Prof. Alicja Kalinowska w rozmowie z Ewą Podsiadły-Natorską

Rozmawiamy o kobietach chorujących na stwardnienie rozsiane (SM), które chciałyby zostać matkami. Czy muszą wybierać: leczenie albo macierzyństwo?

Na szczęście dziś już nie muszą podejmować takich dramatycznych decyzji, bo zmieniło się podejście do macierzyństwa w przebiegu SM. Przez wiele lat funkcjonowały mity, że ciąża nieodwracalnie pogorszy stan zdrowia pacjentki z SM, że aby zajść w ciążę, trzeba dużo wcześniej odstawić leki, co wiązało się z ryzykiem nawrotu choroby. Jeszcze niedawno ciążę takim pacjentkom wręcz odradzano. Dziś wiemy już, że ciąża w SM przebiega tak samo jak u kobiet zdrowych; sama w sobie nie stanowi ryzyka, a nawet więcej – mamy dostępne wysoce skuteczne nowoczesne terapie, które można bezpiecznie zastosować przed ciążą, aby ustabilizować chorobę, następnie lek odstawić przed poczęciem na określony w charakterystyce produktu czas, a następnie szybko po porodzie wrócić do terapii nawet podczas karmienia. Niektóre leki na SM można stosować także podczas ciąży. Dlatego odpowiednio planując leczenie i macierzyństwo, pacjentka z SM może korzystać z wysokiej skuteczności terapii bez ryzyka dla siebie oraz dla dziecka.

Czyli w momencie rozpoznania SM należy od razu porozmawiać z pacjentką o jej planach macierzyńskich?

Zdecydowanie tak. Na SM najczęściej chorują młode kobiety – w trzeciej, czwartej dekadzie życia, czyli wtedy, kiedy zazwyczaj myśli się o założeniu rodziny. Rozmowa o planach macierzyńskich powinna więc odbyć się jak najwcześniej. Ważne, żeby pacjentka miała świadomość, że diagnoza nie przekreśla marzeń o posiadaniu dziecka. Choroba powinna być jednak najpierw ustabilizowana; zwykle zalecamy, aby pacjentka przez rok–dwa lata przyjmowała skuteczne leki i w tym czasie obserwujemy, czy udało się zahamować aktywność SM. Jeśli tak, po tym czasie można już planować ciążę.

Trzeba jednak pamiętać, że SM to choroba bardzo zróżnicowana – o przebiegu od łagodnego do ciężkiego. Zróżnicowane są także zarejestrowane w SM terapie: mamy do dyspozycji zarówno leki o umiarkowanej, jak i o wysokiej skuteczności. Leki różnią się też drogą podania i częstością dawkowania. Wobec dzisiejszego stanu wiedzy coraz częściej zaleca się rozpocząć leczenie od terapii wysoko skutecznej, nawet w przypadkach o pozornie łagodnym przebiegu, aby chorobę jak najszybciej „zdusić w zarodku”, czyli maksymalnie ograniczyć jej aktywność. U pacjentek, które w przyszłości planują ciążę, nie musimy arbitralnie rezygnować z leczenia wysoko skutecznego – możemy je zaplanować w taki sposób, aby ciąża była możliwa i bezpieczna. Kluczem jest indywidualne podejście i odpowiednie planowanie.

Na czym polega takie planowanie?

Większość terapii wysoko skutecznych należy do grupy przeciwciał monoklonalnych. Należą do tej grupy m.in. rzadko dawkowane (raz na 6 miesięcy) przeciwciała anty-CD20, jak okrelizumab (który możemy podawać zarówno dożylnie, jak i od niedawna także podskórnie) i stosowany wyłącznie dożylnie ublituksymab. W pierwszym trymestrze ciąży mają one ograniczony wpływ na płód ze względu na brak receptorów transportowych FcRN, który uniemożliwia transport przeciwciał przez łożysko od matki do płodu. Teoretycznie więc nie stanowią one zagrożenia dla płodu. Dlatego, choć zgodnie z charakterystyką produktów leczniczych okres wash-out dla tych leków wynosi 4 miesiące, w praktyce większość rekomendacji na świecie podaje, że wystarczy odczekać 2 miesiące od ostatniej dawki przed poczęciem. Biorąc pod uwagę, że dla okrelizumabu czy ublituksimabu standardowy odstęp między dawkami to 6 miesięcy, a po 2–4 miesiącach od ostatniej dawki pacjentka może planować trwającą 9 miesięcy ciążę, w praktyce oznacza to, że pacjentka nie traci wiele dawek w perspektywie całego leczenia, a choroba pozostaje pod kontrolą.

Czy w trakcie ciąży pacjentka pozostaje bez leczenia?

Tak, ale warto podkreślić, że sama ciąża – zwłaszcza od drugiego trymestru – działa ochronnie w kontekście SM. Natomiast po ciąży ryzyko rzutów wzrasta, stąd bardzo ważne jest, aby po porodzie pacjentka szybko wróciła do terapii.

A co z karmieniem piersią?

Jeszcze do niedawna obowiązywała zasada, że podczas karmienia nie należy przyjmować leków na SM. Na podstawie wieloletnich obserwacji bezpieczeństwa leków i prowadzonych dla nich rejestrów ciążowych stopniowo wprowadzono zmiany w charakterystykach produktów leczniczych, które pozwoliły karmić kobietom stosującym klasyczne leki o umiarkowanej skuteczności, jak beta-interferony i octan glatirameru, a także wysokiej skuteczności przeciwciała monoklonalne anty-CD20, jak okrelizumab, ofatumumab i ublituksimab. Przeciwciała anty-CD20, niezależnie od drogi ich podania, można bezpiecznie stosować w okresie ok. 2 tygodni od porodu. Wówczas karmienie piersią jest możliwe i w pełni bezpieczne dla dziecka.

To naprawdę duża zmiana.

Ogromna. Mówimy dziś o wielkim sukcesie medycyny. Choroba, która kiedyś zmuszała pacjentki do rezygnacji nie tylko z planów macierzyńskich, ale też zawodowych, teraz może być skutecznie kontrolowana, a leczenie możemy dobrać indywidualnie do potrzeb pacjentki, uwzględniając choroby współistniejące, jej styl życia oraz właśnie plany rodzinne.

Każda pacjentka kwalifikuje się do leczenia wysoko skutecznego?

Nie każda. Czasami istnieją przeciwwskazania, np. współistniejąca inna choroba, która uniemożliwia włączenie tego typu leków. W takich przypadkach u pacjentek planujących ciążę sięgamy po leki o umiarkowanej skuteczności, które można stosować aż do momentu poczęcia (beta-interferony, octan glatirameru, fumaran dimetylu), a nawet w czasie ciąży – jak beta-interferony czy octan glatirameru. Te ostatnie to terapie bezpieczne w ciąży, choć mniej skuteczne niż przeciwciała monoklonalne. Warto zaznaczyć, że podczas ciąży można też stosować jedno z przeciwciał monoklonalnych, mianowicie natalizumab w schemacie rzadszego dawkowania (co 6 tygodni) do 30–34. tygodnia ciąży. Pacjentki leczone natalizumabem przed ciążą mają duże ryzyko rzutów po odstawieniu tego leku, stąd bilans korzyści–ryzyko w takich przypadkach sugeruje kontynuację leczenia do 30–34 tygodnia ciąży. Następnie lek należy odstawić i nie można go kontynuować podczas karmienia. Stąd jeśli pacjentka chce karmić, w takiej sytuacji po porodzie powinna być zabezpieczona inną terapią, która nie będzie przeciwwskazana podczas karmienia.

A jak wygląda to w praktyce klinicznej? Czy rzeczywiście pacjentki rodzą zdrowe dzieci?

Tak – i to coraz częściej. To nasza codzienna praktyka, że częścią opieki nad pacjentką z SM jest bezpieczne zaplanowanie jej ciąży. Na szczęście mamy w Polsce dobrze skonstruowany program lekowy NFZ. Dawniej, gdy kobieta zachodziła w ciążę, musiała przerwać terapię SM, a po porodzie, żeby wrócić do programu, de facto musiała mieć pogorszenie (rzut lub aktywacja radiologiczna choroby). Teraz już takich wymogów nie ma. Program można zawiesić na czas ciąży i karmienia; potem pacjentka wraca do leczenia bez konieczności spełniania dodatkowych kryteriów.

Czy pacjentki są tego świadome?

Niestety nie zawsze. Często słyszę: „Ale przecież w ciąży muszę zrezygnować z programu i co potem?”. To pokazuje, że w świadomości pacjentek wciąż funkcjonują dawne zasady. Dlatego tak ważne jest, aby od samego początku rozmawiać o macierzyństwie i możliwościach, jakie daje współczesna medycyna.

Podsumujmy – co jest dziś najważniejsze dla pacjentek z SM planujących macierzyństwo?

Najważniejsze jest spersonalizowane podejście i planowanie. Dzięki nowoczesnym terapiom kobiety z SM nie muszą rezygnować z marzeń o macierzyństwie. Mogą bezpiecznie zajść w ciążę, urodzić zdrowe dziecko, a następnie wrócić do skutecznego leczenia – często z możliwością karmienia piersią. To ogromny postęp i dowód na to, że SM jest chorobą, którą możemy kontrolować.

Prof. dr hab. n. med. Alicja Kalinowska – Instytut Chorób Układu Nerwowego, Zakład Neuroimmunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.