Od dawna nie budzi wątpliwości konieczność leczenia SM jak najwcześniej, coraz więcej danych wskazuje również na to, że powinniśmy uderzyć w chorobę jak najskuteczniej już od samego początku. Konieczne jest przeprowadzenie wieloczynnikowego bilansu korzyści i ryzyka stosowania danego leku u konkretnej osoby. Co bardzo ważne, w życiu codziennym skuteczność leczenia przekłada się na lepsze perspektywy osób z SM, m.in. w zakresie planowania życia rodzinnego, a także na większą szansę zdobywania odpowiedniej edukacji i pracy oraz utrzymywania aktywności zawodowej ? mówi prof. Mariusz Stasiołek, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Od jednego z neurologów przyjmującego pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM) usłyszałam, że jeszcze kilkanaście lat temu chorzy, którzy do niego trafiali, byli prowadzeni (dosłownie) przez swoich opiekunów albo przyjeżdżali na wózkach inwalidzkich. Dziś osoby z SM bardzo często wchodzą do gabinetu samodzielnie. To znaczy, że w leczeniu tej choroby dokonał się ogromny postęp.
Rzeczywiście, obraz kliniczny osób z SM ewoluuje i nie są to tylko odosobnione opinie pojedynczych lekarzy. Długofalowe obserwacje dobrze opisanej kohorty pacjentów wskazują, że w porównaniu z latami 90. ubiegłego stulecia obecnie osoby z SM z danej grupy wiekowej osiągają poszczególne etapy niepełnosprawności neurologicznej w znacznie mniejszym procencie. Przyczyny tego trendu wymagają na pewno jeszcze szczegółowej charakterystyki, ale najprawdopodobniej wynika to z lepszego poznania choroby, jej wcześniejszego rozpoznawania i oczywiście dostępności terapii wpływającej na przebieg SM.
Warto wyraźnie podkreślić, że w ostatnich trzydziestu latach na naszych oczach dokonuje się ogromny postęp w terapii stwardnienia rozsianego. Chociaż jest to nadal, mimo olbrzymich wysiłków badawczych, choroba nieuleczalna, pojawiły się ? i nadal się pojawiają ? nowe, coraz skuteczniejsze leki wpływające korzystnie na jej przebieg, a terapia daje coraz bardziej spektakularne efekty. Poza dostępnością stale poszerzanego wachlarza preparatów o różnych mechanizmach działania, coraz wyraźniejszy pozytywny efekt długofalowy terapii SM jest związany z rosnącą wiedzą na temat nie tylko czym, ale również jak powinniśmy leczyć osoby dotknięte tą chorobą.
Od dawna nie budzi wątpliwości konieczność leczenia jak najwcześniej, coraz więcej danych wskazuje również na to, że powinniśmy uderzyć w chorobę jak najskuteczniej już od samego początku. Tego typu podejście terapeutyczne musi być oczywiście skonfrontowane z wieloma czynnikami, w tym z kluczowym w każdym wypadku profilem bezpieczeństwa terapii u danego pacjenta, z uwzględnieniem wieku, ewentualnych innych schorzeń, narażeń związanych ze stylem życia i aktywnością zawodową. Należy również zwrócić uwagę na plany życiowe pacjenta, w tym dotyczące posiadania potomstwa, a także jego możliwości organizacyjne związane z potrzebami konkretnej terapii. Konieczne jest w związku z tym przeprowadzenie wieloczynnikowego bilansu korzyści i ryzyka stosowania danego leku u konkretnej osoby. Mówimy tu więc tak naprawdę o ciągle rosnących możliwościach personalizacji terapii w SM.
Co bardzo ważne, w życiu codziennym skuteczność leczenia przekłada się na lepsze perspektywy osób z SM, m.in. w zakresie planowania życia rodzinnego, a także na większą szansę zdobywania odpowiedniej edukacji i pracy oraz utrzymywania aktywności zawodowej.
SM to choroba o wielu twarzach.
W warunkach polskich szacuje się, że na stwardnienie rozsiane choruje ponad 50 tys. osób. U większości pacjentów, ok. 70%, ma ono przebieg rzutowo-remisyjny, ok. 10% to chorzy z postacią pierwotnie postępującą, a w pozostałej grupie, po latach trwania choroby, pomiędzy typowymi zaostrzeniami objawów neurologicznych (rzutami) pojawił się postęp niepełnosprawności neurologicznej ? mówimy tu o postaci wtórnie postępującej stwardnienia rozsianego. W tym miejscu należy zaznaczyć, że możliwości terapeutyczne znacznie różnią się pomiędzy poszczególnymi postaciami przebiegu klinicznego choroby. Większość dostępnych terapii została zarejestrowana do leczenia postaci rzutowo-remisyjnej. Dopiero od kilku lat na rynku pojawiają się kolejne leki o skuteczności udowodnionej również w postaciach postępujących.
Co bardzo ważne, również w Polsce liczba osób biorących udział w programach lekowych SM stopniowo się zwiększa ? w 2020 r. było to ok. 18 tys. osób. Jednak wydaje się, że ciągle jeszcze terapią nie została objęta istotna grupa potencjalnie kwalifikujących się pacjentów.
Jedynym lekiem zarejestrowanym w postaci pierwotnie postępującej jest przeciwciało monoklonalne okrelizumab, skierowane przeciwko limfocytom B CD 20-dodatnim. Preparat ma również wskazania do leczenia postaci rzutowo- remisyjnej. Ten lek stał się bohaterem kilku badań klinicznych, których wyniki podobno zaskoczyły niejednego naukowca. Spotkałam się z opinią, że to jeden z najlepszych leków modyfikujących przebieg stwardnienia rozsianego, jakie pojawiły się w ostatnich latach.
Istotnie, pojawienie się na rynku tego leku można uznać za przełom w leczeniu SM. Przede wszystkim dlatego, że jest to pierwszy (i na razie niestety jedyny) lek o wykazanej w dużym randomizowanym badaniu klinicznym skuteczności w opóźnianiu narastania niepełnosprawności neurologicznej u osób z pierwotnie postępującą postacią SM, czyli grupy pacjentów pozbawionej do tej pory szansy na terapię o potwierdzonej efektywności. Co również bardzo istotne, wysoka skuteczność okrelizumabu, a także innych leków skierowanych wybiórczo przeciwko limfocytom B, takich jak np. ofatumumab, stanowi ważny praktyczny wkład w rozumienie mechanizmów leżących u podstaw stwardnienia rozsianego.
Wiele o tym, jak optymalnie powinno wyglądać leczenie chorych na SM, mówiono na ostatnim, październikowym Kongresie ECTRIMS ? The European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis. Co wówczas najbardziej wybrzmiało?
Kongres ECTRIMS to kluczowe doroczne wydarzenie, podsumowujące osiągnięcia w dziedzinie badań nad stwardnieniem rozsianym i pokrewnymi chorobami. Prezentowane są wykłady i doniesienia z całego świata, obejmujące ogromny zakres wiedzy w tym obszarze ? od aspektów molekularnych po poszczególne parametry kliniczne i parakliniczne. Bez wątpienia niemożliwe jest krótkie podsumowanie tych informacji. Jednak w nawiązaniu do tematu naszej rozmowy warto zwrócić uwagę na wyniki badań poszerzających wiedzę na temat skuteczności i bezpieczeństwa terapii w specyficznych populacjach pacjentów z SM.
Wydaje się, że dobrym przykładem są zaprezentowane na Kongresie wyniki badań klinicznych oceniających zastosowanie okrelizumabu w grupach pacjentów różniących się fazą choroby i historią dotychczasowego leczenia. Badania te różniły się czasem obserwacji, ale zarówno u pacjentów w początkowej fazie choroby, dotychczas nieleczonych (badanie ENSAMBLE, rok obserwacji), jak i u osób z SM, u których stwierdzono już niepełną odpowiedź na wcześniejsze terapie (badania CASTING i LIBERTO, łącznie trzy lata obserwacji), wykazano bardzo wysoką skuteczność terapii. Brak rzutów choroby, postępu niepełnosprawności neurologicznej i aktywności w badaniach MRI ? składające się na często używany w ocenie przebiegu SM parametr NEDA (No Evidence of Disease Activity), stwierdzano w wymiarze rocznym u ponad 80% pacjentów w obu grupach. W populacji badań CASTING/LIBERTO po trzech latach obserwacji brak aktywności choroby zaobserwowano u blisko 60% uczestników, co stanowi imponujący wynik.
A czym jest RWD, pojęcie pojawiające się w związku z badaniami w SM?
Znakomitym i bardzo potrzebnym uzupełnieniem danych na temat terapii pozyskiwanych w ramach badań klinicznych są informacje gromadzone w ramach tzw. rutynowej praktyki klinicznej, czyli z angielskiego RWD ? real world data. Źródła RWD to rejestry pacjentów i produktów leczniczych, bazy systemów ubezpieczeń medycznych, elektroniczna dokumentacja medyczna, dane generowane przez klinicystów raportowane przez pacjentów i wiele innych. Te informacje pozwalają m.in. na weryfikację i często rozszerzenie wiedzy na temat skuteczności i bezpieczeństwa konkretnych, już zarejestrowanych leków, stosowanych w zróżnicowanych grupach pacjentów, w różnych specyficznych sytuacjach życiowych, często w szerszych ramach czasowych, niż jest to praktykowane w badaniach klinicznych. Przykładem RWD są zaprezentowane na kongresie ECTRIMS 2021 częściowe wyniki badania CONFIDENCE. Badanie to ma na celu długofalową ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii okrelizumabem w warunkach rutynowej praktyki klinicznej, w dużej grupie pacjentów? zaplanowano uczestnictwo 3000 osób z różnymi postaciami SM. Analiza wyników 18-miesięcznej obserwacji wskazuje, że również w ramach rutynowej praktyki okrelizumab wykazywał wysoką skuteczność kliniczną, zarówno u osób, u których stosowany był jako pierwsza terapia, jak i pacjentów leczonych już wcześniej innymi lekami. Jednak efekt ten był najbardziej wyraźny u osób, u których lek został zastosowany najwcześniej.
Podsumowując: wyniki opisywanych badań podkreślają wartość skutecznej terapii SM i wskazują niewątpliwie, że należy dążyć do jak najwcześniejszego i pełnego opanowania aktywności choroby.
A wracając do tego, o czym mówiłem wcześniej, optymalnie byłoby, gdybyśmy u każdego pacjenta mogli planować leczenie na podstawie wspomnianego bilansu zysków i ryzyka, dążąc do rozpoczynania od jak najbardziej skutecznej terapii możliwej w danym przypadku.
Tylko jak to się ma do sytuacji w naszym kraju, gdzie ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna wciąż jest zbyt długa? W Polsce czas od pierwszych objawów do diagnozy wynosi ponad 7 miesięcy, a od diagnozy do leczenia ? nawet ok. 18 miesięcy.
Cóż, na pewno pozostaje wiele do zrobienia. Musimy pamiętać, że ciągle nie mamy ani objawów, ani wyników badań dodatkowych specyficznych dla SM. W związku z tym proces diagnostyczny, czasem skomplikowany, powinien być prowadzony w sposób bardzo rzetelny i oparty na aktualnej wiedzy specjalistycznej. Nie zmienia to faktu, że potrzebne są działania edukacyjne i organizacyjne, które z jednej strony zwiększałyby w społeczeństwie (a także wśród lekarzy pierwszego kontaktu) świadomość na temat choroby, jej objawów, przebiegu, konieczności szybkiej terapii, a z drugiej umożliwiłyby płynny dostęp do specjalisty neurologa, niezbędnej diagnostyki i następnie programów terapeutycznych oraz innych elementów wielospecjalistycznej opieki nad osobami z SM. Chciałbym jednak podkreślić, że działania te toczą się już od lat z wielkim zaangażowaniem zarówno organizacji pacjenckich, jak i środowiska lekarskiego, reprezentowanego przez Polskie Towarzystwo Neurologiczne, i oczywiście odpowiednich jednostek administracyjnych. Wysiłki te przynoszą stopniowo coraz bardziej widoczne efekty i mam nadzieję, że sytuacja będzie ulegała dalszej poprawie.
Stwardnienie rozsiane nadal jednak pozostaje chorobą nieuleczalną, a kolejne terapie co najwyżej hamują jej progresję, redukują rzuty. Czy możemy się spodziewać, że SM będzie można wyleczyć?
Rozmiar prac mających na celu lepsze poznanie stwardnienia rozsianego i stworzenie skutecznej terapii, jakie wykonano na całym świecie w ostatnich latach, jest naprawdę imponujący. Co więcej, wymierne efekty tych działań widzimy w naszych ośrodkach i właściwie na co dzień jesteśmy świadkami dalszego dynamicznego rozwoju wiedzy o SM. Mam więc nadzieję, że jednym z kolejnych przełomów będzie poznanie mechanizmów leżących u podstaw tej choroby na tyle, aby stworzyć lek skutecznie i w sposób celowany te mechanizmy hamujący.
Rozmawiała: Bożena Stasiak