Rozmowa z prof. dr. hab n. med. Zbigniewem Gaciongiem z Kliniki Chorób Wewnętrznych Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM.
Co to jest wtórne nadciśnienie tętnicze i kiedy je się rozpoznaje?
Nadciśnienie rozpoznaje się, jeśli wartości ciśnienia przekraczają 140/90 mmHg. U większości osób przyczyną jest nadciśnienie pierwotne, kiedy nie ma innej choroby, która powodowałaby wzrost ciśnienia. Jest jednak liczna grupa schorzeń, gdzie jednym z objawów jest wzrost ciśnienia tętniczego ? mówimy wtedy o tzw. wtórnych postaciach nadciśnienia tętniczego. Występuje ono znacznie rzadziej niż pierwotne ? u nie więcej niż kilka procent pacjentów. Często objawy choroby są widoczne w chwili rozpoznania nadciśnienia, ale wtórną postać należy także podejrzewać u pacjentów, którzy mają ciężkie nadciśnienie (powyżej 180/120 mmHg) oraz oporne na leczenie ? to znaczy nie ma kontroli ciśnienia mimo stosowania co najmniej trzech leków. O nadciśnieniu wtórnym można też myśleć, jeśli pojawiają się pewne powikłania, typu encefalopatia nadciśnieniowa.
Bywają sytuacje, gdy dominującym objawem jest tylko wysokie ciśnienie, a choroba jest ?schowana?, czyli nie daje bardzo wyraźnych objawów. Wtedy są trudności w postawieniu rozpoznania, wymaga to specjalistycznych badań, niejednokrotnie dostępnych jedynie w nielicznych ośrodkach.
Czy od razu po rozpoznaniu nadciśnienia trzeba wykluczyć inne przyczyny chorobowe?
Jeśli pacjent ma świeżo rozpoznane nadciśnienie tętnicze, to zawsze trzeba odpowiedzieć na pytanie, czy nie jest to nadciśnienie wtórne. Badania diagnostyczne wykonuje się tylko u pacjenta, u którego prawdopodobieństwo wtórnej postaci jest wysokie, czyli np. ma ciężkie nadciśnienie, nie reaguje na leki, ma objawy, które mogą sugerować przyczynę wtórną, jak choćby niewydolność nerek. Niejednokrotnie można to stwierdzić już po badaniach moczu czy krwi.
W pewnych sytuacjach postawienie rozpoznania jest trudne. Tak dzieje się w przypadku pierwotnego hyperaldosteronizmu, guza chromochłonnego, choroby Cushinga, zwężenia tętnicy nerkowej.
Najczęstsze przyczyny wtórnego nadciśnienia to?
Przewlekłe choroby nerek oraz przewlekły bezdech senny. Zwykle chorzy z bezdechem mają nadciśnienie pierwotne, natomiast obturacyjny bezdech powoduje, że jest to nadciśnienie ciężkie i trudniejsze do leczenia. Nadciśnienie samo w sobie może być przyczyną niewydolności nerek ? to tzw. nefropatia nadciśnieniowa. Występuje rzadko, zwykle u osób, które mają wieloletnie, ciężkie, nieleczone nadciśnienie tętnicze. U osób, które mają przewlekłą chorobę nerek nadciśnienie tętnicze albo występuje już w momencie pojawienia się choroby albo później, gdy dochodzi do trwałego uszkodzenia nerek. Chory z kłębuszkowym zapaleniem nerek może mieć w okresie ostrym nadciśnienie, albo może je rozwinąć wtedy, gdy choroba zniszczy już nerki tak, że one nie są już w stanie prawidłowo regulować ciśnienia tętniczego. Nerki są bowiem bardzo ważnym narządem, który utrzymuje prawidłowe ciśnienie tętnicze.
W jaki sposób choroba nerek ma wpływ na ciśnienie krwi?
Jeśli chodzi o choroby miąższu nerek, to działa tu kilka mechanizmów. Gdy nerki nie są w stanie usuwać z organizmu nadmiaru sodu i wody, to te składniki są zatrzymywane w układzie krążenia. Ciśnienie wtedy wzrasta. Ubytek miąższu nerek zwiększa wydzielanie substancji, które sprzyjają podwyższaniu ciśnienia, jak angiotensyna, endotelina, brakuje zaś związków, które obniżają ciśnienie, np. prostaglandyn. Z nerek wychodzą też sygnały do mózgu, przenoszone nerwami współczulnymi, które aktywują ośrodki w układzie nerwowym podnoszące ciśnienie. Takie badania przeprowadzano u szczurów: wywoływano u nich nadciśnienie, wstrzykując do nerki fenol. Powodowało to przejściowy wzrost ciśnienia. Jednak u szczurów, u których przecięto nerwy wychodzące z nerek nie dochodziło do wzrostu ciśnienia ? świadczy to o tym, że w tym mechanizmie zaangażowany jest mózg. U człowieka zabieg denerwacji nerek stosowany w leczeniu opornego nadciśnienia wykorzystuje ten mechanizm.
Lekarz już w pierwszym badaniu jest w stanie zauważyć szereg objawów, które mogą świadczyć o nadciśnieniu wtórnym. W przypadku zwężenia tętnicy nerkowej objawem może być słyszalny szmer, zmiana wielkości nerek. Aldosteron powoduje utratę potasu z organizmu. Guz chromochłonny może powodować napady nadciśnienia z tzw. kryzami adrenergicznymi.
Bez leczenia pierwotnej choroby nie da się wyleczyć nadciśnienia wtórnego?
Celem zdiagnozowania postaci wtórnej jest możliwość wyleczenia pacjenta z choroby, która sama w sobie jest groźna. Przykładowo: guz chromochłonny, który wydziela hormony w sposób napadowy, jeśli nie zostanie rozpoznany, może spowodować śmierć pacjenta. Taki napad może pojawić się w przebiegu znieczulenia, operacji, podania radiologicznego środka kontrastującego. Jak widać, przy niegroźnej procedurze pacjent może umrzeć z powodu aktywności guza. Jeśli usunie się guz wydzielający aldosteron, to pacjent nie będzie miał zaburzeń elektrolitowych, cukrzycy, uszkodzenia mięśni itp. U ? osób spowoduje to też normalizację ciśnienia. A jeśli nawet chorego w ten sposób nie wyleczymy, to poprawimy kontrolę ciśnienia. Jeżeli chory ma zwężenie tętnicy nerkowej, to rewaskularyzacja sprawi, że uratujemy nerkę.
Pacjent z bezdechem sennym nie wysypia się, jest senny w ciągu dnia, stale zmęczony, często ma bóle głowy, nie może się skoncentrować, ma depresję, zwiększa zagrożenie dla innych jako kierowca. Skuteczne leczenie bezdechu sprawia, że może nie wyleczymy go z nadciśnienia, ale wiele jego dolegliwości zniknie.
Oprócz tych wszystkich działań, konieczna jest też kontrola nadciśnienia?
Tak, u większości chorych konieczne jest kontynuowanie standardowej terapii nadciśnienia. Przy konkretnych schorzeniach pewne grupy leków są preferowane, inne nie.
Są przypadki, że typowe leki przeciwnadciśnieniowe są przeciwwskazane przy wtórnym nadciśnieniu?
Nie, jednak pewne leki są preferowane, a inne nie powinny być stosowane. Przykładowo, jeśli chory ma pierwotny hyperaldosteronizm, to nie można mu podawać niektórych leków moczopędnych, gdyż pogłębi to zaburzenia elektrolitowe ? chory straci jeszcze więcej potasu. Często właśnie choroba ujawnia się, gdy pacjent dostaje diuretyk i nagle ma spadek stężenia potasu. Pacjent z guzem chromochłonnym zwykle dostaje leki, które działają na receptory blokujące receptory alfa-adrenergiczne stymulowane przez aminy katecholowe. Nie podajemy wówczas samych betablokerów, gdyż grozi to nasileniem objawów.
Jedną z przyczyn wtórnego nadciśnienia jest obturacyjny bezdech senny. Jednak większość osób nie wie, że ma taką chorobę?
Większość osób wie, że ma problem, ale nie wie, że jego przyczyną jest bezdech senny. Wiele osób nie ma prawidłowo postawionego rozpoznania. Najczęściej jest to powikłanie otyłości.
Dlaczego bezdech senny powoduje wysokie ciśnienie?
Nie zostało to do końca wyjaśnione. Przypuszcza się, że gdy pacjent ma w nocy epizody bezdechu i dusi się, do mózgu płynie sygnał, że trzeba się ?ratować? poprzez podniesienie ciśnienia.
Niestety, wyleczenie chorego z bezdechu nie zawsze jest w stanie wyleczyć go z nadciśnienia. Często jednak jeśli wyleczy się podstawową chorobę, to nadciśnienie ustępuje. Najlepszym przykładem jest leczenie osób otyłych zabiegami bariatrycznymi: większość osób udaje się wyleczyć z nadciśnienia i cukrzycy.
Nadciśnienie wtórne mogą też wywołać pewne grupy leków?
Tak, są leki, które wywołują nadciśnienie, albo ? tak dzieje się częściej ? pogarszają kontrolę ciśnienia. Mogą to być nawet leki powszechnie dostępne bez recepty, jak krople na katar zawierające środki obkurczające naczynia krwionośne. Wchłaniają się, dlatego jeśli pacjent używa ich często, może to spowodować wzrost ciśnienia. Bywa, że nadciśnienie jest powikłaniem stosowania leków niezbędnych dla chorego ? tak jest w przypadku przeszczepów narządowych, chorób z autoagresji. Chodzi np. o inhibitory kalcyneuryny, czyli cyklosporynę, glikokortykosteroidy, erytropoetynę ? lek stosowany u chorych z niedokrwistością w przebiegu niewydolności nerek. Ale np. zgony u sportowców mogą być spowodowane powikłaniami krążeniowymi stosowania erytropoetyny jako środka dopingującego.
Nadciśnienie wtórne może być też wywołane ciążą. Dlaczego tak się dzieje?
Jest to jedno z najczęstszych powikłań ciąży, wiąże się ze stanem przedrzucawkowym i rzucawką. Zakończenie ciąży leczy z nadciśnienia ? w ciągu 12 tygodni od urodzenia dziecka ciśnienie wraca do normy.
W tej chwili obserwuje się coraz częściej przewlekłe nadciśnienie w ciąży: kobiety decydują się coraz później na posiadanie dzieci, często mają nadwagę czy wręcz otyłość: zbyt wysokie ciśnienie występuje u nich jeszcze przed ciążą. Jeśli na to nałoży się jeszcze nadciśnienie wywołane ciążą, sytuacja jest trudniejsza.
Dokładnie nie wiadomo, jaki jest mechanizm powstawania nadciśnienia w ciąży. Bez wątpienia jest to związane z wytwarzaniem przez łożysko substancji, które powodują wzrost ciśnienia. Bardzo często u tych kobiet unaczynienie łożyska nie jest prawidłowe, pojawiają się substancje, które wynikają z nieprawidłowej budowy i czynności łożyska. Jeśli kobieta w pierwszej ciąży rozwinęła nadciśnienie, to jest większe ryzyko, że powtórzy się to w kolejnej ciąży. Oczywiście konieczne jest leczenie nadciśnienia ciąży.
Coraz częściej nadciśnienie pojawia się u dzieci i młodzieży. To nadciśnienie pierwotne czy wtórne?
Do tej pory uważano, że nadciśnienie pojawiające się u dzieci i młodzieży to zwykle nadciśnienie wtórne, najczęściej spowodowane chorobami nerek, wadami serca czy różnego rodzaju zaburzeniami uwarunkowanymi genetycznie. Obecnie jednak coraz częściej jest to nadciśnienie pierwotne, związane z otyłością. Obserwuje się wzrost liczby dzieci i młodzieży z nadciśnieniem, ponieważ coraz więcej młodych osób ma nadwagę i otyłość. Jeśli u dziecka i młodego człowieka diagnozuje się nadciśnienie, to koniecznie trzeba sprawdzić, czy nie jest to jego wtórna postać.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz