Wycofywanie artykułów medycznych, zwłaszcza z czasopism tak szanowanych jak ?The Lancet?, zdarza się niezwykle rzadko i w każdym wypadku jest podyktowane bardzo poważnymi wątpliwościami dotyczącymi jakości i prawdziwości prezentowanych danych. Jest to zatem wydarzenie, które długo będzie głośne i komentowane w świecie naukowym – mówi dr. hab. n. med. Filip M. Szymański, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Cywilizacyjnych, przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej PTK.
Rzadko w historii medycyny zdarza się taka sytuacja: publikacja naukowa w ?Lancecie?, na podstawie której WHO zmienia rekomendacje dotyczące leczenia, po merytorycznej krytyce zostaje wycofana. Autorzy przyznają, że nie są w stanie ręczyć za źródła, na które się powoływali, ?Lancet? przeprasza czytelników, a WHO znów zmienia rekomendacje i powraca do badania klinicznego. Decyzje takich instytucji jak WHO mogą być podejmowane po publikacji jednego artykułu?
To zdecydowanie bezprecedensowa sytuacja. Trzeba zauważyć, że wycofywanie artykułów medycznych, sygnowanych przez znanych naukowców, zwłaszcza z czasopism tak szanowanych jak ?The Lancet?, zdarza się niezwykle rzadko i w każdym wypadku jest podyktowane bardzo poważnymi wątpliwościami dotyczącymi jakości i prawdziwości prezentowanych danych. Jest to zatem wydarzenie, które długo będzie głośne i komentowane w świecie naukowym. Ta sytuacja niestety pokazuje, jak nieprzemyślana i pochopna była decyzja WHO. Instytucje tej rangi, zwłaszcza gdy wydają rekomendacje realnie wpływające na światową ochronę zdrowia, w żadnym wypadku nie powinny opierać się wyłącznie na wynikach pojedynczych badań.
W wycofanej publikacji pokazywano dane mówiące, że stosowanie chlorochiny i hydroksychlorochiny, zwłaszcza w połączeniu z azytromycyną, może być groźne dla pacjentów z COVID-19. Na czym polega niebezpieczeństwo kardiologiczne stosowania tych leków?
Jak wspominałem, ta praca od początku wzbudziła w świecie medycznym wiele kontrowersji. Główne zarzuty dotyczyły jakości oraz transparentności prezentowanych danych. Uwag było tak wiele, że omawiane badanie nie powinno być podstawą do radykalnej modyfikacji współczesnego postępowania klinicznego. Nie powinno także odstraszać lekarzy i pacjentów od stosowania chlorochiny. Większość zarzutów, które odnosiły się do chlorochiny w połączeniu lub bez połączenia z azytromycyną dotyczą przede wszystkim potencjalnego wpływu na wydłużanie odstępu QT, a co za tym idzie ? na zwiększanie ryzyka groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca. Inne zarzuty, np. dotyczące kardiotoksyczności, odnosiły się wyłącznie do terapii przewlekłej we wskazaniach innych niż COVID-19 i dotyczyły tylko niewielkiego wzrostu ryzyka. Wszystkim tym powikłaniom można w prosty sposób zapobiec, stosując się do opracowanych algorytmów postępowania.
W jaki sposób pacjenci z COVID-19 otrzymujący chlorochinę i hydroksychlorochinę powinni być monitorowani pod względem kardiologicznym, żeby wcześnie wykryć ewentualne zaburzenia?
Z uwagi na brak jednoznacznych, zunifikowanych metod postępowania na całym świecie, schemat monitorowania różni się istotnie pomiędzy ośrodkami. Niemniej wydaje się, że z powodzeniem można przyjąć schemat zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne jest najmniej skomplikowany, redukuje liczbę wykonywanych badań EKG i pozwala łatwo wykryć występujące zaburzenia. Trzeba zauważyć, że nawet nie wszyscy pacjenci muszą mieć wstępnie wykonane EKG. Zestawienie zasad leczenia przedstawiono na poniższej rycinie.
Czy wszyscy pacjenci z COVID-19 są zagrożeni powikłaniami kardiologicznymi w przypadku stosowania chlorochiny/ hydroksychlorochiny?
Nie, są istotnie różnice pomiędzy pacjentami, którzy mogą być zagrożeni wystąpieniem zaburzeń rytmu serca związanych ze stosowaniem chlorochiny oraz tymi, u których stosowanie leku jest bezpieczne. Przede wszystkim, pacjentów zagrożonych wystąpieniem arytmii można podzielić na dwie grupy: tych, u których występujące czynniki są wrodzone i niemodyfikowalne oraz tych, u których zaburzenia można skorygować. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka to wrodzone zespoły długiego QT, wydłużenie odstępu QT, płeć żeńska, wiek > 65 lat, strukturalna choroba serca (ostry zespół wieńcowy, niewyrównana niewydolność serca, kardiomiopatia przerostowa), niewydolność nerek, niewydolność wątroby. Z kolei modyfikowalne czynniki ryzyka to hipokalcemia, hipokaliemia, hipomagnezemia, jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT i bradykardia.
Z tego powodu pierwszym krokiem pozwalającym na zmniejszenie ryzyka zaburzeń rytmu serca u stosujących chlorochinę jest identyfikacja i skorygowanie modyfikowalnych czynników ryzyka. Zwłaszcza istotne wydaje się utrzymywanie stężenia potasu w surowicy na wyższym poziomie (? 4,5 mEq/l).
W leczeniu COVID-19 są stosowane również takie leki jak remdesiwir, lopinawir/rytonawir, tocilizumab. Czy ich stosowanie również może spowodować ryzyko kardiologiczne?
Odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa. Jest to spowodowane faktem, że między innymi odnośnie do stosowania remdesiwiru i lopinawiru/rytonawiru mamy relatywnie niewielkie doświadczenie w przypadku chorych leczonych na oddziałach intensywnej opieki. Wydaje się, że inhibitor proteazy, lopinawir/rytonawir, nie wykazuje działania proarytmicznego, a ryzyko wydłużenia QT wydaje się niewielkie. W przypadku tego preparatu opisano jednak ważne interakcje zachodzące między nim a innymi lekami; jest to spowodowane faktem, że lopinawir/rytonawir ma silny wpływ na metabolizm innych leków zachodzący przez CYP3A4. Może być to znaczącym problemem przy polipragmazji. W przypadku remdesiwiru dotychczas nie opisano istotnych interakcji z lekami. Jednak jego wpływ na QT na razie nie jest znany. Niemniej remdesiwir nie jest powszechnie dostępny na świecie. Z kolei tocilizumab prawdopodobnie nie wydłuża QT, ale jego stosowanie w COVID-19 wydaje się ograniczone do wyselekcjonowanych przypadków. Jeśli chodzi o metody monitorowania w tych przypadkach, można z powodzeniem przyjąć schemat zaproponowany dla pacjentów leczonych chlorochiną ? pozwoli on wyselekcjonować tych, u których występuje wyższe ryzyko arytmii niezależnie od stosowanego leku.
SARS-CoV-2 atakuje nie tylko płuca, ale może też zaatakować serce. Jaka jest rola kardiologa w leczeniu COVID-19? W jaki sposób powinna wyglądać współpraca kardiologów z lekarzami chorób zakaźnych?
Rola kardiologa w postępowaniu z pacjentami z COVID-19 sprowadza się do łagodzenia kardiologicznych aspektów infekcji, leczenia chorób współistniejących oraz redukcji ryzyka ewentualnych działań niepożądanych stosowanych leków. W większości przypadków lekarze zakaźnicy doskonale dają sobie radę, opiekując się pacjentami z COVID-19, a konsultacja kardiologiczna nie jest niezbędna w każdym przypadku. Przede wszystkim nie należy bać się powikłań kardiologicznych leczenia, bo w mojej ocenie u pacjentów z COVID-19 mają one znaczenie marginalne. W większości przypadków tego powikłania łatwo uniknąć, a stosowanie się do przyjętych zasad leczenia jest proste i nie wymaga interwencji kardiologa. Warto też skupić się na dostępności metod telemedycznych ułatwiających konsultacje u części chorych, którzy będą jednak wymagać interwencji kardiologa. Oczywiście nie zastąpią one w pełni bezpośredniego kontaktu z pacjentem, mogą jednak pomóc wielu zakaźnikom w rozwikłaniu problemów natury kardiologicznej u osób z COVID-19.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
