Rozmowa prof. dr. hab. Jerzym Konstantynowiczem, kierownikiem Kliniki Pediatrii, Reumatologii, Immunologii i Chorób Metabolicznych Kości Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, członkiem zespołu ekspertów Medical Advisory Board organizacji Osteogenesis Imperfecta Federation Europe (OIFE)
Na czym polega specyfika oddziału leczącego choroby rzadkie?
Choroby rzadkie są kategorią niejednolitą. To spektrum problemów zdrowotnych, często obejmujących różne układy i narządy oraz w zasadzie każdą grupę wiekową, a przy tym – każdy pacjent bywa inny.
W naszej klinice leczymy choroby reumatyczne, które u dzieci są przecież uznawane za choroby rzadkie (jak twardzina i toczeń), wrodzone deficyty odporności, ale również wczesną łamliwość szkieletową, rzadkie zaburzenia mineralne i choroby metaboliczne kości. Zajmujemy się wrodzoną łamliwością kości, hipofosfatemią sprzężoną z chromosomem X, mamy pod opieką dzieci z mukopolisacharydozą, gdzie proces leczenia jest długi, zaś efekty wciąż nie w pełni satysfakcjonujące. Lista chorób jest długa, ale są one tak rzadkie, że mamy czasem po kilku pacjentów z tymi jednostkami. Ale każdy z nich wymaga skupienia, a zarazem osobnego podejścia. W leczeniu chorób rzadkich – oprócz dostępu do nowoczesnej diagnostyki – ważne jest szerokie spojrzenie, niekonwencjonalne i dalekie od stereotypów. Trzeba kłaść nacisk na wnikliwą diagnostykę oraz kreatywne, ambitne, nieschematyczne myślenie.
Chociaż nazwy oddziałów wskazują konkretne specjalizacje (reumatologię, endokrynologię, immunologię itd.), pacjent z chorobą rzadką może wymagać konsultacji i leczenia w kilku obszarach jednocześnie. Przy tego typu schorzeniach objawy bywają wielonarządowe. Dlatego niezbędna jest mądra i sprawna współpraca między specjalistami, nierzadko również z ekspertami z renomowanych ośrodków za granicą. Szczerze mówiąc, nie ma jednej spójnej definicji albo typowej charakterystyki oddziału leczenia chorób rzadkich, zwłaszcza że realia bywają różne od zakładanych celów.
Czy wskazując na przykład chorób rzadkich można mówić o spektakularnych sukcesach medycyny?
I tak, i nie. W niektórych dziedzinach obserwuje się wyraźny postęp, głównie dzięki większej świadomości problemu, zmianie paradygmatów i biologii molekularnej. Pojawiają się też nowe rewolucyjne terapie. Badania przesiewowe noworodków w kierunku wrodzonych błędów metabolizmu umożliwiają wczesne wykrycie i szybkie wdrożenie leczenia. Zmniejsza to ryzyko nieodwracalnych powikłań i poprawia rokowanie. Z drugiej strony wciąż wiele jest chorób, w których brakuje rekomendacji lub metod wykrywania. Nawet opisy ultrarzadkich chorób w literaturze medycznej bywają tylko sporadyczne. Ważne są zawodowa ambicja i intuicja oraz aktywne poszukiwanie. Ale jeżeli nie mamy zdefiniowanej diagnozy, trudno zaoferować konkretne przyczynowe leczenie.
W przypadku chorób rzadkich bywa, że pacjenci przez wiele lat nie dostają właściwej diagnozy i jest to swoista odyseja. Otrzymują sprzeczne lub niepełne opinie, aż w końcu trafiają na zespół, który potrafi spojrzeć szerzej, połączyć objawy w jedną całość i umie pomóc. Wielu chorych przechodzi niezamierzone pomyłki diagnostyczne, zanim ktoś ustali prawidłowe rozpoznanie.
Szczególną trudność stanowią schorzenia metaboliczne ujawniające się dopiero w wieku dorosłym albo niedające się uchwycić standardowymi badaniami. Bywa, że nawet w dużych ośrodkach pacjenci są „diagnozowani w nieskończoność”, bo choroba ma nietypowy przebieg lub jest bardzo rzadka w skali świata. Tak zdarza się np. z chorobą Fabry’ego lub hipofosfatazją. Nie bez powodu choroby rzadkie są nazywane sierocymi, ale może bardziej stosownym określeniem byłoby „osierocone”. Na szczęście postęp w diagnostyce molekularnej – w tym sekwencjonowanie całoeksomowe (whole-exome sequencing, WES) i badanie całego genomu – daje coraz większe szanse na wykrycie przyczyny.
Czy czas do uzyskania diagnozy ma dla tych pacjentów decydujące znaczenie?
W chorobach rzadkich czas gra kluczową rolę, zwłaszcza w pediatrii. Wiele z nich ma bowiem charakter postępujący, a okno możliwości bywa wąskie. Jeśli odpowiednio wcześnie nie wdroży się właściwego leczenia, dochodzi do progresji choroby i nieodwracalnych zmian. Przykładem są mukopolisacharydozy – lizosomalne choroby spichrzeniowe, w których niezbędne jest wczesne rozpoczęcie enzymatycznej terapii zastępczej, aby zapobiec poważnym uszkodzeniom wielonarządowym i opóźnić degradację psychoneurologiczną. Im wcześniej, tym skuteczniej.
Z uwagi na złożony charakter wielu chorób rzadkich pacjenci zawsze potrzebują interdyscyplinarnej opieki, ale ktoś powinien to postępowanie koordynować jako kompetentny lider. Ważne jest wczesne leczenie dietetyczne (w fenyloketonurii, deficycie LCHAD czy glikogenozie 1B stanowi ono niezbędną część terapii) oraz wsparcie psychologiczne pacjentów i ich rodzin, zwłaszcza gdy diagnoza wiąże się z nieuchronnym pogarszaniem jakości życia i niepełnosprawnością, a także rehabilitacja i korekty ortopedyczne (np. w osteogenesis imperfecta). Istnieje jeszcze inny kontekst czasu w chorobach rzadkich. Dzieci wymagają wieloletniej opieki, regularnej oceny dynamiki choroby, monitorowania efektów terapii. Leczenie nie kończy się na jednym pobycie w szpitalu – często trwa całe życie.
W polskim systemie mają to leczenie zapewnione?
System próbuje radzić sobie z tym wyzwaniem, jest coraz więcej programów lekowych i dostępności do terapii. W wieku rozwojowym, gdzie wykrywa się ogromną większość genetycznych chorób rzadkich, system opieki gwarantuje możliwości terapii. Ale formalnie pacjent pediatryczny kończy leczenie w oddziale dziecięcym w wieku 18 lat. Dla osób z chorobami rzadkimi stanowi to problem. Wiele osób po przekroczeniu tej granicy wieku nie ma gdzie kontynuować terapii ze względu na niewystarczającą liczbę kompetentnych oddziałów dorosłych zajmujących się rzadkimi jednostkami. Bywa, że pacjenci wchodzący w dorosłość muszą stać się niejako „sami dla siebie lekarzami”. Szukają specjalistów we własnym zakresie, chociaż ich choroba nadal wymaga kompleksowego podejścia, a problemy zdrowotne kumulują się z wiekiem. Niektórzy radzą sobie z tym świetnie, jak np. ludzie z osteogenesis imperfecta, inni są narażeni na wiele przeszkód.
Przejście z pediatrii w dorosłą opiekę zazwyczaj nie jest zorganizowane systemowo. Są oczywiście wyjątki, np. w hematoonkologii lub reumatologii dziecięcej. Jednak w przypadku wielu schorzeń sierocych przekazanie pacjenta do dorosłego systemu skutkuje luką w opiece i nomen omen pewnym osieroceniem. Nie ukrywam, że zespoły pediatryczne – mniej bądź bardziej formalnie – są proszone w tej kwestii o pomoc i wskazówki. Słowem: system to ludzie i ich umiejętności.
Czy fakt, że leczenie chorób rzadkich bywa bardzo kosztowne też jakoś wpływa na specyfikę ośrodków?
Niektóre terapie stosowane w chorobach rzadkich bywają kosztowne i nierzadko określa się je mianem „najdroższych leków świata”. Inny problem to rejestracja leku, która oznacza po prostu dostępność do terapii. Z perspektywy lekarza najważniejsze jest dobro pacjenta i zaoferowanie mu leczenia, jeżeli takie istnieje. Jednak o refundacji decydują krajowe urzędy i ministerstwo, co wiąże się z analizami efektywności kosztowej i uzasadnionymi ograniczeniami budżetowymi.
Zdarza się, że firmy farmaceutyczne uruchamiają programy wczesnego dostępu do leczenia, oferując je bezpłatnie lub ze znacznym udogodnieniem. Bywa też, że pomimo istnienia skutecznego leku dla rzadkiej choroby pacjenci przez pewien czas nie mogą z niego korzystać ze względu na przeszkody formalne, negocjacje lub brak rejestracji. Wtedy pomaga kontakt z uznanymi ośrodkami zagranicznymi. Istnieją więc nierówności w dostępie do terapii: jedne choroby – bardziej nagłośnione i lepiej poznane – mogą mieć finansowanie, inne nadal pozostają bez dostępu do innowacyjnego leczenia.
Choroby rzadkie to obszar, w którym system opieki zdrowotnej nadal się kształtuje, a oczekiwania społeczności są duże. Mimo że w wielu obszarach (kardiologia, reumatologia, neurologia dziecięca) stworzono już specjalne programy lekowe i ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne, to w mniej popularnych schorzeniach wciąż brakuje rozwiązań.
Jak widzi pan przyszłość leczenia chorób rzadkich?
Współczesna medycyna coraz częściej dostrzega wagę chorób rzadkich i rozumie to wyzwanie cywilizacyjne. Powstają sieci współpracy między ośrodkami (Europejska Sieć Referencyjna, ERN) wymieniające informacje o badaniach, rozpoznaniach i metodach leczenia. Zwiększa się rola badań molekularnych i genetycznych, a także rejestrów gromadzących dane o pacjentach z rzadkimi schorzeniami.
Postępy i nadzieję widać choćby we wprowadzaniu nowych leków sierocych (orphan drugs), zastępczych terapii enzymatycznych i leków biologicznych. W połączeniu z coraz lepszą diagnostyką daje to realną szansę na poprawę jakości życia pacjentów, którzy wcześniej skazani byli na pozostawanie w cieniu.
Mimo barier – finansowych i organizacyjnych – widać zmianę w podejściu do chorób rzadkich. Dla lekarzy stanowią one często wyzwanie intelektualne wymagające odwagi w sięganiu po nieszablonowe rozwiązania. Właśnie to „poszerzone spojrzenie” pozwala ratować zdrowie ludzi zmagających się z chorobami rzadkimi. Zainteresowania chorobami rzadkimi nie można zredukować do naukowej ciekawości. Za każdą taką jednostką „o dziwnej nazwie” stoi pacjent, któremu mamy obowiązek pomóc – my, lekarze i my, społeczeństwo.
Rozmawiała: Luiza Łuniewska
