Dr n. med. Michał Witkowski: Choroba przebiega piorunująco

Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest chorobą ultrarzadką, leczoną w kilku głównych ośrodkach hematologicznych w Polsce. Szpitale powiatowe powinny mieć świadomość istnienia iTTP/ aTTP, system powinien być tak stworzony, by w przypadku jej podejrzenia szybko konsultować się z ośrodkiem specjalistycznym i bezzwłocznie przesyłać do niego pacjenta – mówi dr n. med. Michał Witkowski z Oddziału Hematologii Ogólnej Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, z Fundacji Na Rzecz Pomocy Chorym Na Białaczki.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (iTTP/ aTTP − immune thrombotic thrombocytopenic purpura): ilu pacjentów dotyka? Kto choruje najczęściej?

To choroba ultrarzadka, zachorowalność wyno­si ok. 1-3 osób/milion/rok; chorobowość to ok. 10 osób/milion. Zachorowują najczęściej osoby mło­de: pierwszy epizod zwykle pojawia się u osób 30-40-letnich, które muszą stawić czoła groźnej dla życia i zdrowia chorobie. W Polsce jest ok. 400 cho­rych z iTTP/aTTP, nie wszyscy jednak są zdiagnozo­wani. To choroba autoimmunologiczna. Jej przyczy­ną jest niedobór metaloproteinazy ADAMTS13, co powoduje, że płytki krwi łączą się z czynnikiem von Willebranda, tworząc skrzepy w drobnych naczy­niach krwionośnych.

Dlaczego tak trudno zdiagnozować iTTP/aTTP? Na jakie niepokojące objawy trzeba zwrócić uwagę?

Jeśli chodzi o objawy, to zależą one od tego, jakiego układu dotknie choroba. Najczęściej, w ok. 60% przy­padków, występują te z układu neurologicznego – to typowe objawy udarowe, jak niedowład, afazja, pro­blemy ze wzrokiem, bóle głowy, splątanie. Zaburzenia czucia, lekkie problemy z mówieniem, bóle głowy wy­stępują rzadziej.

To objawy bardzo niespecyficzne, ale jeśli połączy­my je z podstawowym badaniem, jakim jest morfo­logia, w której widzimy niedokrwistość i małopłytko­wość, powinna nam się zapalić czerwona lampka, by pomyśleć o iTTP/aTTP. Kolejnym układem, którego dotyka choroba, jest układ pokarmowy. Mogą mieć miejsce bóle brzucha, nudności, wymioty, biegun­ki. Zdarzają się one przy zwykłej infekcji, jednak jeśli w morfologii pojawią się niedokrwistość i małopłytko­wość, to warto myśleć o iTTP/aTTP. Objawy mogą też dotykać układu krążenia, serca: często są to np. bóle w klatce piersiowej, niewydolność serca, zaburzenia rytmu, zawał.

Kluczowe jest połączenie niespecyficznych ob­jawów z zaburzeniami w morfologii: niedokrwisto­ścią i małopłytkowością. Jednak żeby chorobę po­twierdzić, trzeba wykonać specjalistyczne badania: oznaczenie poziomu aktywności metaloproteina­zy ADAMTS13, która w tej chorobie ma szczególne znaczenie, oraz przeciwciał przeciw temu enzymo­wi. Takie badania są wykonywane tylko w pojedyn­czych ośrodkach w Polsce, dlatego dostęp do nich jest utrudniony.

Czy są pacjenci, którzy umierają jeszcze przed postawieniem diagnozy, bo nikt nie pomyślał, że to jest właśnie iTTP/aTTP?

Niestety tak, nieleczona iTTP/aTTP powoduje śmier­telność u ok. 90% pacjentów. Choroba ma drama­tyczny przebieg. Jeśli włączymy leczenie, redukuje­my śmiertelność do ok. 10%. Tak więc różnica jest bardzo znacząca. Konieczne jest jednak postawie­nie diagnozy.

Jak wyglądają najnowsze wytyczne dotyczące leczenia? Czy wszystkie metody są dostępne w Polsce?

Nowe wytyczne zakładają potrójny sposób postępo­wania. Wykonujemy plazmaferezy, które zabezpie­czają na szybko pacjenta, hamując postęp choroby. Druga rzecz to zablokowanie wykrzepiania w drobnych na­czyniach. Choroba polega na tworzeniu się skrzepów płytkowych w drobnych na­czyniach, przez które prze­ciskają się krwinki czerwo­ne, ulegając mechanicznemu uszkodzeniu. Lekiem, który blokuje tworzenie się skrze­pów płytkowych, jest kapla­cyzumab. To lek ratunkowy. Blokuje tworzenie się skrze­pów płytkowych w drobnych naczyniach krwiono­śnych, czyli zatrzymuje postęp choroby.

Gdy zablokujemy tworzenie się zakrzepów kaplacy­zumabem, zatrzymujemy postęp choroby, by mogło zadziałać leczenie immunosupresyjne (rytuksymab). iTTP/aTTP jest chorobą piorunująco postępującą, ka­placyzumab kupuje nam dużo czasu, zatrzymuje ją, a pośrednio ma też wpływ na mechanizmy immuno­modulujące. Blokuje wykrzepianie. To bardzo ważne, gdyż jeśli nie zatrzymamy postępu choroby u pacjen­tów w ciężkim stanie, skończy się to tragicznie. Gdy po­damy lek od razu w połączeniu z plazmaferezą, zatrzy ­mujemy chorobę i możemy zastosować rytuksymab. Kaplacyzumab to bardzo ważny lek, który znacząco zmienia rokowanie w tej grupie pacjentów.

Jeśli chodzi o dostępność: plazmaferezy są dostęp­ne od dawna, kaplacyzumab do niedawna był w ogó­le niedostępny; obecnie możemy go stosować dzięki programowi wczesnego dostępu od firmy produkują­cej ten lek. Rytuksymabu też nie ma w refundacji, jed­nak jest dostępny w ramach RDTL.

Z punktu widzenia organizacyjnego co powinno się zmienić w leczeniu tej choroby?

Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest chorobą ultra­rzadką, leczoną w kilku głównych ośrodkach hemato­logicznych w Polsce. Szpitale powiatowe powinny mieć świadomość istnienia iTTP/aTTP, system powinien być tak stworzony, by w przypadku jej podejrzenia szybko konsultować się z ośrodkiem specjalistycznym i bez­zwłocznie przesyłać do niego pacjenta. Czas w przy­padku iTTP/aTTP ma wielkie znaczenie. Musimy dzia­łać od razu.

Kolejna rzecz: u pacjentów z rozpoznaną chorobą ważne jest monitorowanie. I tu pojawia się problem, ponieważ nie każdy ośrodek ma możliwość oznacze­nia ADAMTS13. U pacjentów w remisji powinno się monitorować nie tylko morfologię, ale też poziom ADAMTS13, ponieważ najpierw dochodzi do jego ob­niżenia, a dopiero potem do zmian w morfologii i ob­jawów klinicznych. Jeśli wyłapiemy początek nawrotu choroby, dzięki monitorowaniu ADAMTS13 możemy odpowiednio wcześnie włączyć leczenie, które spowo­duje, że nie dojdzie do ciężkich objawów i pacjent nie będzie miał ostrego zaostrzenia. Bardzo ważna jest zatem możliwość oznaczenia ADAMTS13, w głównych ośrodkach hematologicznych w Polsce.

I jeszcze jedno: kaplacyzumab to bardzo ważny lek, cieszymy się, że mamy możliwość podawania go, ale nie leży on na półce w szpitalu. Firma zobowiązała się do dostarczenia go w ciągu 24 godzin, jednak to są 24 godziny, a w przypadku choroby, która przebiega pio­runująco, liczy się każda godzina. Gdyby ten lek był re­fundowany, mielibyśmy go pod ręką.

Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz