U pacjentów po udarze mózgu związanym z migotaniem przedsionków podejmujemy działania polegające na odpowiedniej prewencji, którą przede wszystkim zapewniają leki antykoagulacyjne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej bezpośrednich doustnych antykoagulantów zmieniło perspektywę profilaktyki udaru mózgu u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków, zwiększyło bezpieczeństwo terapii oraz ułatwiło chorym jej długotrwałe stosowanie ? mówi prof. Anetta Lasek-Bal, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Niejednokrotnie spotkałam się z określeniem, że migotanie przedsionków jest epidemią współczesnego świata ? groźną ze względu na powikłania, z których najbardziej niebezpieczne są udary mózgu. Z czego to wynika?
Istotnie, migotanie przedsionków, czyli arytmia polegająca na nieskoordynowanej pracy przedsionków, stanowi najczęstszą przyczynę tzw. sercopochodnych udarów mózgu. Arytmia ta aż 5-krotnie zwiększa ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. W populacji pacjentów z udarem do 25% stanowią osoby z migotaniem przedsionków, które było rozpoznane przed udarem lub w wyniku diagnostyki przyczynowej udaru mózgu. Arytmia prowadzi do powstawania skrzepliny w sercu, której oderwany fragment, tzw. zator, z prądem krwi trafia do tętnicy szyjnej lub mózgowej, odpowiedzialnych za ukrwienie mózgu. Materiał zatorowy sercopochodny jest zazwyczaj dużych rozmiarów i może zamknąć główny pień tętnicy, doprowadzając do niedokrwienia części mózgu. Wiek jest czynnikiem ryzyka zarówno migotania przedsionków, jak i udaru mózgu. Migotanie przedsionków, podobnie jak udar mózgu, dotyczy głównie osób starszych, po 65. r.ż. Szacuje się, że w Polsce żyje ponad 500 tys. osób z migotaniem przedsionków i one w zależności od współistniejących chorób są najbardziej narażone na zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, stanowiące najgroźniejsze powikłanie migotania przedsionków.
Czy przebieg udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków różni się od tych, które są wywołane innymi przyczynami?
Udar związany z migotaniem przedsionków ma zazwyczaj ciężki przebieg, jest obarczony większym ryzykiem niepełnosprawności, nawrotu udaru oraz zgonem w ciągu roku.
I zapewne w dużo większym stopniu zwiększa ryzyko kolejnych udarów?
Tak. Po udarze mózgu, bez względu na jego przyczynę, rośnie ryzyko kolejnego udaru i już na zawsze będzie wyższe od tzw. ryzyka populacyjnego. Zagrożenie kolejnym udarem jest największe w pierwszym tygodniu. Szacuje się je wówczas na mniej więcej 10%. Potem nieznacznie maleje; ale pod koniec pierwszego roku wynosi ok. 15%. Należy wziąć pod uwagę, że na to ryzyko składa się wiele czynników ? modyfikowalnych i niemodyfikowalnych. Na te pierwsze pacjent ma wpływ, na drugie już nie. Warto jednak podkreślić, że możemy zarządzać ryzykiem udaru mózgu poprzez np. właściwy styl życia, czyli dietę, ruch, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, rezygnację z używek, leczenie chorób będących czynnikami ryzyka udaru mózgu.
A jak już to wszystko wiemy?
U pacjentów po udarze mózgu związanym z migotaniem przedsionków podejmujemy działania polegające na odpowiedniej prewencji ? to profilaktyka wtórna, którą przede wszystkim zapewniają leki antykoagulacyjne. Stanowią one podstawę profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu. Dostępne są leki starszej generacji ? tzw. antagoniści witaminy K ? oraz nowej generacji, tzw. bezpośrednie doustne antykoagulanty o korzystniejszym profilu farmakokinetycznym i mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych, w tym krwawień wewnątrzczaszkowych i krwawień do innych ważnych narządów. To najważniejsze działanie niepożądane związane z terapią dotyczące ? w zależności od rodzaju antykoagulantu ? 2-4% pacjentów roczne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej bezpośrednich doustnych antykoagulantów zmieniło perspektywę profilaktyki udaru mózgu u pacjentów z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków, zwiększyło bezpieczeństwo terapii oraz ułatwiło chorym jej długotrwałe stosowanie.
W prewencji migotania przedsionków, a więc i prewencji udarów mózgu, przez kilkadziesiąt lat stosowano antagonistów witaminy K, które to leki wymagały od pacjentów ciągłego mierzenia wskaźnika do oceny krzepliwości krwi ? INR. Nowoczesne leki antykoagulacyjne już nie wymagają takiego reżimu?
Nie, i to jest wielką zaletą z punktu widzenia pacjenta. Nowe doustne antykoagulanty są bezpieczniejsze. Nie ma konieczności przestrzegania odpowiedniej diety podczas ich stosowania, jak ma to miejsce w przypadku terapii wspomnianymi antagonistami witaminy K, i ? poza kilkoma wyjątkami ? nie wchodzą w interakcje z lekami stosowanymi w powszechnej praktyce klinicznej.
Wśród tych nowoczesnych leków znajduje się jeden, który w dwóch randomizowanych badaniach ? ARISTOTLE i AVERROES ? wykazał się szczególnie wysoką skutecznością i bezpieczeństwem, czyli apiksaban.
Tak. W stosunku do komparatorów (w tym pierwszym badaniu warfaryny, w drugim kwasu acetylosalicynowego) wykazano większą skuteczność w zakresie ryzyka zatorowości centralnej (tj. udaru mózgu) i obwodowej przy istotnie wyższym bezpieczeństwie terapii apiksabanem w zakresie zdarzeń krwotocznych.
Pacjenci nie powinni się bać stosowania nowoczesnych doustnych koagulantów? W przypadku leków starszej generacji niektórzy rezygnowali z leczenia, obawiając się krwotoków. Jeszcze inni, rezygnując z leku zalecanego przez lekarza, sami sięgali po kwas acetylosalicylowy, uważając go za bezpieczniejszy.
Nie ma wątpliwości, że doustna antykoagulacja to najbardziej optymalna prewencja udaru mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków. Redukuje ryzyko udaru mózgu na poziomie ponad 60%, a dla porównania kwas acetylosalicylowy (w tej grupie pacjentów) poniżej 30%. Ważny jest wybór nie tylko właściwego leku zgodnie ze wskazaniem, ale i stosowanie go systematycznie oraz w odpowiedniej dawce dobowej. W przypadku bezpośrednich doustnych antykoagulantów ściśle zdefiniowano sytuacje kliniczne, w których pacjent wymaga obniżenia dawki leku. Najczęściej są one związane z wiekiem, masą ciała, chorobą nerek i podwyższonym ryzykiem krwotoku. Tylko właściwa dawka leku zapewni konkretnemu pacjentowi odpowiednią kontrolę zdarzeń niepożądanych związanych z chorobą i leczeniem. U osób z przeciwwskazaniami do permanentnej antykoagulacji możemy skorzystać z metod urządzeniowych w prewencji udaru mózgu.
Zapewne pacjenci czuliby się bezpieczniej ? mam na myśli nie tylko tych z migotaniem przedsionków ? gdyby lekarze dokładnie informowali o skuteczności i bezpieczeństwie leków, a z tym różnie bywa, szczególnie w czasie pandemii.
Niewątpliwie tak, potrzeba edukacji pacjenta jest wciąż niezaspokojona. Chory opierający wiedzę wyłącznie na informacjach, które znalazł w internecie, może wyrządzić sobie wiele złego. Podobnie jak wówczas, gdy niewłaściwie zrozumie ulotkę dołączoną do leku. Edukacja powinna jednak dotyczyć nie tylko informacji o lekach i sposobie leczenia, ale także profilaktyki pierwotnej i wtórnej, zwłaszcza w obszarze zależnym od pacjenta (np. styl życia), bo w zakresie kształtowania postaw prozdrowotnych jest wiele do zrobienia w Polsce.
Pacjent z migotaniem przedsionków, czy to jeszcze przed udarem, czy już po udarze, może nawet kolejnym, trafia pod opiekę kardiologa, neurologa. Jednak jeśli chodzi o prewencję, to może wystarczyłby lekarz pierwszego kontaktu?
To nie do końca jest tak. W terapii osób z migotaniem przedsionków potrzebna jest opieka interdyscyplinarna, współpraca lekarzy kilku specjalności. To często pacjent z wielochorobowością. Tak więc nie tylko kardiolog czy neurolog jest potrzebny, ale kiedy zajdzie potrzeba rozszerzonej diagnostyki i terapii, może także diabetolog albo jeszcze jakiś inny specjalista. Taka współpraca gwarantuje lepszą jakość opieki nad chorym, a co za tym idzie ? lepszą jakość jego życia. Dłuższego życia.
Rozmawiała: Bożena Stasiak