Prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki, specjalista psychiatra i specjalista seksuolog, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych UM w Łodzi, Przewodniczący Rady ds. Zdrowia Psychicznego, rozmawia z Ewą Podsiadły-Natorską
Jak powinien wyglądać model wczesnego wykrywania choroby afektywnej dwubiegunowej w Polsce? Czy lekarze psychiatrzy powinni mieć do dyspozycji ujednolicone narzędzia przesiewowe, a lekarze POZ – jasną ścieżkę kierowania pacjentów z podejrzeniem choroby do specjalisty?
Zacząłbym od lekarza i jego przygotowania. O rozpoznaniu choroby afektywnej dwubiegunowej decyduje ocena kliniczna oparta na wiedzy, doświadczeniu i znajomości aktualnych klasyfikacji. Kwestionariusz może podpowiedzieć, o co jeszcze zapytać, ale nie rozpozna choroby za nas. Ujemny wynik również nie kończy diagnostyki, jeżeli wywiad budzi wątpliwości.
Podobnie traktujemy inne badania. Rezonans magnetyczny, elektroencefalografia, badanie neuropsychologiczne czy oznaczenie hormonów tarczycy mogą, zależnie od wskazań, pomóc w różnicowaniu objawów. Żadne z tych badań samo nie potwierdza ChAD. Lekarz musi ocenić, co wynik oznacza u konkretnej osoby.
W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-11 znaczenie ma określony zespół objawów, czas ich trwania i przebieg choroby. Oceniamy też cierpienie pacjenta oraz wpływ objawów na jego funkcjonowanie. Hipomania bywa jednak odbierana jako okres wyjątkowo dobrej formy.
Istotną luką jest też czas oczekiwania na pierwszą wizytę, niekiedy liczony w miesiącach. Przy narastającej hipomanii lub manii znaczenie może mieć już kilka dni; kilka tygodni to za długo. Dlatego tak ważne są centra zdrowia psychicznego (CZP), w których w przypadkach pilnych pomoc powinna być udzielona nie później niż w ciągu 72 godzin. W stanie nagłym trzeba korzystać z psychiatrycznej izby przyjęć. Lekarz POZ powinien wiedzieć, kiedy i gdzie skierować pacjenta, a psychiatra właściwie ocenić pilność pomocy.
ChAD przez lata bywa leczona jak depresja. Co należałoby zmienić w procesie diagnostycznym, aby szybciej rozpoznawać pacjentów z chorobą dwubiegunową?
Szybka powinna być pomoc, a rozpoznanie przede wszystkim trafne. Choroba może zacząć się od jednego, dwóch, a nawet kilku epizodów depresji. Pierwsza hipomania lub mania pojawia się dopiero po latach. Jeżeli wcześniej nie było objawów pozwalających rozpoznać dwubiegunowy przebieg choroby, późniejsza zmiana diagnozy nie oznacza automatycznie wcześniejszego błędu.
Inaczej jest, gdy hipomania już występowała, ale nie została zauważona. Pacjent zwykle dobrze pamięta depresję, bo wtedy cierpiał. Okres, kiedy spał znacznie krócej, miał dużo energii, podejmował liczne działania albo wydawał więcej pieniędzy, może opisywać jako powrót do zdrowia. Trzeba o to pytać konkretnie. Za zgodą pacjenta warto też porozmawiać z bliskimi, którzy mogli dostrzec zmianę zachowania.
Czujność powinny zwiększać m.in. wczesny początek depresji, jej nawroty, ChAD w rodzinie, objawy pobudzenia towarzyszące obniżonemu nastrojowi czy pojawienie się objawów hipomanii podczas leczenia przeciwdepresyjnego. Także brak poprawy mimo prawidłowego leczenia pierwszego lub kolejnego epizodu depresji powinien skłonić do ponownego przyjrzenia się rozpoznaniu. Sama lekooporność nie dowodzi jednak dwubiegunowości.
Zbyt szybko przyjęta diagnoza depresji nawracającej może stać się etykietą, przez którą odczytujemy kolejne objawy. Dlatego przy lekooporności trzeba wrócić do wywiadu i ponownie ocenić rozpoznanie. Precyzja oznacza także gotowość do zmiany diagnozy, kiedy pojawiają się nowe informacje.
W „Świecie Lekarza” dużo uwagi poświęcamy litowi, który pozostaje jednym z kluczowych leków w terapii ChAD. Dlaczego mimo udokumentowanej skuteczności nadal nie u każdego pacjenta, który mógłby na nim skorzystać, jest on stosowany? Co jest główną barierą?
Zgadzam się. Lit nadal jest jednym z najważniejszych leków w ChAD, szczególnie w zapobieganiu nawrotom. Brytyjski instytut NICE zaleca go jako lek pierwszego wyboru w leczeniu długoterminowym; także kanadyjskie zalecenia CANMAT/ISBD wskazują go wśród podstawowych możliwości leczenia podtrzymującego. Uważam, że pozostaje niedoceniany i powinien być rozważany częściej.
Jedną z barier jest, moim zdaniem, niewystarczające doświadczenie w jego stosowaniu. Na oddziałach szpitalnych częściej leczymy osoby z ciężkim przebiegiem choroby. Lekarz, który rzadko sięga po lit, może mieć więcej obaw. Pomocne są szkolenia i konsultacje z osobą regularnie prowadzącą takie leczenie.
Te obawy mają podstawy medyczne. Lit ma wąski zakres stężeń terapeutycznych, a zatrucie może być groźne. Trzeba oznaczać jego stężenie we krwi oraz kontrolować czynność nerek, tarczycy i stężenie wapnia. Dostępność badań, konieczność dojazdu czy koszt, jeżeli pacjent wykonuje je odpłatnie, mogą utrudniać regularne kontrole. Równie ważne jest wyjaśnienie zaleceń. Pacjent powinien wiedzieć, dlaczego trzeba dbać o nawodnienie, szczególnie podczas upałów i wysiłku, oraz zgłosić się po poradę w razie wymiotów, biegunki czy gorączki. Powinien też znać ryzyko interakcji, także z niektórymi lekami przeciwbólowymi bez recepty. Aktywność fizyczna jest wskazana; problemem jest odwodnienie, a nie sam ruch.
Dlatego tak ważna jest psychoedukacja pacjenta i, za jego zgodą, rodziny w okresie remisji. Powinni otrzymać jasne informacje o pierwszych objawach nawrotu i o tym, kiedy szukać pomocy. Leczenie co do zasady opiera się na zgodzie pacjenta i słusznie; wyjątki określa ustawa. Duże znaczenie mają więc odpowiedzialność pacjenta za regularne leczenie i wsparcie bliskich. Jeżeli przyjmowanie leku lub badania są trudne, lekarz powinien wspólnie z pacjentem ustalić potrzebne wsparcie. Dobrze prowadzone leczenie litem może przynieść duże korzyści, dlatego sama obawa przed jego stosowaniem nie powinna przesądzać o rezygnacji.
Jak powinno wyglądać długofalowe prowadzenie pacjenta z ChAD, aby ograniczyć ryzyko nawrotów i hospitalizacji? Jaką rolę odgrywają monitorowanie leczenia, wspomniana psychoedukacja pacjenta i jego bliskich oraz rozpoznawanie wczesnych sygnałów kolejnego epizodu?
Pacjent potrzebuje ciągłości opieki także wtedy, gdy czuje się dobrze. To właśnie w okresie poprawy można spokojnie omówić przebieg choroby, działanie leków i sposób reagowania na pogorszenie. Najlepiej służy temu opieka środowiskowa blisko domu, z lekarzem prowadzącym i zespołem, do którego można się zwrócić, gdy pojawiają się pierwsze niepokojące zmiany.
Psychoedukacja powinna być praktyczna. Pacjent, bliscy powinni wiedzieć, jakie sygnały poprzedzały wcześniejsze epizody. U jednej osoby będzie to skracanie snu i coraz większa liczba planów, u innej wycofanie, spadek aktywności i poczucie beznadziei. Warto ustalić, z kim i jak szybko się skontaktować. Taki plan daje szansę na reakcję, zanim stan wymaga leczenia szpitalnego.
Podczas kontroli pytamy o skuteczność leków, działania niepożądane, sen, używanie alkoholu i innych substancji oraz codzienne funkcjonowanie. Sprawdzamy zdrowie somatyczne i wykonujemy badania odpowiednie do stosowanego leczenia. Ważny jest regularny rytm dnia i snu, a w zależności od potrzeb także psychoterapia i wsparcie w powrocie do pracy. Samo wypisanie recepty nie wyczerpuje opieki nad osobą z ChAD.
Dużym wyzwaniem pozostaje depresja. W przebiegu ChAD okresy depresyjne zwykle zajmują więcej czasu niż mania i często trudniej uzyskać w nich trwałą poprawę. Leczenie wymaga czasu i doboru leków innego niż w depresji jednobiegunowej. W ChAD typu I nie stosujemy samych leków przeciwdepresyjnych jako jedynej farmakoterapii depresji.
W mojej ocenie zwłaszcza lekooporna ChAD należy do najtrudniejszych chorób do leczenia w psychiatrii. Możliwości skutecznego leczenia depresji dwubiegunowej wciąż są ograniczone. Nie zakładałbym więc, że samo rozpoznanie ChAD oznacza lepsze rokowanie niż rozpoznanie schizofrenii. Wielu pacjentów uzyskuje jednak trwałą poprawę i prowadzi aktywne życie. Dlatego potrzebna jest regularna ocena stanu pacjenta, w tym ryzyka samobójczego, i gotowość do zmiany postępowania.
Czy polski system psychiatryczny zapewnia pacjentom z ChAD skoordynowaną opiekę, czy nadal koncentruje się przede wszystkim na leczeniu ostrych epizodów? Jakich rozwiązań organizacyjnych i systemowych najbardziej dziś brakuje, aby poprawić rokowanie pacjentów, o których rozmawiamy?
Rozwój centrów zdrowia psychicznego jest właściwym kierunkiem. Ten model pozwala łączyć pomoc ambulatoryjną, leczenie dzienne, środowiskowe i szpitalne blisko miejsca zamieszkania. Dla osoby z ChAD ma to duże znaczenie, bo jej potrzeby zmieniają się w czasie. Po wypisie ze szpitala powinna wiedzieć, kto przejmuje opiekę, kiedy odbędzie się wizyta i gdzie zgłosić się w razie pogorszenia.
Potrzebna pozostaje dostępność hospitalizacji w ciężkich epizodach. Pobyt powinien trwać tak krótko, jak pozwalają na to bezpieczeństwo pacjenta i skuteczność leczenia. Warunkiem jest zapewnienie dalszej pomocy po wypisie.
Za bardzo potrzebne uzupełnienie uważam drugi poziom referencyjny, w tym ośrodki i oddziały leczenia lekoopornych zaburzeń afektywnych. Powinny wspierać centra w najtrudniejszych przypadkach, także przy szybkiej zmianie faz, czyli co najmniej czterech odrębnych epizodach afektywnych w ciągu roku. To nie jest określenie codziennych wahań nastroju. Takie ośrodki pozwalałyby pogłębić diagnostykę, ocenić dotychczasowe leczenie i zaplanować dalsze postępowanie wspólnie z lekarzem prowadzącym.
Rozwiązania organizacyjne są potrzebne, ale ostatecznie pacjent spotyka konkretnego lekarza. To on odpowiada za własne przygotowanie, ocenę objawów i decyzje kliniczne. Powinien również znać możliwości pomocy w swoim regionie i wiedzieć, kiedy potrzebna jest konsultacja lub skierowanie do bardziej doświadczonego ośrodka. Korzystanie z takiego wsparcia jest częścią odpowiedzialnego leczenia.
Od systemu oczekujemy warunków do dobrej pracy. Obowiązek posiadania i aktualizowania wiedzy pozostaje po stronie lekarza. Uważne wysłuchanie pacjenta, dostrzeżenie zmiany w przebiegu choroby i wyciągnięcie z niej wniosków to zadania, których żadna organizacja opieki za nas nie wykona. Choroba dwubiegunowa ma różne fazy. Pacjent w każdej z nich potrzebuje naszej wiedzy i odpowiedzialności.
