Złotym standardem leczenia stożka rogówki jest dziś cross-linking, utwardzenie rogówki. Dziś możemy go w różny sposób modyfikować. Jeśli pozwalają na to parametry oka, możemy ten zabieg wzbogacić o jednoczesną korekcję laserową z korekcją aberracji i wady. Podstawowym kryterium jest stopień zaawansowania stożka oraz grubość rogówki – mówi prof. dr hab. n. med. Iwona Grabska-Liberek, kierownik Kliniki Okulistyki CMKP w Warszawie, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Okulistycznego.
Diagnostyka i leczenie stożka rogówki to Pani specjalność. Wykonała Pani wiele pionierskich zabiegów w tej dziedzinie, wyprzedzając inne placówki. Pierwsze zabiegi metodą cross-linking, udoskonalane coraz nowszymi technologiami, pozwalają na zatrzymanie progresji stożka rogówki, co jeszcze nie tak dawno nie było możliwe. Zacznijmy jednak od tego, czym jest stożek rogówki.
Jest to postępująca choroba narządu wzroku, która polega na ścieńczeniu rogówki i jej uwypukleniu w części centralnej oka – to uwypuklenie przybiera właśnie kształt stożka. Rogówka – zewnętrzna, przezroczysta część oka – jest wraz z soczewką odpowiedzialna za załamywanie i skupianie promieni świetlnych na siatkówce, co pozwala na wyraźne widzenie. Stożek, powodując zmniejszenie grubości rogówki i jej deformację, przyczynia się do pogorszenia widzenia, pojawienia się astygmatyzmu, rozwoju krótkowzroczności. Rozpoznanie u pacjenta astygmatyzmu (szczególnie młodego) powinno od razu zwrócić uwagę lekarza na możliwość stożka rogówki. Oczywiście nie każda osoba z astygmatyzmem ma stożek rogówki, ale astygmatyzm jest dla tej choroby charakterystyczny. Najczęściej rozwija się w okresie dojrzewania, ale coraz częściej obserwujemy to schorzenie u młodszych dzieci. W Polsce stożek rogówki występuje u ok. 80 tys. osób.
Jakie są przyczyny tej choroby?
Etiologia nie została do końca rozpoznana. Obecnie wiemy, że mogą to być czynniki genetyczne, środowiskowe, zapalne. Do ścieńczenia rogówki może dojść w wyniku uszkodzeń oksydsacyjnych, spowodowanych szkodliwym działaniem wolnych rodników. Większe ryzyko występuje u osób z atopowym zapaleniem skóry i chorobami alergicznymi, w których dochodzi do częstego pocierania oczu, a tym samym narażenia ich na podrażnienia. Stożek rogówki częściej pojawia się u dzieci z zespołem Downa, zespołem Marfana, zespołem Ehlersa-Danlosa. Również noszenie źle dobranych soczewek kontaktowych (szczególnie twardych) czy też ich niewłaściwe noszenie może przyczyniać się do progresji stożka rogówki.
Do objawów, jak już Pani wspomniała, należy wykryty astygmatyzm. Jakie mogą być bardziej widoczne i bardziej odczuwalne objawy stożka?
Są bardzo podobne do objawów wielu innych schorzeń narządu wzroku, powodujących pogorszenie widzenia. Tak więc może to być, w początkowym okresie, rozszczepianie świateł, trudności w doborze okularów, w późniejszym okresie podwójne widzenie, zwielokrotnienia obrazu.
Jeszcze nie tak dawno leczenie stożka rogówki polegało na dopasowywaniu kolejnych szkieł i soczewek korekcyjnych – aż do momentu, kiedy ich właściwe dobranie już nie było możliwe i pozostawało tylko przeszczepienie rogówki. Dziś mamy skuteczne, mało inwazyjne metody, a implantacja pozostaje wyłącznie jako ostateczność, przy najbardziej zaawansowanych przypadkach. Standardem jest…
Tzw. złotym standardem leczenia tego schorzenia jest dziś cross-linking, utwardzenie rogówki – metoda, której pełna nazwa brzmi: corneal collagen crosslinking with ryboflavin, czyli krzyżowe sieciowanie włókien kolagenowych rogówki z użyciem aktywowanej światłem ryboflawiny. Liczne doniesienia naukowe potwierdzają, że cross-linking jest pierwszą metodą terapii stożka rogówki. Metodę tę wynalazł dr Theo Seiler z Uniwersytetu w Zurychu w 1995 r., a po raz pierwszy została zastosowana w 1998 r. w dresdeńskim Technical University. W Polsce zastosowaliśmy ją pierwszy raz w 2004 r.
Standardowy zabieg cross-linking (CXL) rozpoczyna się od usunięcia nabłonka rogówki, choć dziś mamy możliwość wykonania zabiegu bez usuwania nabłonka. Następnie na odsłonięte miejsce aplikujemy przez 15- 30 minut preparat ryboflawiny, po czym naświetlamy promieniami UVA przez 10 minut. To prowadzi do powstania dodatkowych wiązań między włóknami kolagenowymi (jest to sieciowanie włókien kolagenowych, z których zbudowana jest rogówka) i do usztywnienia jej struktury.
Od czasu, kiedy wykonała Pani pierwszy zabieg standardowego cross-linkingu, minęło kilkanaście lat. W tym czasie pojawiły się nowsze, bardziej udoskonalone odmiany tej metody. Na czym polegają CXF Megaride i Sub 400 oraz inne metody?
Istotnie, przez te lata zmieniły się metody cross-linkingu, podobnie jak metody korekcji laserowej. Dziś możemy nie tylko stosować coraz to nowsze metody, ale w różny sposób łączyć je ze sobą. Cross-linking, tzw. złoty standard, możemy w różny sposób modyfikować. A jeśli pozwalają na to parametry oka, możemy ten zabieg wzbogacić o jednoczesną korekcję laserową z korekcją aberracji i wady. Podstawowym kryterium jest stopień zaawansowania stożka oraz grubość rogówki – w stożku rogówka na jego szczycie staje się coraz cieńsza wraz z progresją choroby. Oczekiwane wyniki takich łączonych zabiegów to zahamowanie rozwoju stożka – dzięki KXK Avedro – oraz korekcja wady wzroku, dzięki zastosowaniu lasera Amaris 1050RS7D. Laserem tym jako jedynym możemy także w wybranych przypadkach przeprowadzać korekcję po wykonanym w przeszłości zabiegu cross-linkingu.
Wracając do CXF Megaride: zabieg polega na naświetlaniu rogówki lampą UV przy wykorzystaniu ryboflawiny z witaminą E. Zabieg nie wymaga zdejmowania nabłonka, jest całkowicie bezbolesny i w pierwszym okresie pooperacyjnym pacjent praktycznie nie ma żadnych nieprzyjemnych odczuć, które zazwyczaj występują po standardowym cross-linkingu. Procedurę tę można stosować u dzieci. Jednak mając już doświadczenie z tą metodą, uważam (tak jak inni chirurdzy), że u dzieci, gdzie ta progresja może szybko nastąpić, lepiej jest wykonać procedurę ze zdjęciem nabłonka.
Zaś metoda Sub 400 jest przeznaczona do bardzo cienkich rogówek, gdzie musimy dobrać czas i moc naświetlania indywidualnie.
Większość zabiegów w stożku rogówki wykonujemy metodą tzw. szybkiego crossa, czyli KXL Avedro lub CFX Megaride. Od początku 2018 r. dysponujemy również laserem firmy Schwind, który jako jedyny ma algorytmy umożliwiające korekcję wad wzroku po CXL. W ten sposób możemy połączyć KXL Avedro z EBK Fast – Refractive Keratoconus Cerrection lub KXL Avedro z SamrtSurf NTLT – NTLT Refractive Keratoconus Correction.
Kolejne modyfikacje cross-linkingu miały także na celu skrócenie czasu trwania zabiegu?
Tak. Dziś, dzięki nowoczesnym technikom, możemy ten czas znacznie skrócić i już nie trwa to kilkadziesiąt, ale zwykle kilkanaście, czasami kilka minut. Przygotowanie pacjenta jest takie samo. Udowodniono, że większa moc naświetlania, dostarczana w krótszym czasie, może przyczyniać się do wzmocnienia włókien kolagenowych w rogówce w taki sam sposób, jak przy mniejszej mocy naświetlania, ale przez dłuższy czas. KXL daje kilka możliwości przeprowadzenia zabiegu: standardowo, z usunięciem nabłonka rogówki, bez usuwania nabłonka, w przypadku bardzo cienkiej rogówki, z użyciem specjalnej ryboflawiny, która przenika przez nabłonek i nie wymaga jego usunięcia, zaś w przypadku wady wzroku i cienkiej rogówki KXL stanowi uzupełnienie standardowej korekcji wady wzroku laserem. Mamy także do dyspozycji następne możliwości korekcji astygmatyzmu, uzupełniające cross-linking, takie jak wszczepienie pierścieni śródrogówkowych czy soczewki fakijne. Wzmocnienie rogówki możemy także uzyskać, wsuwając w kieszonkę śródrogówkową pobraną od dawcy i poddaną cross-linkingowaniu warstwę Bowmana.
Aż trudno uwierzyć, że w ciągu kilkunastu ostatnich lat tak rozwinęły się metody leczenia stożka rogówki. Czy wobec tego przeszczepienie rogówki, jako ostateczna metoda pozbycia się stożka, odejdzie w przeszłość?
Tak nie można powiedzieć. Na to, że w wielu przypadkach trzeba będzie rozważyć przeszczepienie rogówki, składa się wiele czynników, a przede wszystkim czas rozpoznania i czas podjęcia leczenia. Im później to następuje, tym mniejsza skuteczność leczenia. Dlatego tak ważne jest wczesne reagowanie na wszelkie zaburzenia widzenia, a u dzieci obserwowanie, czy nie pocierają oczu. To też sprawa edukacji lekarzy rodzinnych, żeby kierowali takich pacjentów do specjalistów na dalszą diagnostykę. Szczególnie zaniepokoić powinien astygmatyzm dzieci w wieku szkolnym. Do tarcia oczu często dochodzi u dzieci z zespołem Downa, na co powinni zwracać uwagę opiekunowie i sygnalizować ten objaw lekarzowi.
Rozmawiała: Bożena Stasiak
