Nie ma leku, który pozwoliłby pacjentowi jeść tak, jak do tej pory, i nie zwiększać aktywności fizycznej. Każda farmakologia jest leczeniem wspomagającym – mówi prof. Lucyna Ostrowska, kierownik Zakładu Dietetyki i Żywienia Klinicznego UM w Białymstoku, kierownik Ośrodka Leczenia Otyłości i Chorób Dietozależnych w Białymstoku
Czy to prawda, że w Polsce przybywa osób z otyłością? Skąd ten problem?
Polacy coraz więcej pracują, mają coraz mniej czasu na zaplanowanie posiłków, kupowanie właściwych produktów, sprawdzanie ich jakości, zwracanie uwagi na ilość i regularność spożywania posiłków. Mamy powszechną dostępność do żywności, także wysoko przetworzonej, co daje łatwą i szybką możliwość jedzenia. Są gratisowe sprzedaże, co zachęca do kupowania większych porcji. Większość osób korzysta, ponieważ nasza świadomość mówi, żeby korzystać z tego, co jest za darmo.
Kolejna rzecz: nie lubimy aktywności fizycznej: szukamy siedzącej i wygodnej pracy, po pracy nie mamy czasu lub ochoty na aktywne spędzanie wolnego czasu. Nadmiar energii dostarczanej w ciągu dnia magazynuje się w postaci tkanki tłuszczowej. Coraz więcej osób ma nadmiar tkanki tłuszczowej podskórnej, a jeszcze więcej ? nadmiar tkanki tłuszczowej trzewnej. Już obecnie ponad 60-70 proc. osób w Polsce ma nadwagę i otyłość, a ponad 30 proc. otyłość. Czas pandemiczny, długotrwała kwarantanna i pozostawanie w domach dodatkowo powodują, że odsetek osób z otyłością będzie wyższy niż przed pandemią.
Kiedyś uważało się, że otyłość to przede wszystkim defekt kosmetyczny. Dziś już wiadomo, że to choroba, która generuje kolejne schorzenia?
Nie ma wątpliwości, że otyłość jest chorobą. Jej początkiem nie jest nadmiar masy ciała. Osoba z dużą masą ciała może mieć dużą masą mięśniową i nie ma otyłości. Otyłość jest chorobą tkanki tłuszczowej. Najlepszym wskaźnikiem jest pomiar zawartości tkanki tłuszczowej: podskórnej i trzewnej. Jeśli nie ma możliwości sprawdzenia składu ciała, warto zmierzyć obwód w pasie. W przypadku kobiet o otyłości można mówić w przypadku obwodu w pasie => 80 cm; mężczyzn: => 94 cm. która prowadzi do szeregu różnych schorzeń. Cukrzyca typu 2 praktycznie nie istnieje bez otyłości. W przypadku otyłości trzewnej dochodzi do wydzielania cytokin zapalnych, uszkodzenia receptora insulinowego, insulinooporności, stanu przedcukrzycowego, wreszcie do cukrzycy typu 2.
Jak powinno wyglądać leczenie otyłości?
Musi to być leczenie kompleksowe. Nie ma leku, który pozwoliłby pacjentowi jeść tak, jak do tej pory, i nie zwiększać aktywności fizycznej. Każda farmakologia jest leczeniem wspomagającym, ponieważ ma pomagać w zmianie niekorzystnych nawyków żywieniowych, które z kolei mają prowadzić do redukcji masy ciała (współczesne leki same z siebie nie spalają tkanki tłuszczowej). Jeśli pacjent miał problem z nadmiernym jedzeniem, to trzeba obniżyć jego bilans energetyczny: deficyt powinien wynosić przynajmniej 500-600 kcal na dobę w stosunku do zapotrzebowania. Konieczne jest zastosowanie pewnych reguł: ograniczenie spożycia produktów tłustych, słodkich, słonych, poprawiaczy smaku, zapachu. Wymaga to zadbania o zmianę stylu żywienia, a nie tylko o zastosowanie diety ułożonej przez dietetyka. Leczenie otyłości, jak każdej choroby przewlekłej, trwa latami, a czasem do końca życia. Konieczna jest zwiększona aktywność fizyczna. Ja najczęściej na początek polecam spacer, aerobik wodny, jazdę na rowerze. Nie można też narzucać, że pacjent ma ćwiczyć 5 razy w tygodniu po 60 minut, bo tego od razu nie wykona. Czasem zaczynam od zaleceń 5 minut aktywności w domu przy kontroli rodziny, zwłaszcza jeśli jest to pacjent z otyłością patologiczną, gdy BMI przekracza 40 kg/m2.
W jaki sposób można wspomóc się farmakologią?
Leczenie farmakologiczne musi być dobrane indywidualnie. Dla pacjentów z otyłością i cukrzycą zalecane są analogi GLP-1: liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd, ponieważ leczą one jednocześnie otyłość oraz zaburzenia gospodarki węglowodanowej.
Czy analogi GLP-1 można stosować jeszcze zanim pacjent zachoruje na cukrzycę? Dzięki temu można opóźnić pojawienie się cukrzycy lub jej zapobiec?
Tak; lekiem, którego skuteczność została wykazana w badaniach klinicznych, jest liraglutyd. Można go przyjmować nawet, gdy pacjent nie ma jeszcze stanu przedcukrzycowego, ale już pojawiła się otyłość trzewna i zapewne insulinooporność. Ten lek okazał się skuteczny również u pacjentów, którzy nie mają jeszcze powikłań metabolicznych, ale nie są w stanie zapanować nad nadmiernym jedzeniem. Działa on również na ośrodek sytości i głodu.
Jeśli trzymiesięczna terapia polegająca na modyfikacji zachowań żywieniowych i wzroście aktywności fizycznej nie przynosi efektów, to powinniśmy zalecić wspomagająco leczenie farmakologiczne (lub wcześniej, jeśli pacjent sam próbował stosowanie różnych diet). Nie warto czekać na rozwinięcie się choroby i leczyć powikłania w postaci cukrzycy. Lepiej stosować leczenie profilaktycznie. Uważam, że u każdego pacjenta, u którego nie udało się osiągnąć sukcesu w leczeniu otyłości za pomocą samej modyfikacji stylu życia, należałoby zastosować farmakoterapię.
Czy są dowody naukowe świadczące o tym, że zastosowanie GLP-1 w otyłości bez towarzyszącej cukrzycy jest efektywne?
Wykazano, że zastosowanie liraglutydu w dawce 3 mg, a wcześniej w dawce zarejestrowanej w leczeniu cukrzycy czyli 1,8 mg, powodowało u 68 proc. pacjentów cofnięcie się stanu przedcukrzycowego i opóźnienie wystąpienia cukrzycy o kolejne lata. To przełom w leczeniu stanów przedcukrzycowych; można w ten sposób zapobiec pojawieniu się cukrzycy.
Zastosowanie takiego leczenia zmniejsza również ryzyko sercowo-naczyniowe?
Jeśli dochodzi do nadmiernej sekrecji cytokin zapalnych, pojawia się insulinooporność, to nie dotyczy ona wyłącznie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, ale również generuje nadciśnienie tętnicze. U otyłego pacjenta dochodzi do powiększenia łożyska naczyniowego, zwiększenia frakcji wyrzutowej lewej komory serca, powiększenia się lewej komory serca, a potem także lewego przedsionka. W przypadku otyłości pojawia się nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, stłuszczenie wątroby, hipercholesterolemia, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, miażdżyca, co prowadzi m.in. do zawału serca, udaru mózgu.
Zastosowanie GLP-1 może temu zapobiec?
Tak, ponieważ wraz z redukcją masy ciała poprawia się insulinowrażliwość, zmniejsza się stłuszczenie wątroby, poprawiają się parametry gospodarki lipidowej i węglowodanowej. GLP-1 nie działa bezpośrednio na gospodarkę lipidową, jednak jest to działanie pośrednie, dzięki obniżeniu masy ciała i poprawie insulinowrażliwości (efekt inkretynowy). Podobnie dochodzi do obniżenia ciśnienia tętniczego.
Otyłość jest chorobą przewlekłą, dlatego analogi GLP-1 powinny być stosowane w terapii przewlekłej, podobnie jak w przypadku cukrzycy. Zdarza się, że dzięki zastosowaniu GLP-1 u pacjenta z wcześnie wykrytą cukrzycą typu 2 dochodziło do normalizacji glikemii, cukrzyca cofała się. Jeśli odpowiednio wcześnie zdiagnozuje się pacjenta z cukrzycą typu 2 i zastosuje GLP-1, doprowadzając do redukcji masy ciała, to cukrzyca może się cofnąć.
Oznacza to, że również otyłość należałoby zacząć leczyć jak najwcześniej, nie czekając na pojawienie się powikłań?
Tak, jednak dużym problemem oprócz braku dostępu do refundacji leków jest też to, że w Polsce jest niewielu obesitologów i ośrodków leczenia otyłości. Warto jednak pamiętać, że przyczyną rozwoju cukrzycy często jest źle leczona otyłość. Trzeba więc zacząć leczyć przyczynę cukrzycy, czyli otyłość. Mamy sukcesy w leczeniu pacjentów, którzy zrozumieli, czym jest otyłość, chcą leczyć chorobę przewlekłą. Niestety, najczęściej ci pacjenci już rozwinęli choroby towarzyszące, i je również trzeba leczyć. Redukują wolniej masę ciała, ponieważ mają rozwiniętą insulinooporność.
Oprócz analogów GLP-1 warto wspomnieć też o innych lekach w otyłości. To np. xenical, który zmniejsza wchłanianie tłuszczy w jelicie. Jest skuteczny, jednak rzadko stosowany ze względu na działania uboczne, których pacjent nie akceptuje: spożycie tłustych produktów powoduje gwałtowne biegunki tłuszczowe. Z kolei lek będący połączeniem naltreksonu i bupropionu jest skuteczny dla pacjenta, który często podjada między posiłkami i ma zwiększony apetyt (zwykle w celu samopocieszania, relaksacji, nudy itp.). Jeśli podczas przyjmowania leku pacjentowi uda się zmienić nawyki żywieniowe, to można liczyć na sukces w leczeniu otyłości.
Czy to prawda, że stosowanie analogów GLP-1 może być tak samo skuteczne jak operacja bariatrycznej?
Operacje bariatryczne dają bardzo dobre rezultaty: spadek masy ciała może wynosić nawet 60-80 kg, co jest spowodowane tym, że przez pierwsze tygodnie i miesiące po tzw. operacji rękawowej żołądka ? ona jest najczęściej wykonywana ? pacjent praktycznie je bardzo mało (5-6 razy dziennie po 50 ml, potem po 100-150 ml pokarmów płynnych, by w ciągu roku rozszerzyć dietę do 1000 kcal/dobę). Chirurgia bariatryczna pokazała nam drogę: wiemy, że dzięki obniżeniu masy ciała można wyleczyć cukrzycę. Jednak długofalowe obserwacje wykazują, że w trzecim roku po operacji bariatrycznej u części pacjentów cukrzyca typu 2 zaczyna wracać, ponieważ pacjent zaczyna znów przybierać na wadze. Tak więc, żeby operacja przyniosła długofalowy efekt, musimy po niej stosować leczenie dietetyczne, aktywność fizyczną oraz u większości farmakoterapię, by pacjent nie wracał do otyłości.
Staramy się dziś porównywać efekty analogów GLP-1 i chirurgii bariatrycznej, ale w długoterminowym leczeniu. Zastosowanie GLP-1 wcześnie w cukrzycy może spowodować, że cukrzyca cofnie się. Podobnie najlepsze efekty w leczeniu otyłości będą, jeśli wcześnie zaczniemy ją leczyć. Warto zacząć stosować leczenie farmakologiczne już przy BMI 27 kg/m2 i ryzyku nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych. Wtedy mamy szansę, że otyłość w ogóle się nie pojawi, a tym samym i jej choroby towarzyszące.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz