MAFLD (stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi) to bardzo częste i coraz bardziej rozpowszechnione schorzenie, które nie tylko przyczynia się do rozwoju innych chorób metabolicznych, ale zwiększa też ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, szczególnie tych o podłożu miażdżycowym. Większość chorych ze stłuszczeniem wątroby nie ma objawów klinicznych, dlatego warto zwrócić uwagę na pacjentów z otyłością brzuszną, cukrzycą typu 2 oraz podwyższonymi enzymami wątrobowymi – mówi dr hab. n. med., Prof. UM Anita Gąsiorowska, kierownik Kliniki Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Stłuszczeniowa choroba wątroby może występować jako choroba alkoholowa (AFLD – alcoholic fatty liver disease) lub choroba niealkoholowa (NAFLD – nonalcoholic fatty liver disease). Tymczasem od niedawna mówi się o MAFLD. Czy to jakiś jeszcze inny rodzaj stłuszczeniowej choroby wątroby?
Określenie MAFLD, czyli metabolic-associated fatty liver disease, co oznacza stłuszczeniową chorobę wątroby związaną z zaburzeniami metabolicznymi, jest określeniem nowym, utożsamianym z NAFLD, ale o wiele bardziej precyzyjnym. Taką właśnie nazwę zaproponowała w maju 2020 r. grupa międzynarodowych ekspertów na łamach czasopisma „Gastroenterology”, aby posługiwać się nią zamiast nazwą NAFLD. Eksperci tę zmianę uzasadniali tym, że bardziej odzwierciedla ona stan aktualnej wiedzy na temat stłuszczeniowej choroby wątroby, która jest związana ze złożoną dysfunkcją metaboliczną. Dotychczas do rozpoznania NAFLD konieczne było wykluczenie przewlekłych chorób wątroby, w tym spowodowanej nadużywaniem alkoholu. Obecne kryteria rozpoznawania MAFLD mają charakter pozytywny i opierają się na stwierdzeniu stłuszczenia wątroby i obecności czynników metabolicznych. Stopień nasilenia i przebieg naturalny MAFLD wykazują dużą zmienność ze względu na wpływ różnorodnych czynników, tj.: predyspozycje genetyczne, pochodzenie etniczne, gospodarkę hormonalną, skład i różnorodność mikrobioty jelitowej, czynniki środowiskowe oraz szeroko rozumiany stan metaboliczny.
Zaburzenia metaboliczne to termin bardzo szeroki. Jakie dysfunkcje mogą prowadzić do rozwoju MAFLD? Kiedy lekarz może podejrzewać tę chorobę?
MAFLD możemy rozpoznać u pacjenta ze stłuszczeniem wątroby stwierdzonym w badaniu obrazowym, np. USG, gdy chory jest otyły lub ma nadwagę bądź choruje na cukrzycę typu 2. Natomiast u osób z prawidłową masą ciała i wykrytym stłuszczeniem wątroby niezbędne jest potwierdzenie co najmniej dwóch z następujących czynników ryzyka zaburzeń metabolicznych: zwiększony obwód talii (u kobiet >88 cm, a u mężczyzn >102 cm), ciśnienie tętnicze >130/85 mmHg lub gdy pacjent jest leczony z powodu nadciśnienia tętniczego, stężenie triglicerydów >150 mg/dl lub jest poddany leczeniu hipolipemizującemu, wartość cholesterolu HDL <50 mg/dl u kobiet, <40 mg/ dl u mężczyzn lub leczenie hipolipemizujące, stan przedcukrzycowy lub stężenie hemoglobiny glikowanej 5,7%-6,4%, wskaźnik insulinooporności HOMA >2,5, stężenie wysokoczułego białka C-reaktywnego w osoczu >2 mg/dl.
Większość chorych ze stłuszczeniem wątroby nie ma objawów klinicznych, dlatego szczególnie warto zwrócić uwagę na pacjentów z otyłością brzuszną, cukrzycą typu 2 oraz podwyższonymi enzymami wątrobowymi, tj. AlAT, AspAT, GGTP.
Kolejnym etapem jest badanie USG wątroby, w którym, w przypadku stłuszczenia, stwierdzamy hiperechogeniczną wątrobę. Ze względu na szeroką dostępność, niski koszt i powtarzalność badanie USG jest najczęściej wykonywane u osób z podejrzeniem MAFLD. Ograniczeniem tego badania jest możliwość wykrycia stłuszczenia wątroby w przypadku gdy dotyczy ono ponad 20% hepatocytów. Ponadto metoda ta jest mniej przydatna u chorych ze znaczną otyłością, przy BMI >40 kg/m2.
Inne metody wykorzystywane w diagnostyce stłuszczenia wątroby, zwłaszcza w przypadku wątpliwości diagnostycznych, to rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa.
Biorąc pod uwagę, jak wiele osób w Polsce ma nadwagę lub otyłość, jak wiele choruje na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę czy hipercholesterolemię, MAFLD można uznać za chorobę cywilizacyjną, a spotkałam się też ze stwierdzeniem: „MAFLD – nadciąga globalna epidemia”.
Istotnie, to bardzo częste i coraz bardziej rozpowszechnione schorzenie. Dotyczy co najmniej 25% populacji świata i podobnie wygląda to w naszym kraju. Te dane mogą się różnić w zależności od tego, jakie czynniki ryzyka występują u konkretnego pacjenta. Np. w grupie pacjentów z otyłością MAFLD występuje u 70- 90%, a w grupie chorych z cukrzycą typu 2 – u ok. 60- 70% i u ok. 60% pacjentów z hiperlipidemią.
Przez lata o MAFLD, a wcześniej o NAFLD, nie było zbyt głośno. Dlaczego teraz ta choroba budzi tak duże zainteresowanie lekarzy, i to nie tylko gastrologów, ale także lekarzy innych specjalności, zwłaszcza kardiologów?
Zaobserwowano, że MAFLD nie tylko przyczynia się do rozwoju innych chorób metabolicznych, ale zwiększa też ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, szczególnie tych o podłożu miażdżycowym. W 2021 r. MAFLD została oficjalnie uznana przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne za czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego. Taką samą opinię wydali eksperci z Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Podkreślono, że jest to zależność dwukierunkowa. Z jednej strony stłuszczeniowa choroba wątroby przyspiesza rozwój powikłań sercowo-naczyniowych, z drugiej – schorzenia kardiometaboliczne są czynnikiem ryzyka rozwoju choroby stłuszczeniowej wątroby. Wytyczne wskazują na potrzebę aktywnego poszukiwania MAFLD u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowego i chorobami metabolicznymi.
Jaką rolę w nieinwazyjnej diagnostyce MAFLD odgrywają kalkulatory, np. kalkulator FIB-4, dostępne online?
To najprostsze metody pozwalające na ocenę stopnia włóknienia wątroby. U pacjentów z MAFLD włóknienie ma najważniejsze znaczenie rokownicze ze względu na ryzyko wystąpienia powikłań wątrobowych (np. marskości wątroby) oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Wartość wskaźnika FIB-4 wyznaczana jest na podstawie czterech parametrów: wieku badanej osoby, aktywności AspAT i AlAT oraz liczby płytek krwi. Ponieważ najważniejszym czynnikiem rokowniczym w MAFLD jest włóknienie wątroby, nieinwazyjne metody oceny włóknienia sprawdzają się przy wstępnej ocenie ryzyka. Uzyskana wartość liczbowa wskaźnika FIB-4 poniżej 1,3 wskazuje na niskie ryzyko włóknienia i konieczność kontroli za 2-3 lata. Natomiast gdy wartość FIB-4 przekracza 1,3, wskazane jest wykonanie elastografii, a następnie rozważenie biopsji wątroby.
Leczenie MAFLD, choroby tak mocno związanej z dysfunkcjami metabolicznymi, zapewne nie jest łatwe i powinno być prowadzone przez różnych specjalistów – gastroenterologów, diabetologów, neurologów.
Jeśli już wiemy, jakie choroby współistniejące miały wpływ na rozwój MAFLD, oczywiście powinniśmy zająć się leczeniem tych właśnie schorzeń – cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii. Czyli z jednej strony leczymy chorobę lub choroby pierwotne, z drugiej – stosujemy leczenie ukierunkowane na metabolizm wątroby, poprawiające jej funkcjonowanie.
Jeśli chodzi o postępowanie farmakologiczne, to u pacjentów ze stłuszczeniowym zapaleniem wątroby bez cukrzycy stosuje się witaminę E w dawkach 400-800 j.m./dobę. Wykazano korzystny wpływ witaminy E na normalizację aktywności aminotransferaz, zmniejszenie stłuszczenia i zapalenia. Witamina E może jednak zwiększać ryzyko raka gruczołu krokowego. Dlatego decyzję o zastosowaniu tej metody terapii lekarz powinien podejmować ostrożnie, biorąc pod uwagę korzyści i ryzyko.
Innym lekiem stosowanym najczęściej u pacjentów ze stłuszczeniem wątroby i cukrzycą jest pioglitazon. Lek ten poprawia insulinowrażliwość wątroby, mięśni szkieletowych i adipocytów oraz wpływa na obniżenie aktywności transaminaz. Może jednak powodować zastoinową niewydolność serca i osteoporozę u kobiet.
Lekiem o działaniu antyoksydacyjnym, poprawiającym czynność wydzielniczą hepatocytów oraz hamującym uwalnianie prozapalnych cytokin, jest kwas ursodeoksycholowy – UDCA. U pacjentów ze stłuszczeniem wątroby terapia UDCA normalizuje aktywność aminotransferaz, zmniejsza nasilenie stłuszczenia wątroby i obniża markery włóknienia. Dodatkowo poprawia parametry gospodarki węglowodanowej u osób z cukrzycą.
Natomiast, choć były takie sugestie, nie ma danych potwierdzających korzystne działanie witaminy D w przypadku MAFLD.
Ogromne znaczenie, jak w każdej chorobie metabolicznej, mają zapewne działania niefarmakologiczne.
Jak najbardziej. To głównie dieta i aktywność fizyczna. Zaleca się dietę niskokaloryczną, z obniżeniem dziennego spożycia o 500-1000 kcal, co prowadzi do redukcji masy ciała i zmniejszenia stłuszczenia wątroby. Z diet zalecana jest śródziemnomorska, z tym że powinna zawierać mniej węglowodanów niż ma to miejsce w klasycznej diecie tego typu. Ważne jest też unikanie cukrów prostych, produktów zawierających syrop glukozowo-fruktozowy i wzbogacanie diety w błonnik oraz naturalne źródła kwasów tłuszczowych omega-3 (ryby, oleje roślinne). Ponadto korzystne jest spożywanie naturalnej kawy w ilości 2-3 filiżanek dziennie. Aktywność fizyczna powinna być dostosowana do indywidualnych możliwości pacjenta. Czas trwania umiarkowanego wysiłku fizycznego (intensywny spacer, jazda na rowerze) w ciągu tygodnia powinien wynosić od 150 do 300 minut. Natomiast intensywna aktywność fizyczna, jak pływanie czy bieg, najlepiej gdyby wynosiła do 75 do 150 minut tygodniowo.
Z tego, co Pani Profesor powiedziała wynika, że na razie nie ma jakiejś jednej cudownej tabletki, która zadziałałaby na MAFLD.
Niestety nie, trwają badania kliniczne dotyczące substancji wpływających na proces włóknienia wątroby, którego zahamowanie zapobiegałoby progresji uszkodzenia tego narządu u pacjentów z MAFLD. Czas pokaże, czy potwierdzą swoją skuteczność.
Rozmawiała: Bożena Stasiak