ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. MED. KRZYSZTOFEM J. FILIPIAKIEM, KARDIOLOGIEM, INTERNISTĄ, HIPERTENSJOLOGIEM, FARMAKOLOGIEM KLINICZNYM, PREZESEM POLSKIEGO TOWARZYSTWA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO, PROREKTOREM WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO.
Jak ocenia Pan Profesor program KOS-Zawał? Czy Pana zdaniem przyczynia się on do poprawy opieki nad chorymi po zawale serca?
Program KOS-Zawał to niewątpliwie ważny element systemowego podejścia do optymalizacji leczenia zawału serca. Dodajmy, że leczymy zawały serca w Polsce od dawna znakomicie, na europejskim poziomie, ale tylko w okresie szpitalnym. Po okresie szpitalnym kuleje rehabilitacja pozawałowa, kontrola czynników ryzyka, ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Niejako tracimy tę ?wartość dodaną?, jaką jest nowoczesne leczenie zawału serca w okresie wewnątrzszpitalnym, z uwagi na późniejsze niedomogi całego systemu ochrony zdrowia, w którym, jak twierdzi wielu ekspertów, tzw. ambulatoryjna opieka specjalistyczna ? czyli strefa pomiędzy szpitalem a lekarzem rodzinnym ? jest w najgorszym stanie i w największej zapaści. Po to, żeby tę sytuację poprawić, stworzono program KOS-Zawał. Nie wypada go zatem krytykować, chociaż jego główną wadą jest to, że z racji dużego obciążenia biurokratycznego i jak zwykle, złego finansowania, wiele ośrodków szpitalnych w Polsce po prostu do niego nie przystąpiło.
A jakie elementy należałoby w tym programie poprawić, żeby usprawnić jego funkcjonowanie?
Jak zwykle, wyższe finansowanie tego programu przełożyłoby się po prostu na większe zainteresowanie dyrekcji szpitali. Paradoksem jest to, o czym wiadomo w naszym środowisku, że nawet twarze tego programu ? często wypowiadający się na jego temat eksperci, profesorowie kardiologii albo pracują w ośrodkach, które do niego nie przystąpiły, albo zaledwie kilka-kilkanaście procent pacjentów z zawałem serca z ich ośrodka trafia do tego programu. Najlepiej realizowany jest on w ośrodkach pasjonatów ? takich jak chociażby oddział kardiologii wojewódzkiego szpitala w Opolu, kierowany obecnie przez prof. Marka Gierlotkę oraz dr. med. Piotra Feusette?a.
Zapewne warto by było połączyć ten program z większą optymalizacją leczenia pozawałowego np. w sferze kontroli hipolipemizującej ? pacjenci z programu KOS-Zawał powinni np. otrzymywać nowoczesne leki z grupy inhibitorów PCSK9 (zastrzyki obniżające stężenie cholesterolu jako dodatek do terapii statyną/ezetimibem), bo to właśnie tacy chorzy odnoszą po zawale korzyści z takiego leczenia, ponieważ wydłuża im ono życie, co udowodniono w badaniu klinicznym ODYSSEY OUTCOMES. Tymczasem taki program ledwo się w Polsce rozpoczyna i obejmuje tylko bardzo wąską grupę osób z hipercholesterolemią rodzinną. W zapobieganiu rozwinięciu się miażdżycy i chorób serca dużą rolę odgrywają prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego.
A co w przypadku pacjentów, którzy przeszli już poważny incydent sercowo-naczyniowy? Czy w ich przypadku również ważne jest utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego?
Jak najbardziej tak ? u wszystkich pacjentów po zawale serca, udarze mózgu, z chorobą miażdżycową dowolnego łożyska naczyniowego, jak i tych po operacjach rewaskularyzacyjnych (by-passy, angioplastyka wieńcowa, angioplastyka innych naczyń, stan po wszczepieniu stent-graftów) należy zawsze dążyć do: normotonii (prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego), normolipemii (prawidłowych wartości stężenia LDL-cholesterolu), nrmoglikemii (niepodwyższonej glikemii na czczo lub prawidłowego wyrównania cukrzycy) i bezwzględnego niepalenia papierosów (aktywnego i biernego). Kontrola tych czterech czynników ryzyka jest najważniejszą i najskuteczniejszą metodą prewencji pierwotnej i wtórnej.
Jak widziałby Pan zatem rolę hipertensjologów w programie KOS-Zawał?
