Istotnym wyzwaniem dla Polskiego Towarzystwa Okulistycznego jest edukacja: zarówno pacjentów, jak i młodych okulistów. Ważnym problemem jest brak przestrzegania zaleceń lekarskich. Nawet 40-80% pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarza, dlatego trudno mówić o skuteczności leczenia – mówi prof. dr hab. med. Bożena Romanowska-Dixon, kierownik Oddziału Klinicznego Okulistyki i Onkologii Okulistycznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, kierownik Katedry Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum, prezes PTO.
Jakie są dziś największe wyzwania, jeśli chodzi o okulistykę?
Wyzwaniami dla światowej okulistyki jest rozpoznawanie i leczenie chorób prowadzących do ślepoty, w tym zaćmy, jaskry, nieskorygowanych wad refrakcji retinopatii cukrzycowej, dziecięcych chorób oczu, jaglicy, chorób zakaźnych. Pomimo wprowadzenia innowacyjnych metod leczenia, nie wszędzie jest możliwość ich zastosowania. Około 285 milionów ludzi na świecie jest niedowidzących, a 39 milionów jest niewidomych. 90 procent tych osób mieszka w krajach rozwijających się.
Okulistyka rozwija się szybko i widoczny jest ogromny postęp, ostatnie 10 lat wiele zmieniło zarówno w zakresie możliwości diagnostyki jak i leczenia. Coraz szersze zastosowanie różnych typów laserów spowodowało rozwój metod diagnostycznych opartych o obrazowanie i mikroinwazyjnych metod leczenia. Obecnie nowe, bezszwowe techniki mikrochirurgiczne stosowane są w leczeniu schorzeń przedniego i tylnego odcinka oka. Często pacjenci mogą powrócić do zwykłego życia już w kilka godzin po operacji. Zmniejszyła się liczba powikłań pooperacyjnych, wprowadzono nowe generacje antybiotyków.
Jednak starzejące się społeczeństwo i współczesny styl życia stanowią o nowych wyzwaniach w okulistyce, do których należy między innymi coraz skuteczniej leczone związane z wiekiem zwyrodnienie centralnej siatkówki (plamki).
Jeżeli chodzi o wyzwania, to wspomnę po kolei o chorobach oczu, idąc od powierzchni oka.
Coraz bardziej powszechne są choroby powierzchni oka, ze względu na czynniki środowiskowe (praca przy komputerze), co powoduje wysychanie oka. W zakresie leczenia chorób powierzchni oka istotne jest poszukiwanie nowych sposobów zabezpieczania powierzchni oka przed wysychaniem. Ogromnym wyzwaniem jest też leczenie nowotworów powierzchni oka, takich jak rak płaskonabłonkowy, czy rak podstawnokomórkowy. Bardzo ważne byłoby zastosowanie nie tylko chirurgii, ale także farmakoterapii, ewentualnie stosowanie metod skojarzonego leczenia. Są już wdrażane metody farmakoterapii, np. interferonem alfa 2B. Nie wszystkie leki są już stosowane w Polsce, jednak mamy informacje na temat wdrażania leków w postaci kropli, które mogą hamować rozwój nowotworów powierzchni oka.
Jeśli chodzi o zaćmę, to potrafimy ją skutecznie leczyć operacyjnie. Jeśli nie ma innych schorzeń oka, to możemy perfekcyjnie dobrać soczewki oraz przeprowadzić minimalnie inwazyjny zabieg chirurgiczny fakoemulsyfikacji zastosowaniem małego cięcia, ewentualnie doskonalony przez wspomaganie laserem femtosekundowym, co jeszcze bardziej zwiększa precyzję i zmniejsza ryzyko astygmatyzmu. Do tej pory jednak jedynym lekarstwem na zaćmę jest chirurgiczne usunięcie zmętniałej soczewki i zastąpienie jej odpowiednią sztuczną soczewką. Jeśli chodzi o wyzwania, to bardzo chcielibyśmy zapobiegać zaćmie. Pacjent zamiast operacji na pewno wolałby nie mieć zaćmy, albo – jeśli jest ona na wczesnym etapie – pozbyć się jej przy pomocy metod farmakologicznych.
Czy są już szanse na farmakologiczne terapie w zaćmie?
Prowadzone są badania substancji farmakologicznych, które mogą odwracać proces zmętnienia soczewki, przez rozpuszczenie agregatów białek krystalicznych. Obecnie trwają badania in vivo, jednak potrzebne są dalsze prace, by móc taką terapię powszechnie zastosować.
Kolejnym wyzwaniem jest optymalizacja leczenia jaskry. Jaskrę leczy się farmakologicznie i/lub chirurgicznie, jednak najbardziej skuteczne jest leczenie chirurgiczne. Jeżeli długo stosujemy farmakoterapię, to później zastosowana chirurgia jest trudniejsza i końcowy efekt gorszy, ponieważ powierzchnia oka jest zmieniona. W związku z tym operacje mogą być mniej efektywne. Obecnie coraz częściej stosuje się metody mikroinwazyjne. Trabektulektomia, jeszcze niedawno była złotym standardem w chirurgii jaskry, natomiast coraz powszechniej wykonywane minimalnie inwazyjne zabiegi operacyjne powodują mniej powikłań i są bardziej wygodne dla pacjenta, ponieważ może on szybciej wrócić do normalnego funkcjonowania. Niejednokrotnie długie leczenie farmakologiczne i tak kończy się leczeniem operacyjnym. Techniki minimalnie inwazyjne cały czas się rozwijają, jest ich coraz więcej, nie narażają pacjenta na duży uraz operacyjny. Korzyścią zabiegów mało inwazyjnych jest to, że można je częściej powtórzyć; są również mniej obciążające dla oka i dla pacjenta niż duże zabiegi chirurgiczne.
W jaskrze nie ma szans na bardziej skuteczne metody farmakologiczne, które zatrzymają chorobę?
Jaskra to choroba, którą trzeba leczyć przewlekle; nie ma możliwości odwrócenia szkód. Nasze leczenie polega na zahamowaniu progresji choroby. Decyzję o sposobie leczenia podejmujemy, w zależności od stadium choroby. Jeżeli jest ona zaawansowana, to powinniśmy uzyskać duże spadki ciśnienia wewnątrzgałkowego, a w związku z tym wcześniej decydujemy się na operację. Są też pacjenci przez lata prowadzeni farmakologicznie; nierzadko muszą mieć dodawane lub zmieniane leki, ponieważ po pewnym czasie przestają działać, co powoduje, że choruje także powierzchnia oka, zwłaszcza że wiele leków zawiera środki konserwujące. Obecnie jest trend, aby stosować leki bez środków konserwujących, co zmniejsza odczyny z powierzchni oka. W przypadku bardzo zmienionej powierzchni oka skuteczność leczenia chirurgicznego jest mniejsza, gdyż są większe tendencje do bliznowacenia i zarastania wytwarzanych dróg odpływu cieczy wodnistej z wnętrza oka.
Jeśli chodzi o choroby tylnego odcinka oka, to bardzo wiele się zmieniło; obecnie są podawane w postaci iniekcji do ciała szklistego preparaty anty-VEGF (hamujące czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF)), stosowane w programach lekowych, hamujące np. rozwój wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD), czy cukrzycowego obrzęku plamki, oraz innych chorób naczyniowych siatkówki, zmian naczyniowych w wysokiej krótkowzroczności i wielu innych. Jest to ogromny przełom, większa jest dostępność do najnowszych terapii. Pojawiają nowe leki anty-VEGF, a także leki zawierające również inne komponenty, (hamujące Łożyskowy Czynnik Wzrostu, czy oprócz czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego A (VEGF-A) również angiopoetynę-2 (Ang-2)). Możliwe jest nie tylko zahamowanie dalszej progresji choroby, ale często również uzyskanie poprawy. Iniekcje są powtarzane w określonych schematach.
Są też choroby okulistyczne, w których ciągle poszukiwane są metody leczenia, np. wiele chorób uwarunkowanych genetycznie. Większość tych chorób jest spowodowana zaburzeniem jednego genu, co daje szansę na leczenie przy użyciu inżynierii genetycznej. Terapia genowa powszechni odnosi się do wymiany genu, gdzie normalna, funkcjonalna kopia genu jest wprowadzana za pomocą wektora dostarczającego (najczęściej wektor wirusów-adenowirusów), w celu zastąpienia zmutowanego genu w docelowej populacji komórek.
Na pewno wyzwaniem będzie inżynieria genetyczna, zastosowanie osiągnięć biologii molekularnej. Wiele już się dzieje, jednak w szeregu chorób rzadkich nadal nie ma możliwości skutecznego leczenia, lub ograniczona jest dostępność do terapii.
Jaką rolę może odegrać sztuczna inteligencja w okulistyce?
Na pewno istotną, gdyż w okulistyce mamy bardzo dużo badań obrazowych. Dysponując odpowiednimi bazami danych możemy zastosować sztuczną inteligencję nie tylko do diagnostyki, ale również do kwalifikacji do leczenia czy w konsultacjach online.
Zastosowanie sztucznej inteligencji może być przydatne również w badaniach przesiewowych. Jest dużo chorób, które możemy nazwać społecznymi. Cukrzyca jest chorobą powszechnie występującą, i częstość zachorowań ciągle wzrasta, więc powinniśmy wykonywać badania przesiewowe w kierunku retinopatii cukrzycowej. Będą szybsze i łatwiejsze, jeżeli zastosujemy do tego sztuczną inteligencję. Można wtedy uruchomić centra diagnostyczne, które mogłyby szybko i sprawnie oceniać obrazy dna oka pacjentów. Na podstawie bazy danych, którą dysponowałyby centra diagnostyczne, można rozpoznawać, analizować schorzenia, a nawet kwalifikować pacjentów do leczenia. Takie działania są już podejmowane.
Podobnie może być z jaskrą, która rozpoznawana jest zaledwie u 50% chorych osób, nawet w krajach z wysokim poziomem ochrony zdrowia, ponieważ często w początkowym okresie jest bezobjawowa. Skrining mógłby wcześniej wyłonić pacjentów, którzy są predysponowani do rozwoju jaskry, na podstawie fotografii dna oka i dodatkowych badań obrazowych.
Czy osoby, które utraciły wzrok, będą w stanie chociaż częściowo go odzyskać?
To ogromne wyzwanie. Wiadomo, że oko jest tylko narządem percepcyjnym, natomiast widzimy mózgiem, tam bodźce przesyłane drogą wzrokową są analizowane i powstają obrazy. Jest wiele chorób, które dotyczą nie tylko gałki ocznej, ale także początkowego odcinka nerwu wzrokowego, czy też drogi wzrokowej. Kiedy przewodnictwo bodźców jest zakłócone, impulsy nie są dostarczane do ośrodka widzenia w korze potylicznej. Są urządzenia, jak Argus II „bioniczne oko”, już stosowany w Anglii, które mogą stanowić przełom. To szansa dla osób, które całkowicie utraciły wzrok. Nie zobaczą one dokładnego obrazu, ale będą w stanie zobaczyć zarysy postaci, przedmiotów, ścian, podłogi, co już da orientację w przestrzeni. Samo poczucie światła dla osób niewidzących jest już bardzo istotne ze względu na rytm dobowy, natomiast tu mówimy o czymś więcej: o widzeniu zarysów, konturów otoczenia, percepcji ruchu.
A jakie widzi Pani największe wyzwania dla Polskiego Towarzystwa Okulistycznego?
Istotnym wyzwaniem jest dla nas edukacja: zarówno pacjentów, jak i młodych okulistów.
Ważnym problemem jest brak przestrzegania zaleceń lekarskich. Jeżeli pacjent nie rozumie istoty choroby, to nie współpracuje z lekarzem. Jest to główny problem między innymi w jaskrze: pacjenci nie czują pogorszenia widzenia, nie rozumieją, że systematyczne podawanie kropli jest niesłychanie ważne. Zapominają o tym, robią to w sposób niewłaściwy, lekceważą chorobę, bo nie czują progresji zmian, nie percepują utraty pola widzenia. Okazuje się, że nawet 40-80% pacjentów nie stosuje się do zaleceń lekarza, dlatego trudno mówić o skuteczności leczenia.
Istotne jest też wykonywanie badań okulistycznych, szczególnie przez osoby z grup ryzyka, jaką są np. osoby z cukrzycą. Na szczęście mamy bardzo dobrą współpracę z diabetologiami, ale pacjenci nie zawsze współpracują z lekarzami. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne we współpracy z Towarzystwem Okulistycznym tworzy wytyczne postępowania w schorzeniach okulistycznych, które są publikowane i zamieszczone na stronie internetowej, oczywiście są one aktualizowane.
Współpracujemy również z lekarzami innych specjalności: kardiologami, reumatologami, chirurgami szczękowo twarzowymi, dermatologami, laryngologami i innymi. Większość chorób systemowych znajduje swoje odzwierciedlenie w narządzie wzroku. Czasami mamy bardzo dobre efekty leczenia i nagle widzimy progresję choroby. Okazuje się, że np. pacjent z jaskrą był intensywnie leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. Nagłe obniżenie ciśnienia tętniczego, czy fluktuacje ciśnienia, prowadzić mogą do progresji zmian jaskrowych. Dlatego tak ważna jest współpraca między lekarzami innych specjalności. Trzeba holistycznie patrzeć na pacjenta. To jest ważnym wyzwaniem nie tylko w okulistyce.
Bardzo zależy nam na szkoleniu młodych ludzi. W strukturze PTO funkcjonuje „Klub 40” zrzeszający młodych naukowców, organizowane są sesje „Młodych Okulistów”. W najbliższych planach PTO mamy następujące cele:
Tworzenie nowych wytycznych diagnostyki i leczenia chorób oczu i aktualizacja dotychczasowych.
- Tworzenie nowych wytycznych diagnostyki i leczenia chorób oczu i aktualizacja dotychczasowych.
- Zacieśnianie już istniejącej i nawiązywanie nowej współpracy międzynarodowej – z towarzystwami okulistycznymi innych krajów Europejskich.
- Organizowanie sesji Polskiego Towarzystwa Okulistycznego podczas konferencji międzynarodowych i krajowych towarzystw okulistycznych oraz włączanie w obrady naszego Towarzystwa sesji z innych krajów, np. sesje PTO w Odessie (online), w Bułgarii, Francji, Litwy i krajów nadbałtyckich i innych.
- Wydawanie opinii dotyczących nowych standardów akredytacji, programu specjalizacyjnego ( porównywalnego w standardach z innymi krajami europejskimi), zastosowania nowych leków i standardów postępowania w okulistyce, dla Ministerstwa Zdrowia, AOTM i T, CMKP i innych podmiotów.
- Wzrasta liczba rezydentów zdających europejski egzamin specjalizacyjny (EBO), planowane jest organizowanie tego tych egzaminów w Polsce.
- Coroczna organizacja Zjazdu Okulistów Polskich, na którym prezentowane są dokonania ośrodków okulistycznych w Polsce oraz zapraszani są goście zagraniczni.
- Kontynuacja programu jaskrowego „Polsko nie ślepnij”, który spełnia rolę edukacyjną oraz prowadzone są badania przesiewowe populacji (non profit) w zakresie dobrowolnie zadeklarowanym przez poradnie.
- Dalsze wspieranie (zakupy sprzętu i materiałów medycznych) szpitali okulistycznych w Ukrainie (Lwów, Odessa).
- PTO planuje zacieśnienie współpracy z UEMS. na stronę internetową będą podane informacje dla rezydentów nt. co powinni zrobić aby zdać EBO i uzyskać granty.
- W przyszłym roku na PTO planujemy sesję EBO i zaimplementowanie (jako członkowie EU) standardów szkolenia UEMS.
- Współpraca z Wydawnictwem Lekarskim PZWL.
- Rozpoczęcie kursów atestacyjnych.
Zależy nam na współpracy z ośrodkami zagranicznymi, rozwijamy kontakty międzynarodowe, współpracujemy z Towarzystwami Okulistycznymi innych krajów, uczestniczymy czynnie w konferencjach międzynarodowych. Naszym celem jest pogłębianie tej współpracy i tworzenie wysokich standardów leczenia naszych pacjentów.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz