Czas od ostatniego zjazdu PTD przyniósł wiele znaczących, pozytywnych zmian w opiece nad chorym na cukrzycę. Stwarza to nadzieję, że te dobre zmiany będą kontynuowane, a nowe leki i systemy monitorowania glikemii staną się w przyszłości dostępne dla szerszej grupy chorych. Dzięki temu osoby z cukrzycą będą miały nie tylko lepszą jakość życia, ale też szansę na dłuższe życie ? mówi prof. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Co dobrego wydarzyło się w polskiej diabetologii od ubiegłorocznego kongresu PTD?
Dużo dobrego działo się, jeśli chodzi o dialog z Ministerstwem Zdrowia, a konkretnie z wiceministrem Maciejem Miłkowskim. Efektem tej współpracy jest wiele decyzji refundacyjnych i poszerzenie dostępności terapii. Od listopada refundowane są trzy flozyny: dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna. Co prawda w ograniczonym zakresie, ale najważniejsza jest refundacja dla pacjentów z grupy najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego, z niewyrównaną cukrzycą mimo przyjmowania dwóch leków doustnych. Dzięki nowemu modelowi leczenia można u wielu pacjentów odroczyć insulinoterapię. Od stycznia weszły również do refundacji dwa analogi GLP-1 (dulaglutyd i semaglutyd), dla chorych spełniających te same kryteria jak w przypadku flozyn oraz mających wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 35. Pojawił się również w refundacji preparat dwuanalogowy ? ryzodeg ? dla chorych na cukrzycę typu 1 od 2. roku życia oraz dla chorych na cukrzycę typu 2 spełniających określone warunki (nieskuteczność wcześniejszej terapii, wartość HbA1c ? 8% przy 6-miesięcznej tera-pii insuliną NPH). W refundacji znalazł się również nowy analog ultraszybko działający ? insulina Fiasp, a także systemy ciągłego monitorowania glikemii metodą skanowania dla dzieci od 4. do 18. roku życia.
Nie ulega wątpliwości, że sukcesem stało się również wejście telemedycyny do opieki nad pacjentem. Przyczyniła się do tego epidemia COVID-19. Mamy jednak nadzieję, że również po zakończeniu epidemii będziemy mogli korzystać ze zdalnych wizyt.
Czy telewizyty są tak samo wycenione przez NFZ jak porady stacjonarne?
W dobie COVID-19, gdy były obostrzenia narzucone pandemią, uniemożliwiające wielu pacjentom dotarcie do poradni, e-wizyta jest wyceniona tak samo jak wizyta osobista. To nie jest quasi-wizyta. W opiece nad pacjentem przewlekle chorym (a takim jest ten z cukrzycą), zwłaszcza nad pacjentem korzystającym z nowych technologii (w cukrzycy typu 1) telewizyta umożliwia udzielenie wskazówek. Dane, przesłane przez chorego, możemy analizować, dać mu zalecenia dotyczące dalszego postępowania, przekazać e-receptę, wystawić e-zlecenie na sensory, dzięki czemu jest możliwa kontynuacja leczenia z wykorzystaniem systemów ciągłego monitorowania glikemii. Oczywiście telewizyta nie może zastąpić tej tradycyjnej, nie może być jedyną formą opieki nad pacjentem z cukrzycą, jednak może być jej uzupełnieniem.
Podsumowując, czas od ostatniego zjazdu PTD to był dobry okres dla polskiej diabetologii. Przyniósł wiele znaczących, pozytywnych zmian w opiece nad chorym na cukrzycę. Stwarza to nadzieję, że te dobre zmiany będą kontynuowane, a nowe leki i systemy monitorowania glikemii staną się w przyszłości dostępne dla szerszej grupy chorych. Dzięki temu osoby z cukrzycą będą miały nie tylko lepszą jakość życia, ale też szansę na dłuższe życie.
Wcześniej często podkreślało się, że cukrzyca typu 1 i typu 2 to choroby dwóch prędkości nie tylko ze względu na szybkość, z jaką się rozwijają, ale też na różnice w leczeniu w Polsce. W cukrzycy typu 1 leczenie było niemal optymalne w przypadku dzieci, natomiast w przypadku cukrzycy typu 2 było znacznie gorzej. Czy można powiedzieć, że te różnice powoli się zacierają? W jakim stopniu nowości diabetologiczne są dostępne dla pacjentów?
Daleka byłabym od stwierdzenia, że te różnice się zacierają. Mówiąc o dwóch prędkościach w dostępie do leczenia, warto podkreślić, że ta ?większa prędkość? w przypadku cukrzycy typu 1 dotyczyła tylko pacjentów do 18. roku życia, a obecnie do 26. roku życia. Cukrzyca typu 1 nie kończy się jednak po 26. roku życia, a wręcz dla wielu osób dopiero zaczyna. Wszystko to, co najlepsze, zadziało się w leczeniu cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Myślę o refundacji osobistych pomp insulinowych i systemów ciągłego monitorowania glikemii metodą pomiarów w czasie rzeczywistym i metodą skanowania. Cieszymy się z tego, jednak cały czas mamy duży niedosyt, jeśli chodzi o to rozgraniczenie: ?do 18. roku życia?, ?do 26. roku życia?. Jest to granica wieku, która limituje dostęp do terapii, o których wiemy, że przyniosły by wiele korzyści także u osób powyżej tej granicy. Im dłużej trwa cukrzyca typu 1, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie większa nieświadomość hipoglikemii. To są właśnie ci pacjenci, którzy na pewno w sposób obiektywny zyskaliby na korzystaniu z systemów ciągłego monitorowania glikemii, a wielu poprawiłoby efekty i zwiększyło bezpieczeństwo terapii dzięki większej dostępności osobistych pomp insulinowych. W cukrzycy typu 1, niezależnie od wieku pacjenta, rekomendujemy metodę intensywnej czynnościowej insulinoterapii. Tam, gdzie jest wskazana dynamika podawania insuliny, osiąga się największą korzyść z monitorowania glikemii. Nie ulega natomiast wątpliwości, że wspominanie o dwóch prędkościach było słuszne. W cukrzycy typu 1 dużo się działo, jeśli chodzi o refundację, natomiast w cukrzycy typu 2 od wielu lat nie działo się praktycznie nic. Wszystkie decyzje refundacyjne, o których wspominałam, to zdecydowane przyspieszenie. Wiele udało się zmienić i jako środowisko diabetologiczne bardzo się z tego cieszymy. Czekamy jednak na dalsze słuszne zmiany.
Jakie są największe wyzwania, z którymi polska diabetologia musi się w tej chwili zmierzyć?
Wyzwań jest bardzo dużo. Nieustannie aktualny jest temat prewencji. Musimy wygrać wyścig z cukrzycą, jednak aby to zrobić, należy poprawić efektywność w zakresie prewencji pierwotnej i wtórnej. Prewencja pierwotna to zapobieganie cukrzycy i tu kluczową rolę odgrywa zdrowy styl życia, a w jego promocji jest jeszcze wiele do zrobienia. W prewencji wtórnej cały czas wyzwaniem jest poprawa jakości leczenia: nie chodzi tylko o leczenie farmakologiczne, ale także o poprawę wydajności, funkcjonalności zespołów terapeutycznych. Ważne są również: motywowanie, zachęcanie, edukacja pacjentów w zakresie zdrowego stylu życia. Konieczna jest dostępność do nowych terapii lekowych i nowych technologii w zakresie monitorowania glikemii. Ważne jest wzmocnienie znaczenia zespołu terapeutycznego składającego się z diabetologa, pielęgniarki diabetologicznej, edukatora, fizjoterapeuty, psychologa, dietetyka. Edukacja powinna być odpowiednio wyceniona. Oczywiście często słyszymy, że już teraz pielęgniarki mogą w poradniach specjalistycznych podpisać odrębny kontrakt i edukować pacjentów. Konieczne jest jednak rozwijanie edukacji, gdyż stanowi ona fundament dla dobrej samoopieki chorego.
Największe wyzwanie stanowi opieka nad chorymi z zespołem stopy cukrzycowej. Obecnie taki chory jest pacjentem niechcianym, z powodu zbyt niskich wycen. Gabinety stopy cukrzycowej funkcjonują w strukturze poradni diabetologicznych i przynoszą deficyty finansowe. Pacjent z zespołem stopy cukrzycowej na oddziale diabetologicznym cały czas przynosi szpitalowi straty. W przypadku stopy cukrzycowej konieczne jest uciążliwe leczenie zachowawcze, a ta procedura jest zdecydowanie niedoszacowana. Cały czas szpitalom bardziej opłaca się amputować pacjentowi z zespołem stopy cukrzycowej nogę, niż leczyć ją zachowawczo. To powinno się zmienić. Trzeba też ustrukturyzować opiekę nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej; konieczna jest wycena procedury adekwatna do świadczonej usługi i opieki nad pacjentem. Dopóki odpowiednio nie wyceni się leczenia zachowawczego, nadal będzie dużo amputacji. Kolejne wyzwanie to projekt opieki koordynowanej nad pacjentem z cukrzycą; ważna jest kompleksowość działań. Powstał dokument, jednak nie przekłada się on na realne funkcjonowanie.
Dzięki nowoczesnym lekom i technologiom dziś można już leczyć cukrzycę tak, by nie doprowadzić do powstania zespołu stopy cukrzycowej?
Oczywiście. Bardzo rzadko zdarza się, aby pacjent, który trafia do gabinetu stopy cukrzycowej, wcześniej miał idealnie wyrównaną cukrzycę. Liczba amputowanych stóp w danym kraju jest najlepszym wskaźnikiem jakości opieki nad chorymi na cukrzycę. Niestety, pod tym względem na tle innych krajów wypadamy blado. Im wcześniej będziemy cukrzycę rozpoznawać i lepiej leczyć, tym mniej będzie amputacji.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz