Migotanie przedsionków – o tym, dlaczego rewolucja omija polskich pacjentów rozmawiamy z prof. dr hab. n. med. Krzysztofem J. Filipiakiem, kardiologiem, internistą, hipertensjologiem, farmakologiem klinicznym z I Katedry i Kliniki Kardiologii Centralnego Szpitala Klinicznego WUM, redaktorem naczelnym ?Kardiologii Polskiej?.
Panie profesorze, czy wszyscy pacjenci z migotaniem przedsionków wymagają leczenia przeciwkrzepliwego?
Zdecydowana większość, bowiem nowe wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego od kilku lat bardzo poszerzyły wskazania do takiego leczenia. Zmalała natomiast rola kwasu acetylosalicylowego (aspiryny), o której wiemy, że praktycznie nie chroni przed udarem mózgu w przypadku pacjentów z migotaniem przedsionków. Ta zmiana w wytycznych leczenia, jaka dokonała się nie tylko w Europie, ale też na kontynencie amerykańskim, na szczęście zbiegła się z wprowadzeniem na rynki farmaceutyczne bardziej przyjaznych niż dotąd stosowane doustnych leków przeciwkrzepliwych.
Jak wygląda skuteczność obecnie stosowanych terapii w zapobieganiu udarom mózgu w przebiegu migotania przedsionków?
Obecnie stosowane leki przeciwkrzepliwe to substancje wywodzące się z? trutki na szczury! Warfaryna i acenokumarol mają już ponad pół wieku. Faktem jest, że chronią przed udarem niedokrwiennym mózgu co najmniej tak samo jak nowe leki, pod warunkiem, że są właściwie stosowane. Niestety, nawet przy właściwym stosowaniu są one o wiele bardziej niebezpieczne ? ryzyko udaru krwotocznego mózgu (wylewu wewnątrzczaszkowego) jest zawsze o wiele większe u chorych, którzy dostają acenokumarol lub warfarynę niż u tych, którzy otrzymują nowe leki. W stosunku do jednego z nowych leków ? dabigatranu ? udowodniono też, że w większej dawce (2 x 150 mg dziennie) skuteczniej chroni również przed udarem niedokrwiennym mózgu niż stosowana w Polsce warfaryna.
Wspomniał pan o ?właściwym stosowaniu?. Jakie ograniczenia wiążą się dla pacjenta ze stosowaniem tradycyjnych terapii, czyli acenokumarolu i warfaryny?
Wchodzą one w liczne interakcje z innymi lekami, pokarmem, mają bardzo nieprzyjazną chorym kinetykę. Oznacza to, że wymagają kilkudniowego podawania w celu ?nasycenia? lekiem i kilkudniowego czekania na ustąpienie ich efektu działania po odstawieniu. Najgorsze jest jednak, że u części chorych bardzo trudno ustalić ich dawkowanie, trzeba je wielokrotnie zmieniać, a u wszystkich należy monitorować tzw. wskaźnik INR, a więc kontrolować, czy lek działa. W krajach europejskich, w których istnieją sieci klinik i poradni koagulacyjnych, jest to prostsze. U nas wymaga to wizyt u lekarza rodzinnego, kardiologa, internisty, szukania miejsc, w których można sobie takie badanie raz na kilka tygodni wykonać. Doprowadza to do sytuacji, że wielu chorym, którzy mają wskazania do przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego, zwłaszcza osobom w wieku podeszłym czy mieszkającym daleko od ośrodków zdrowia, po prostu tego leczenia się nie przepisuje. Albo, jako ?plasterek na sumienie?, przepisuje się w zamian nieskuteczną w prewencji udaru mózgu w migotaniu przedsionków ? aspirynę.
Dla jakich grup pacjentów z migotaniem przedsionków nowe leki są więc szczególnie wskazane?
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne traktuje w swych wytycznych nowe leki jako best option, czyli terapię z wyboru, a leki stare ? jako ?leczenie alternatywne?, a więc gorsze. Tak więc każdy pacjent ze świeżo wykrytym migotaniem przedsionków, wymagający przewlekłej antykoagulacji, powinien mieć już wdrożone nowe leki, a nie leki stare. Eksperci podkreślają również, że ze starych leków należy przestawiać na leki nowe wszystkich pacjentów, którzy mają kłopoty w kontroli wskaźnika INR, są obłożnie chorzy i nie mogą systematycznie kontrolować INR, mają trudności logistyczne z dotarciem do lekarza, aby zmienić dawkę leku, a także ci, którzy stosując warfarynę lub acenokumarol, doznali udaru mózgu.
Niestety, w praktyce ta rewolucja w farmakoterapii, jaką są nowe leki przeciwkrzepliwe, omija dużą część polskich pacjentów z migotaniem przedsionków. Nadal bowiem nowe leki nie są w Polsce refundowane w tym wskazaniu.
Z punktu widzenia pacjenta z migotaniem przedsionków, jakie są różnice pomiędzy trzema nowymi lekami z tej grupy dostępnymi w Polsce: dabigatranem, rywaroksabanem i apiksabanem?
Wszystkie trzy leki skutecznie zapobiegają udarom niedokrwiennym mózgu, znacząco bardziej niż warfaryna/ acenokumarol chronią przed wylewem wewnątrzczaszkowym ? są po prostu bezpieczniejsze. W czasie terapii wszystkimi tymi lekami pacjent nie musi kontrolować INR, od razu ustala się dawkę leku, którą należy przyjmować. Dabigatran oraz apiksaban podaje się dwa razy na dobę, rywaroksaban raz na dobę. Największe doświadczenia mamy z dabigatranem, ponieważ został on jako pierwszy wprowadzony na rynek farmaceutyczny.
Mechanizm działania jest identyczny w przypadku rywaroksabanu i apiksabanu (jak i następnych -ksabanów, które pojawią się na rynku), nieco odmienny dla dabigatranu. Z dabigatranem mamy więcej doświadczeń w zakresie przeprowadzania kardiowersji elektrycznej migotania przedsionków oraz zabiegów ablacji migotania na tym właśnie leku. Rywaroksaban wyprzedził z kolei swoich konkurentów pod względem dodatkowych wskazań ? jest stosowany również w zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich. Z punktu widzenia pacjenta jednak każdy z tych leków jest lepszą alternatywą od środków, takich jak acenokumarol czy warfaryna.
