Epidemia cukrzycy typu 2 idzie w ślad za epidemią otyłości. Bardzo ważne jest rozpoznawanie stanu przedcukrzycowego, ponieważ wiemy, że predysponuje on np. do powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Dzięki temu możemy rozpoznać osoby z grupy ryzyka chorób układu krążenia ? mówi prof. Irina Kowalska, Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Czym właściwie jest stan przedcukrzycowy? Jak można go zdefiniować?
Jest to stan nieprawidłowej tolerancji glukozy, ale w sytuacji gdy nie są spełnione jeszcze kryteria rozpoznania cukrzycy. W obrębie stanu przedcukrzycowego wyodrębniamy dwie kategorie rozpoznań: pierwszą jest nieprawidłowa tolerancja glukozy, a drugą tzw. nieprawidłowa glikemia na czczo. Oba stany mogą oczywiście występować jednocześnie.
Po to, by zdiagnozować, czy pacjent jest zdrowy, czy ma stan przedcukrzycowy lub cukrzycę, trzeba wykonać badania laboratoryjne. Pierwszym podstawowym badaniem jest oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo. Jeżeli oznaczenie jest w normie (czyli pomiędzy 70 a 99 mg/dl), oznacza to, że o ile nie ma dodatkowych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy, wystarczy zalecić systematyczną kontrolę (u osób powyżej 45. roku życia przynajmniej raz na 3 lata). Jeżeli natomiast stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej jest równe lub przekracza 126 mg/ dl, należy podejrzewać cukrzycę. Aby potwierdzić jej rozpoznanie, trzeba wykonać drugie oznaczenie stężenia glukozy na czczo. Jeżeli wynik również będzie ?126 mg/ dl, oznacza to rozpoznanie cukrzycy. Chciałabym podkreślić, że do rozpoznania cukrzycy konieczne jest wykonanie oznaczeń stężeń glukozy w osoczu krwi żylnej w laboratorium, a nie na przykład we krwi włośniczkowej za pomocą glukometru.
Pozostaje jednak bardzo szeroka kategoria, gdy stężenie glukozy mieści się pomiędzy 100 a 125 mg/dl. W takim przypadku kierujemy pacjenta na doustny test tolerancji glukozy, czyli musimy wykonać tzw. krzywą cukrową. Oznaczamy stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo oraz po dwóch godzinach po obciążeniu 75 g glukozy. Duże znaczenie będzie miała wartość stężenia glukozy po dwóch godzinach. Jeżeli ta wartość na czczo wynosi pomiędzy 100 a 125 mg/dl, a w drugiej godzinie 200 mg/dl i powyżej, to rozpoznajemy cukrzycę. Jeżeli po dwóch godzinach wynosi ona poniżej 140 mg/dl, to rozpoznajemy nieprawidłową glikemię na czczo. Jeżeli wynik po dwóch godzinach jest między 140 a 199 mg/dl, wówczas rozpoznajemy nieprawidłową tolerancję glukozy. Jak wspomniałam, mamy dwa rodzaje zaburzeń tolerancji glukozy określane mianem stanu przedcukrzycowego: nieprawidłową glikemię na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy, przy czym uważa się, że występowanie obu zaburzeń łącznie oraz nieprawidłowej tolerancji glukozy jako pojedynczego zaburzenia wiąże się z największym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Kto jest zagrożony stanem przedcukrzycowym?Komu należy wykonać badania?
Wiek graniczny, kiedy u wszystkich powinniśmy szukać cukrzycy poprzez oznaczanie stężenia glukozy we krwi, to powyżej 45. roku życia. U osób z grup ryzyka powinniśmy to robić znacznie wcześniej, niezależnie od wieku. Osoby z grupy ryzyka to przede wszystkim te z nadwagą i otyłością, ale także te, u których w rodzinie występuje cukrzyca typu 2 lub wcześniej stwierdzono stan przedcukrzycowy, osoby z chorobami układu krążenia, z nadciśnieniem tętniczym. Kolejnymi grupami ryzyka są osoby z dyslipidemią, wykazujące niską aktywność fizyczną, a także kobiety, które przebyły cukrzycę ciążową, urodziły dziecko o masie urodzeniowej powyżej 4000 g oraz kobiety zespołem policystycznych jajników.
Czy nastolatki z otyłością również mogą mieć stan przedcukrzycowy?
Tak. Otyłość jest czynnikiem ryzyka bez względu na wiek. Mówimy o osobach otyłych, jednak czynnikiem ryzyka jest również nadwaga. Warto też pamiętać o takim prostym parametrze, jakim jest obwód talii. Nie tylko BMI jest ważne, istotne znaczenie ma również typ otyłości. Jeśli u kobiet obwód talii przekracza 80 cm, a u mężczyzn 94 cm, to niezależnie od wieku powinniśmy takiej osobie raz w roku wykonać badania przesiewowe w kierunku cukrzycy.
Czy stan przedcukrzycowy należy leczyć? A jeśli tak, to w jaki sposób?
Najważniejsza jest informacja, którą otrzyma od nas pacjent. Możemy mu powiedzieć, że wszystko jest w porządku i nie ma jeszcze cukrzycy ? tego jednak nie powinniśmy robić. Należy powiedzieć, że co prawda jeszcze nie ma cukrzycy, ale jesteśmy krok przed rozpoznaniem. Bardzo ważne, aby przedstawić tę kwestię właśnie w ten sposób. Nasza praca powinna skoncentrować się na tym, aby nie dopuścić do rozwoju cukrzycy. W związku z tym trzeba przekazać tę informację w odpowiedni sposób, podkreślając, że to ten moment, gdy można coś jeszcze zrobić, aby zapobiec rozwojowi cukrzycy.
W patogenezie cukrzycy typu 2 istotne są dwa główne mechanizmy ? insulinooporność oraz sekrecja insuliny. Oczywiście ogromny wpływ na oba mechanizmy mają czynniki genetyczne i środowiskowe. Opisując rozwój cukrzycy typu 2 w dużym uproszczeniu, należy pamiętać, że insulinooporność, a więc osłabiona odpowiedź tkanek na insulinę, jest czynnikiem powodującym zwiększoną sekrecję insuliny. Insulina jest wydzielana przez komórki ?. Ze względu na zwiększone zapotrzebowanie na insulinę (wtórnie do insulinooporności), dochodzi do momentu, kiedy komórki ? nie są w stanie pokryć zapotrzebowania na insulinę, spada sekrecja insuliny i dochodzi do ujawnienia cukrzycy. Stan przedcukrzycowy to moment, gdy sekrecja insuliny już jest już częściowo upośledzona, ale jeszcze wystarczająca i zabezpiecza przed hiperglikemią. Musimy więc starać się zrobić wszystko, żeby nie dopuścić do ujawnienia cukrzycy.
Jeśli chodzi o leczenie stanu przedcukrzycowego, to posłużę się sztandarowym badaniem amerykańskim dotyczącym prewencji cukrzycy opublikowanym w 2002 roku, znanym pod nazwą ?Diabetes Prevention Programme?. Było to badanie zaplanowane na 5 lat, ale zakończone wcześniej ze względu na bardzo korzystne wyniki. Badano grupę osób ze stanem przedcukrzycowym, z BMI powyżej 30 kg/m2 (otyłość), dla której zastosowano trzy rodzaje interwencji. Pierwsza polegała na pełnym postępowaniu behawioralnym, czyli: zmiana diety, aktywność fizyczna, ciągła edukacja pacjenta i jego rodziny w celu zmiany nawyków życiowych i żywieniowych. Druga grupa była leczona metforminą w dawce 2 x 850 mg. Osoba z tej grupy dostała standardowe zalecenia, które dostaje pacjent w stanie przedcukrzycowym. Trzecia ? to była grupa porównawcza, placebo (standardowe zalecenia dietetyczne). Badanie przerwano wcześniej, ponieważ po niecałych trzech latach okazało się, że w grupie, w której zastosowano interwencję behawioralną, ryzyko zachorowania na cukrzycę zmniejszyło się o 58 proc. ? bez zastosowania farmakoterapii! To wyraźnie pokazuje, że ustrukturyzowane postępowanie niefarmakologiczne, przeprowadzone w bardzo systematyczny sposób, daje bardzo dobre efekty.
Badanie ?Diabetes Prevention
Programme? przerwano wcześniej.
Po niecałych trzech latach okazało
się, że w grupie, w której zastosowano
interwencję behawioralną, ryzyko
zachorowania na cukrzycę zmniejszyło
się o 58 proc. ? bez zastosowania
farmakoterapii.
To rewelacyjny wynik: czyli najważniejsza jest zmiana stylu życia?
Tak, jednak skorzystała również grupa osób leczonych metforminą, ponieważ w ich przypadku redukcja ryzyka zachorowania na cukrzycę wyniosła ponad 30 proc. w stosunku do grupy placebo. W kolejnych publikacjach dotyczących tego badania (po 10 i 15 latach) potwierdzono korzystny efekt zarówno postępowania behawioralnego, jak i metforminy.
Musimy pamiętać, że epidemia cukrzycy typu 2 idzie w ślad za epidemią otyłości. Jeżeli zapobiegniemy rozwojowi otyłości, to w dużej mierze zapobiegniemy również rozwojowi cukrzycy. Bardzo ważne jest rozpoznawanie samego stanu przedcukrzycowego, ponieważ wiemy, że predysponuje on np. do powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego. Dzięki temu możemy rozpoznać osoby z grupy ryzyka chorób układu krążenia.
To znaczy, że osób mających stan przedcukrzycowy przede wszystkim nie można pozostawić samym sobie i czekać, aż rozwinie się cukrzyca. Kto powinien się nimi opiekować: diabetolodzy, lekarze pierwszego kontaktu?
Rolą diabetologów jest przede wszystkim rozpowszechnianie wiedzy na temat cukrzycy i stanu przedcukrzycowego. Warto, aby istniała możliwość wizyty edukacyjnej w poradni diabetologicznej ? duże znaczenie ma rola całego zespołu: lekarza diabetologa, pielęgniarki edukacyjnej, dietetyczki, psychologa, natomiast kwestia kontroli, prowadzenia i obserwacji pacjenta powinna być pozostawiona w gestii podstawowej opieki zdrowotnej. Oczywiście zależy to od wielu czynników ? jeśli np. mamy do czynienia z osobą z otyłością olbrzymią, powikłaną stanem przedcukrzycowym i decydujemy się na włączenie leków stosowanych w terapii otyłości ? to taką osobę powinien prowadzić lekarz, który ma doświadczenie w leczeniu otyłości. Bardzo często jednak opieka nad chorymi ze stanem przedcukrzycowym nie wymaga postępowania farmakologicznego.
Kiedy można pozostać przy samej interwencji behawioralnej, a kiedy konieczne jest włączenie leczenia farmakologicznego?
Zawsze wychodzę z założenia, że należy najpierw stosować postępowanie behawioralne, ponieważ wtedy nauczymy pacjenta nowych nawyków. Jednak chociażby z badań ?Diabetes Prevention Programme? mamy wiedzę i dowody, że metformina również może być skuteczna. Jedno postępowanie nie wyklucza drugiego. Stopień otyłości może również mieć wpływ na zastosowanie farmakoterapii.
Czy można już powiedzieć, jaki wpływ będzie miała epidemia COVID-19 na rozpowszechnienie cukrzycy i stanu przedcukrzycowego?
Jeżeli będziemy obserwowali wzrost masy ciała, to nastąpi również zwiększona częstość występowania stanu przedcukrzycowego, a w konsekwencji cukrzycy typu 2. Ale tak być nie musi. Powinniśmy wszystkich zachęcać do aktywności fizycznej, również tej najprostszej, którą możemy wykonywać w domu, jeśli obostrzenia nie pozwalają nam na wychodzenie na zewnątrz. Musimy uczyć pacjentów zachowań prozdrowotnych, aby nie dopuścić do rozwoju nadwagi i otyłości. To dotyczy również dzieci. Dane dotyczące nadwagi i otyłości u dzieci są bardzo niepokojące. Musimy zrobić wszystko, aby aktywizować już dzieci i młodzież. To praca dla całej rodziny.
PROF. IRINA KOWALSKA,
specjalista chorób wewnętrznych, endokrynologii
i diabetologii, kieruje Kliniką Chorób Wewnętrznych
i Metabolicznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, jest wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz pełnomocnikiem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego ds. Zaleceń Klinicznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz