Więcej

    Prof. Maciej Małecki: Hipoglikemie u chorych na cukrzycę

    Jednym ze sposobów unikania hipoglikemii jest edukacja dotycząca właściwej diety, skorelowania jej ze stosowanymi lekami, właściwego monitorowania glikemii, informowania pacjenta o potencjalnych błędach i sposobach ich unikania – mówi prof. Maciej Małecki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych UJCM w Krakowie.

    Jak czuje się chory na cukrzycę, gdy ma hipoglikemię? I dlaczego niedocukrzenie może być tak groźne?

    Hipoglikemia ma czysto biochemiczą definicję –spadek poziomu glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl definiujemy jako niedocukrzenie, czyli hipoglikemię. To zdarzenie nieprzyjemne dla chorego, pojawiają się takie objawy jak drżenie rąk, poty, przyspieszenie bicia serca, lęk, nasilony głód. Pojęcie ciężkiej hipoglikemii odnosi się do sytuacji, kiedy pacjent traci przytomność bądź jego świadomość jest na tyle zaburzona, że nie jest w stanie sobie sam pomóc, czyli spożyć czegoś słodkiego, co zawiera glukozę lub inne proste węglowodany, i w ten sposób podnieść poziom glukozy we krwi. Ciężka hipoglikemia powoduje ryzyko poważnych powikłań, np. utraty przytomności, która może wiązać się z upadkiem, złamaniem kości kończyn, potłuczeniem głowy. Może również wiązać się z zaburzeniami rytmu serca prowadzącymi w skrajnych przypadkach do zgonu. Mogą także wystąpić powikłania neurologiczne, jak utrata przytomności, drgawki, a także zgon, którego przyczyną jest pozbawienie mózgu dostaw glukozy.

    Czy hipoglikemia może być następstwem nieprawidłowego leczenia insuliną? I czy to prawda, że pacjenci starają się przyjmować takie dawki insuliny, by za wszelką cenę nie doprowadzić się do hipoglikemii; a przez to mają zbyt wysokie poziomy cukru?

    Przyczyny hipoglikemii bywają różne. Może to być źle dobrane leczenie, które nie jest zsynchronizowane z posiłkiem; wysiłek fizyczny nieskoordynowany z leczeniem, nadmierne spożycie alkoholu, pomyłki w przyjmowanych dawkach insuliny lub stosowanych lekach (głównie pochodnych sulfonylomocznika). Rzeczywiście tak jest, że pacjenci w lęku przed niedocukrzeniami prowadzą się na zbyt wysokich wartościach cukru, aby minimalizować ryzyko hipoglikemii. Oczywiście jest to nieprawidłowe, ponieważ utrzymywanie długo wysokich wartości cukru we krwi prowadzi do powikłań naczyniowych, takich jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, problemy z funkcjonowaniem nerek, problemy z widzeniem prowadzące do ślepoty.

    Czy to prawda, że chorzy na cukrzycę typu 2 częściej mają epizody hipoglikemii niż osoby z cukrzycą typu 1, a jedną z przyczyn jest to, że nie mają dużej wiedzy na ten temat?

    Zarówno chorzy na cukrzycę typu 1 jak typu 2 są zagrożeni niedocukrzeniami. Pamiętajmy, że intensywne leczenie insuliną w cukrzycy typu 1oznacza dużą zmienność glikemii, wpisaną w naturę tej choroby. Zarówno chorzy na cukrzycę typu 1, jak i wielu chorych z typem 2 – to zależy od stosowanego leczenia – żyje z pewnego rodzaju lękiem przed niedocukrzeniem, co z pewnością pogarsza ich jakość życia.

    Na pewno starsi pacjenci z cukrzycą typu 2 mają więcej trudności związanych z unikaniem hipoglikemii. Jest to związane m.in. z zaburzeniami poznawczymi, które mogą powodować trudności w opanowaniu filozofii diety i leczenia, częściej też popełniają pomyłki, jeśli chodzi o dawkowanie insuliny. Zdarza się też, że rzadziej i mniej regularnie monitorują glikemię.

    Rodzaj stosowanej insuliny ma znaczenie, jeśli chodzi o ryzyko hipoglikemii? Czy są insuliny, które mogą częściej prowadzić do niedocukrzenia i takie, które rzadziej wywołują ten skutek?

    Oczywiście, że sposób leczenia ma znaczenie; dotyczy to zarówno leków przedinsulinowych jak insulin. Pamiętajmy, że są grupy leków przedinsulinowych stosowanych w cukrzycy typu 2, których stosowanie wiąże się z mniejszym ryzykiem występowania niedocukrzeń. Takie leki to zarówno znana od latmetformina, jak leki inkretynowe (np. agoniści receptora GLP-1, czyli inkretyny w iniekcjach, oraz inkretyny tabletkowe) lub flozyny. Jeśli chodzi o insulinę, to na pewno insuliny starszej generacji (ludzkie) powodują większe ryzyko hipoglikemii niż insuliny analogowe nowszej generacji: zarówno krótkodziałające jak długodziałające. Jedna i druga grupa insulin nowszej generacji pozwala na zmniejszenie ryzyka niedocukrzenia.

    Najlepiej by było, żeby pacjent mógł stosować leki mające niskie ryzyko hipoglikemii, czyli w przypadku cukrzycy typu 2 mógł przyjmować metforminę, leki inkretynowe i flozyny?

    Tak, oczywiście pod warunkiem, że utrzymamy wyrównanie metaboliczne. Jest coraz więcej leków, które nie powodują ryzyka hipoglikemii: po metforminie możemy dobrać drugi lek, potem kolejny. Kiedy pacjent z cukrzycą typu 2 przechodzi na insulinę, to najczęściej zaczynamy od podawania insuliny bazowej. Są preparaty, które pozwalają zmniejszyć ryzyko hipoglikemii; przykładem takiej nowoczesnej insuliny jest insulina deglutec, która ma tzw. okres półtrwania przekraczający 24 godziny. Po osiągnięciu pewnego stanu wysycenia insuliną, profil jej stężenia jest płaski. Zapewnia to stabilny poziom glukozy w nocy i między posiłkami.

    Wspomniał pan o różnicy między insulinami ludzkimi a analogowymi, jednak w Polsce znacznie mniej pacjentów stosuje insuliny analogowe niż w krajach zachodnich. Dlaczego tak jest, skoro refundacja w Polsce dotyczy już obu rodzajów insulin?

    Rzeczywiście insuliny analogowe są już w Polsce refundowane; jeśli chodzi o insuliny krótkodziałąjące, to z niewielką dopłatą pacjenta. W przypadku analogów długodziałających współpłacenie pacjenta jest większe, jednak i tak refundacja jest znacząca, a odpłatność dla pacjenta wynosi 30 proc. To kilkadziesiąt złotych za opakowanie, które niejednokrotnie wystarcza na ponad miesiąc.

    Faktem jest jednak, że w Polsce pacjenci częściej niż w krajach Europy Zachodniej stosują insuliny ludzkie. Różnica wynika m.in. ze świadomości lekarzy, którzy mimo wszystko zbyt rzadko przestawiają pacjentów na analogi insuliny. Z kolei pacjenci często nie mają świadomości, jakie są różnice między insulinami i nie upominają się o taką zmianę. Pewnym problemem jest również to, że w zapisach refundacyjnych jest mowa, że w przypadku cukrzycy typu 2 leczenie insuliną zaczyna się od stosowania inuliny ludzkiej, i dopiero po jego niepowodzeniu (świadczy o tym brak wyrównania glikemii, a także pojawianie się epizodów hipoglikemii) można przestawić pacjenta na insulinę analogową.

    Przejście na analog może więc nastąpić, gdy leczenie jest nieskuteczne, albo gdy pacjent ma epizody hipoglikemii. Chory na cukrzycę może nie wiedzieć, że miał hipoglikemie, nie rozpoznać np. hipoglikemii nocnej?

    To prawda, że cześć hipoglikemii (szczególnie tych nocnych) umyka świadomości pacjentów. Pacjent przesypia incydent niedocukrzenia; nie oznacza to jednak, że taki incydent nie jest groźny. Wręcz przeciwnie: hipoglikemie mogą prowokować do arytmii, zawału mięśnia sercowego, zgonu sercowo-naczyniowego, wystąpienia drgawek czy spowodować to, że chory wchodzi w długi okres zaburzeń świadomości i nieprzytomności. W szczególności nocne hipoglikemie bywają nieuświadomione i nieudokumentowane. Nie zawsze chory po obudzeniu wie, że miał hipoglikemię. Zdajemy sobie sprawę, że takie incydenty występują dzięki zapisom z systemów ciągłego monitorowania glikemii. Czasami hipoglikemia nocna bywa zauważona przez kogoś z członków rodziny, który widzi, że chory na cukrzycę w nocy jest niespokojny, spocony; próbuje go wybudzić i udzielić pomocy. Należy wtedy u osoby nieprzytomnej podać glukagon, czyli hormon zwiększający poziom glukozy we krwi, albo wzywać karetkę pogotowia.

    Na pewno jednak szczególnie u takich pacjentów byłaby wskazana zmiana insuliny na taką, która wiąże się z mniejszym ryzykiem niedocukrzeń.

    Czy lekarze przypominają pacjentom o tym, jak groźne są hipoglikemie?

    Niestety, często jest to problemem, ponieważ lekarzom zwykle brakuje czasu na edukowanie pacjentów. Lekarzy powinni w tym wesprzeć edukatorzy diabetologiczni, pielęgniarki. Jednym ze sposobów unikania hipoglikemii jest właściwa edukacja dotycząca właściwej diety, skorelowania jej ze stosowanymi lekami,  właściwego monitorowania glikemii, informowania pacjenta o potencjalnych błędach, jakie mogą mu się przydarzyć i sposobach ich unikania. Jeśli brakuje czasu na edukację, to ryzyko niedocukrzeń wzrasta.

    Jak oceniłby pan dziś sytuację pacjentów z cukrzycą w okresie pandemii? Czy ma ona wpływ na poziom opieki nad pacjentem z cukrzycą, na poziom wyrównania cukrzycy, częstość występowania hipoglikemii?

    Sytuacja chorych na cukrzycę jest zdecydowanie trudniejsza w czasie epidemii COVID-19.Niewątpliwie tak jest, że pacjenci rzadziej przychodzą do lekarzy. Dobrze, jeśli korzystają przynajmniej z możliwości telemedycyny i zdalnej rozmowy z lekarzem; gorzej jeśli w ogóle nie korzystają z opieki lekarskiej. Z pewnością problemem jest to, że obecnie rozpoznajemy mniej przypadków cukrzycy. A przecież nie jest ich mniej, tylko pacjenci zostaną rozpoznani później, gdy  będą w gorszym stanie, będą mieli powikłania.

    Odrębnym problemem są pacjenci z cukrzycą hospitalizowani na tzw. oddziałach „covidowych”, dotknięci infekcją SARS-CoV-2. Jest większe ryzyko niekorzystnego przebiegu COVID-19 w przypadku współistnienia z cukrzycą Dane z badań obserwacyjnych potwierdzają, że źle wyrównana cukrzyca sprzyja niekorzystnemu przebiegowi COVID-19. Rokowanie jest bardzo poważne, zwłaszcza jeśli oprócz cukrzycy pacjent ma jeszcze dodatkową chorobę współistniejącą, np. niewydolność serca czy chorobę nerek.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka wielu dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!"

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Dr Aleksandra Łacko: Strategia „delikatnego zabójcy”, czyli odraczanie chemioterapii

    Osoby chore na rozsianego raka piersi, poza nielicznymi wyjątkami, pozostają poza zasięgiem wyleczenia. Dlatego należałoby zrobić wszystko, co możliwe, żeby nie tylko przedłużyć im...

    Dr Agnieszka Gruszfeld-Jagiełło: Hormonoterapia w skojarzeniu z inhibitorami CDK4/6 to ogromna korzyść dla chorych z HER2-ujemnym rakiem piersi

    Mechanizm działania inhibitorów CDK4/6 polega na hamowaniu aktywności CDK4/6, co przekłada się na zmniejszenie proliferacji komórek, poprzez blokowanie przejścia cyklu komórkowego z formy G1...

    Prof. Anna Tomaszuk-Kazberuk: Za rzadko sięgamy po flozyny

    Mechanizm działania flozyn to swego rodzaju paradoks. Przez wiele lat sądzono, że cukromocz jest objawem, który musimy leczyć. Okazało się, że wywołując go przez...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D