Hipertensjologów jest mało i specjalizacja ta w swoim założeniu ma jedynie zajmować się szczególnie trudnymi przypadkami nadciśnienia tętniczego. Niewątpliwie, gdy wśród pacjentów z programu KOS-Zawał zdarzą się tacy chorzy, warto odwołać się do konsultacji specjalisty. Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego nie jest wcale takie proste, bowiem według nowych zaleceń europejskich z ubiegłego roku, każdy pacjent po zawale serca z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie (a to około70-80 proc. pacjentów) powinien osiągać ciśnienia skurczowe/rozkurczowe w granicach 120-129/70-79 mmHg (dotyczy pacjentów do 65. roku życia) lub w granicach 130-139/70-79 mmHg (dotyczy pacjentów po 65. roku życia). W przypadku dużych, doświadczonych ośrodków kardiologicznych (tzw. high volume ? duża liczba ostrych zespołów wieńcowych leczonych w ciągu roku) zawsze ktoś pracujący w zespole posiada specjalizację z hipertensjologii, nie jest to zatem problem.
Od tego roku rozpoczął się pilotaż KONS ? koordynowanej opieki nad chorymi z niewydolnością serca. Jak Pan ocenia ten program i jego pilotaż? Czy są takie punkty, które ? Pana zdaniem ? powinny zostać udoskonalone?
Program KONS ? koordynowanej opieki nad chorymi z niewydolnością serca ? to wielki sukces kolejnych szefów Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego ? bo to oni byli de facto najbardziej zaangażowani w ideę tego programu. Pilotaż programu jest oczywiście ważny, ale liczba ośrodków, które do niego weszły ? zdecydowanie za mała i nie odzwierciedla skali problemu. Trzeba by również poprawić dostęp do nowoczesnego leczenia w ramach tego programu ? np. zagwarantować podawanie leków z grupy Inhibitorów NEP/sartanów dla wybranych pacjentów ? leków, które pomimo apeli środowiska kardiologicznego od lat pomijane są przy kolejnych refundacjach.
Funkcjonowanie programu KONS powinno opierać się na tworzeniu przychodni przeznaczonych dla pacjentów z niewydolnością serca, wdrożeniu programów telemonitoringu, rehabilitacji ? po to aby zmniejszyć najbardziej kosztowny element opieki nad pacjentem z niewydolnością serca ? hospitalizacje z powodu jej zaostrzenia.
Jaką rolę mogliby odegrać hipertensjolodzy w opiece nad pacjentami z niewydolnością serca?
Tutaj ta rola jest zapewne zdecydowanie mniejsza, bowiem z istoty choroby wynika, że pacjenci z niewydolnością serca, z uwagi na uszkodzenie tego narządu i osłabienie jego zdolności kurczliwej (obniżenie frakcji wyrzucania lewej komory), z reguły mają niższe ciśnienia tętnicze. Są to osoby, które powinny stosować jak największe tolerowane dawki beta-adrenolityków, inhibitorów konwertazy angiotensyny, antagonistów aldosteronu ? mają więc z reguły odpowiednie wartości ciśnienia tętniczego. Ale oczywiście wielu z nas, kardiologów, jest przy okazji hipertensjologami i na co dzień leczymy dziesiątki takich chorych.
Czy uważa Pan, że dzięki programom KOS-Zawał, KONS uda się w Polsce zmniejszyć śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych?
Marzyłoby się nam to, ale przestrzegam przed hurraoptymizmem. Program KONS to na razie pilotaż, do programu KOS-Zawał włączani są selekcjonowani chorzy, stąd raportowane znakomite wyniki obserwacji odległej tej grupy wcale nie muszą świadczyć, że nastąpiła jakaś radykalna zmiana długofalowej opieki nad pacjentem po zawale w Polsce. Powtórzę jeszcze raz: to bardzo ważne programy, ale wymagają szerszego zastosowania ? optymalnie dla wszystkich pacjentów ? oraz lepszego finansowania i dostępności nowoczesnego leczenia niegwarantowanego w tych programach.
A jest się o co martwić w zakresie jednostek chorobowych, o których rozmawialiśmy: być może mamy blisko milion osób z niewydolnością serca w Polsce, ponad sto tysięcy osób co roku doświadcza zawału serca, a pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, według norm europejskich (>140/90 mmHg) mamy 10 milionów, a według norm amerykańskich (>130/80 mmHg) zapewne 17 milionów. Ta druga liczba robi wrażenie, ale to dokładnie tyle samo osób (16-17 milionów), co pacjentów z hipercholesterolemią. Generalnie nadciśnienie tętnicze i podwyższone wartości cholesterolu to dwa najważniejsze czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
