Wskazania do radioterapii chorych na drobnokomórkowego raka płuca zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku chorych w stopniu zaawansowania I-III radioterapia klatki piersiowej powinna być stosowana w skojarzeniu z chemioterapią, najlepiej jednoczasowo ? mówi prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, kierownik Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej w Narodowym Instytucie Onkologii.
Na przestrzeni ostatnich lat widać, jak wiele się zmienia w terapii nowotworów. Pojawiają się nowe leki, nowe technologie, nowe metody. W niektórych rodzajach nowotworów te zmiany określa się wręcz jako rewolucję. A jednak stare metody, takie jak np. radioterapia, nadal są stosowane. Jak to wygląda w przypadku raka płuca?
Radioterapia jest jedną z podstawowych metod leczenia chorych na raka płuca, co dotyczy stosowania napromieniania w ramach postępowania radykalnego oraz paliatywnego. Radioterapia ? obok efektów korzystnych w postaci możliwości zwiększenia odsetka osób wyleczonych lub uzyskania wydłużenia życia i zmniejszenia dolegliwości związanych z nowotworem ? ma również działania niepożądane, które były przyczyną szukania metod ograniczania toksyczności.
Nowe metody radioterapii polegają na wprowadzeniu bardziej doskonałych sposobów planowania napromieniania z wykorzystaniem badania komputerowej tomografii ? współczesną radioterapię stosuje się z wykorzystaniem metody konformalnej (planowanie wielowymiarowe), co pozwala zmniejszyć ryzyko powikłań popromiennych. Po drugie, radioterapię obecnie stosuje się z wykorzystaniem techniki modulowania intensywności wiązki promieniowania ? to tzw. metoda IMRT, co również można odnosić do chorych na niektóre nowotwory klatki piersiowej, np. między-błoniak opłucnej. W raku płuca jest wykorzystywana radioterapia stereotaktyczna ? metoda wysoce precyzyjna, stosowana w przypadku leczenia chorych z przerzutami do mózgu i do napromieniania zmian pierwotnych w płucach, u których ? z powodu chorób współwystępujących ? nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia chirurgicznego.
Jak przedstawia się obecnie radioterapia chorych z drobnokomórkowym i niedrobnokomórkowym rakiem płuca, czy metody podejmowane w takich przypadkach różnią się od siebie?
Wskazania do radioterapii chorych na drobnokomórkowego raka płuca zależą od stopnia zaawansowania nowotworu. W przypadku chorych w stopniu zaawansowania I-III radioterapia klatki piersiowej powinna być stosowana w skojarzeniu z chemioterapią, najlepiej jednoczasowo. U chorych w stopniu IV radioterapia jest również ważnym elementem leczenia, aczkolwiek zwykle rozważa się ją po zakończeniu chemioterapii. Poza tym chorzy na drobnokomórkowego raka płuca są kandydatami do tzw. elektywnego napromieniania ośrodkowego układu nerwowego.
Natomiast u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca wskazania do radioterapii obejmują napromienianie pooperacyjne wybranych chorych poddawanych resekcji miąższu płucnego. Jest ona bezwzględnie uzasadniona ? w skojarzeniu z chemioterapią ? u większości chorych w stadium miejscowego zaawansowania oraz powinna być zawsze uwzględniana w postępowaniu paliatywnym u osób z nowotworem uogólnionym (np. napromienianie przerzutowych zmian kostnych lub umiejscowionych w ośrodkowym układzie nerwowym). Nie można również zapomnieć o możliwości stosowania radioterapii stereotaktycznej, będącej alternatywą leczenia chirurgicznego chorych, którzy nie mogą być poddawani resekcji miąższu płucnego z powodu poważnych chorób współistniejących.
Jednoczesna radio- i chemioterapia to sposób postępowania, który coraz częściej jest podnoszony przez onkologów. Czy, w przypadku raka płuca, jest to opcja dla każdego chorego?
Równoczesna chemioradioterapia u chorych na zaawansowanego miejscowo niedrobnokomórkowego raka płuca powinna być zawsze rozważana w pierwszej kolejności. Nie wszyscy chorzy kwalifikują się do jednoczesnego zastosowania obu metod, ale należy zwiększyć odsetek osób poddawanych równoczesnej radiochemioterapii. W Polsce zaledwie 20 proc. chorych otrzymuje równoczesną radiochemioterapię, podczas gdy w większości krajów odsetek ten jest przynajmniej dwukrotnie większy. Równoczesne stosowanie chemioterapii i radioterapii jest skuteczniejsze, co wykazały wyniki metaanalizy prospektywnych badań. Należy liczyć się z nieco większą toksycznością, ale umiejętne postępowanie wspomagające znacznie poprawia bezpieczeństwo leczenia. Istotne jest również właściwe kwalifikowanie chorych do równoczesnej radiochemioterapii z wykorzystaniem starannej oceny zmiany w klatce piersiowej i wykluczenia obecności odległych przerzutów, na podstawie badania pozytonowej tomografii emisyjnej, a także potwierdzenia odpowiedniej sprawności ogólnej i wydolności oddechowej oraz układu sercowo-naczyniowego.
Niepożądanym skutkiem radioterapii są odczyny popromienne. W jakich przypadkach może do nich dochodzić?
Ostre odczyny popromienne występują najczęściej w przypadku niewłaściwego planowania radioterapii i zaniechania korzystania z nowoczesnych metod napromieniania. Przyczyną może być również niewłaściwe zachowanie chorych podczas leczenia, np. kontynuowanie palenia papierosów. Ryzyko powikłań jest również zależne osobniczo.
Jak należy stosować ? i czy w ogóle ? radioterapię w przypadku, gdy ? z jednej strony ? byłaby ona wskazana, ale z drugiej nie powinno się jej stosować z powodu np. ograniczenia wydolności płuc czy mięśnia sercowego u pacjenta?
Znaczące upośledzenie czynności układów oddechowego i sercowo-naczyniowego może być przyczyną odstąpienia od zastosowania radiochemioterapii lub ? niekiedy ? również radykalnej radioterapii. Możliwe jest wówczas stosowanie napromieniania paliatywnego (bardziej oszczędzający schemat dawkowania radioterapii). U części chorych na miejscowo zaawansowanego raka płuca objawy niewydolności oddechowej mogą być związane z zasięgiem nowotworu i zmniejszenie masy zmian chorobowych pod wpływem chemioterapii może umożliwić napromieniania.
Jaki jest optymalny model współpracy radiodiagnosty z lekarzami innych specjalności?
Najważniejszym założeniem nowoczesnego leczenia przeciwnowotworowego jest kompleksowość postępowania, co oznacza konieczność ścisłej współpracy przedstawicieli wielu specjalności. Należy wymienić zarówno specjalistów z zakresu radiodiagnostyki, jak i lekarzy zajmujących się diagnostyką patomorfologiczną oraz genetyczną. Wymienieni specjaliści muszą uczestniczyć w kwalifikowaniu chorych do leczenia na równi z chirurgami oraz specjalistami w zakresie radioterapii i onkologii klinicznej. Bezwzględnie konieczna jest współpraca ze specjalistami w zakresie chorób płuc i, w zależności od indywidualnych sytuacji, również z innymi specjalistami.
Rozmawiała Bożena Stasiak