Prof. Iwona Grabska-Liberek: Innowacyjne leczenie stożka rogówki

Złotym standardem leczenia stożka rogówki jest dziś cross-linking, utwardzenie rogówki. Dziś możemy go w różny sposób modyfikować. Jeśli pozwalają na to parametry oka, możemy ten za­bieg wzbogacić o jednoczesną korekcję laserową z korekcją aberracji i wady. Podstawowym kryterium jest stopień zaawansowania stożka oraz grubość rogów­ki – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, kierownik Kliniki Okulistyki CMKP w Warszawie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.

Diagnostyka i leczenie stożka rogówki to Pani specjalność. Wykonała Pani wiele pionierskich zabiegów w tej dziedzinie, wyprzedzając inne placówki. Pierwsze zabiegi metodą cross-linking, udoskonalane coraz nowszymi technologiami, pozwalają na zatrzymanie progresji stożka rogówki, co jeszcze nie tak dawno nie było możliwe. Zacznijmy jednak od tego, czym jest stożek rogówki.

Jest to postępująca choroba narządu wzroku, któ­ra polega na ścieńczeniu rogówki i jej uwypukleniu w części centralnej oka – to uwypuklenie przybiera właśnie kształt stożka. Rogówka – zewnętrzna, prze­zroczysta część oka – jest wraz z soczewką odpowie­dzialna za załamywanie i skupianie promieni świetl­nych na siatkówce, co pozwala na wyraźne widzenie. Stożek, powodując zmniejszenie grubości rogówki i jej deformację, przyczynia się do pogorszenia widzenia, pojawienia się astygmatyzmu, rozwoju krótkowzrocz­ności. Rozpoznanie u pacjenta astygmatyzmu (szcze­gólnie młodego) powinno od razu zwrócić uwagę le­karza na możliwość stożka rogówki. Oczywiście nie każda osoba z astygmatyzmem ma stożek rogówki, ale astygmatyzm jest dla tej choroby charakterystyczny. Najczęściej rozwija się w okresie dojrzewania, ale co­raz częściej obserwujemy to schorzenie u młodszych dzieci. W Polsce stożek rogówki występuje u ok. 80 tys. osób.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Etiologia nie została do końca rozpoznana. Obecnie wiemy, że mogą to być czynniki genetyczne, środowi­skowe, zapalne. Do ścieńczenia rogówki może dojść w wyniku uszkodzeń oksydsacyjnych, spowodowanych szkodliwym działaniem wolnych rodników. Większe ry­zyko występuje u osób z atopowym zapaleniem skó­ry i chorobami alergicznymi, w których dochodzi do częstego pocierania oczu, a tym samym narażenia ich na podrażnienia. Stożek rogówki częściej pojawia się u dzieci z zespołem Downa, zespołem Marfana, zespo­łem Ehlersa-Danlosa. Również noszenie źle dobranych soczewek kontaktowych (szczególnie twardych) czy też ich niewłaściwe noszenie może przyczyniać się do pro­gresji stożka rogówki.

Do objawów, jak już Pani wspomniała, należy wykryty astygmatyzm. Jakie mogą być bardziej widoczne i bardziej odczuwalne objawy stożka?

Są bardzo podobne do objawów wielu innych scho­rzeń narządu wzroku, powodujących pogorszenie wi­dzenia. Tak więc może to być, w początkowym okresie, rozszczepianie świateł, trudności w doborze okularów, w późniejszym okresie podwójne widzenie, zwielokrot­nienia obrazu.

Jeszcze nie tak dawno leczenie stożka rogówki polegało na dopasowywaniu kolejnych szkieł i soczewek korekcyjnych – aż do momentu, kiedy ich właściwe dobranie już nie było możliwe i pozostawało tylko przeszczepienie rogówki. Dziś mamy skuteczne, mało inwazyjne metody, a implantacja pozostaje wyłącznie jako ostateczność, przy najbardziej zaawansowanych przypadkach. Standardem jest…

Tzw. złotym standardem leczenia tego schorzenia jest dziś cross-linking, utwardzenie rogówki – metoda, któ­rej pełna nazwa brzmi: corneal collagen crosslinking with ryboflavin, czyli krzyżowe sieciowanie włókien ko­lagenowych rogówki z użyciem aktywowanej światłem ryboflawiny. Liczne doniesienia naukowe potwierdza­ją, że cross-linking jest pierwszą metodą terapii stożka rogówki. Metodę tę wynalazł dr Theo Seiler z Uniwer­sytetu w Zurychu w 1995 r., a po raz pierwszy zosta­ła zastosowana w 1998 r. w dresdeńskim Technical University. W Polsce zastosowaliśmy ją pierwszy raz w 2004 r.

Standardowy zabieg cross-linking (CXL) rozpoczyna się od usunięcia nabłonka rogówki, choć dziś mamy możliwość wykonania zabiegu bez usuwania nabłonka. Następnie na odsłonięte miejsce aplikujemy przez 15- 30 minut preparat ryboflawiny, po czym naświetlamy promieniami UVA przez 10 minut. To prowadzi do po­wstania dodatkowych wiązań między włóknami kola­genowymi (jest to sieciowanie włókien kolagenowych, z których zbudowana jest rogówka) i do usztywnienia jej struktury.

Od czasu, kiedy wykonała Pani pierwszy zabieg standardowego cross-linkingu, minęło kilkanaście lat. W tym czasie pojawiły się nowsze, bardziej udoskonalone odmiany tej metody. Na czym polegają CXF Megaride i Sub 400 oraz inne metody?

Istotnie, przez te lata zmieniły się metody cross-linkin­gu, podobnie jak metody korekcji laserowej. Dziś mo­żemy nie tylko stosować coraz to nowsze metody, ale w różny sposób łączyć je ze sobą. Cross-linking, tzw. złoty standard, możemy w różny sposób modyfikować. A jeśli pozwalają na to parametry oka, możemy ten za­bieg wzbogacić o jednoczesną korekcję laserową z ko­rekcją aberracji i wady. Podstawowym kryterium jest stopień zaawansowania stożka oraz grubość rogów­ki – w stożku rogówka na jego szczycie staje się coraz cieńsza wraz z progresją choroby. Oczekiwane wyniki takich łączonych zabiegów to zahamowanie rozwoju stożka – dzięki KXK Avedro – oraz korekcja wady wzro­ku, dzięki zastosowaniu lasera Amaris 1050RS7D. La­serem tym jako jedynym możemy także w wybranych przypadkach przeprowadzać korekcję po wykonanym w przeszłości zabiegu cross-linkingu.

Wracając do CXF Megaride: zabieg polega na na­świetlaniu rogówki lampą UV przy wykorzystaniu rybo­flawiny z witaminą E. Zabieg nie wymaga zdejmowania nabłonka, jest całkowicie bezbolesny i w pierwszym okresie pooperacyjnym pacjent praktycznie nie ma żadnych nieprzyjemnych odczuć, które zazwyczaj wy­stępują po standardowym cross-linkingu. Procedu­rę tę można stosować u dzieci. Jednak mając już doświadczenie z tą metodą, uważam (tak jak inni chi­rurdzy), że u dzieci, gdzie ta progresja może szybko nastąpić, lepiej jest wykonać procedurę ze zdjęciem nabłonka.

Zaś metoda Sub 400 jest przeznaczona do bardzo cienkich rogówek, gdzie musimy dobrać czas i moc na­świetlania indywidualnie.

Większość zabiegów w stożku rogówki wykonuje­my metodą tzw. szybkiego crossa, czyli KXL Avedro lub CFX Megaride. Od początku 2018 r. dysponujemy rów­nież laserem firmy Schwind, który jako jedyny ma al­gorytmy umożliwiające korekcję wad wzroku po CXL. W ten sposób możemy połączyć KXL Avedro z EBK Fast – Refractive Keratoconus Cerrection lub KXL Avedro z SamrtSurf NTLT – NTLT Refractive Keratoconus Cor­rection.

Kolejne modyfikacje cross-linkingu miały także na celu skrócenie czasu trwania zabiegu?

Tak. Dziś, dzięki nowoczesnym technikom, możemy ten czas znacznie skrócić i już nie trwa to kilkadzie­siąt, ale zwykle kilkanaście, czasami kilka minut. Przy­gotowanie pacjenta jest takie samo. Udowodniono, że większa moc naświetlania, dostarczana w krótszym czasie, może przyczyniać się do wzmocnienia włókien kolagenowych w rogówce w taki sam sposób, jak przy mniejszej mocy naświetlania, ale przez dłuższy czas. KXL daje kilka możliwości przeprowadzenia zabiegu: standardowo, z usunięciem nabłonka rogówki, bez usuwania nabłonka, w przypadku bardzo cienkiej ro­gówki, z użyciem specjalnej ryboflawiny, która prze­nika przez nabłonek i nie wymaga jego usunięcia, zaś w przypadku wady wzroku i cienkiej rogówki KXL sta­nowi uzupełnienie standardowej korekcji wady wzroku laserem. Mamy także do dyspozycji następne możliwo­ści korekcji astygmatyzmu, uzupełniające cross-linking, takie jak wszczepienie pierścieni śródrogówkowych czy soczewki fakijne. Wzmocnienie rogówki możemy także uzyskać, wsuwając w kieszonkę śródrogówkową pobraną od dawcy i poddaną cross-linkingowaniu war­stwę Bowmana.

Aż trudno uwierzyć, że w ciągu kilkunastu ostatnich lat tak rozwinęły się metody leczenia stożka rogówki. Czy wobec tego przeszczepienie rogówki, jako ostateczna metoda pozbycia się stożka, odejdzie w przeszłość?

Tak nie można powiedzieć. Na to, że w wielu przy­padkach trzeba będzie rozważyć przeszczepienie ro­gówki, składa się wiele czynników, a przede wszystkim czas rozpoznania i czas podjęcia leczenia. Im później to następuje, tym mniejsza skuteczność leczenia. Dla­tego tak ważne jest wczesne reagowanie na wszelkie zaburzenia widzenia, a u dzieci obserwowanie, czy nie pocierają oczu. To też sprawa edukacji lekarzy rodzin­nych, żeby kierowali takich pacjentów do specjalistów na dalszą diagnostykę. Szczególnie zaniepokoić powi­nien astygmatyzm dzieci w wieku szkolnym. Do tarcia oczu często dochodzi u dzieci z zespołem Downa, na co powinni zwracać uwagę opiekunowie i sygnalizo­wać ten objaw lekarzowi.

Rozmawiała: Bożena Stasiak