Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest chorobą ultrarzadką, leczoną w kilku głównych ośrodkach hematologicznych w Polsce. Szpitale powiatowe powinny mieć świadomość istnienia iTTP/ aTTP, system powinien być tak stworzony, by w przypadku jej podejrzenia szybko konsultować się z ośrodkiem specjalistycznym i bezzwłocznie przesyłać do niego pacjenta – mówi dr n. med. Michał Witkowski z Oddziału Hematologii Ogólnej Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi, z Fundacji Na Rzecz Pomocy Chorym Na Białaczki.
Zakrzepowa plamica małopłytkowa (iTTP/ aTTP − immune thrombotic thrombocytopenic purpura): ilu pacjentów dotyka? Kto choruje najczęściej?
To choroba ultrarzadka, zachorowalność wynosi ok. 1-3 osób/milion/rok; chorobowość to ok. 10 osób/milion. Zachorowują najczęściej osoby młode: pierwszy epizod zwykle pojawia się u osób 30-40-letnich, które muszą stawić czoła groźnej dla życia i zdrowia chorobie. W Polsce jest ok. 400 chorych z iTTP/aTTP, nie wszyscy jednak są zdiagnozowani. To choroba autoimmunologiczna. Jej przyczyną jest niedobór metaloproteinazy ADAMTS13, co powoduje, że płytki krwi łączą się z czynnikiem von Willebranda, tworząc skrzepy w drobnych naczyniach krwionośnych.
Dlaczego tak trudno zdiagnozować iTTP/aTTP? Na jakie niepokojące objawy trzeba zwrócić uwagę?
Jeśli chodzi o objawy, to zależą one od tego, jakiego układu dotknie choroba. Najczęściej, w ok. 60% przypadków, występują te z układu neurologicznego – to typowe objawy udarowe, jak niedowład, afazja, problemy ze wzrokiem, bóle głowy, splątanie. Zaburzenia czucia, lekkie problemy z mówieniem, bóle głowy występują rzadziej.
To objawy bardzo niespecyficzne, ale jeśli połączymy je z podstawowym badaniem, jakim jest morfologia, w której widzimy niedokrwistość i małopłytkowość, powinna nam się zapalić czerwona lampka, by pomyśleć o iTTP/aTTP. Kolejnym układem, którego dotyka choroba, jest układ pokarmowy. Mogą mieć miejsce bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunki. Zdarzają się one przy zwykłej infekcji, jednak jeśli w morfologii pojawią się niedokrwistość i małopłytkowość, to warto myśleć o iTTP/aTTP. Objawy mogą też dotykać układu krążenia, serca: często są to np. bóle w klatce piersiowej, niewydolność serca, zaburzenia rytmu, zawał.
Kluczowe jest połączenie niespecyficznych objawów z zaburzeniami w morfologii: niedokrwistością i małopłytkowością. Jednak żeby chorobę potwierdzić, trzeba wykonać specjalistyczne badania: oznaczenie poziomu aktywności metaloproteinazy ADAMTS13, która w tej chorobie ma szczególne znaczenie, oraz przeciwciał przeciw temu enzymowi. Takie badania są wykonywane tylko w pojedynczych ośrodkach w Polsce, dlatego dostęp do nich jest utrudniony.
Czy są pacjenci, którzy umierają jeszcze przed postawieniem diagnozy, bo nikt nie pomyślał, że to jest właśnie iTTP/aTTP?
Niestety tak, nieleczona iTTP/aTTP powoduje śmiertelność u ok. 90% pacjentów. Choroba ma dramatyczny przebieg. Jeśli włączymy leczenie, redukujemy śmiertelność do ok. 10%. Tak więc różnica jest bardzo znacząca. Konieczne jest jednak postawienie diagnozy.
Jak wyglądają najnowsze wytyczne dotyczące leczenia? Czy wszystkie metody są dostępne w Polsce?
Nowe wytyczne zakładają potrójny sposób postępowania. Wykonujemy plazmaferezy, które zabezpieczają na szybko pacjenta, hamując postęp choroby. Druga rzecz to zablokowanie wykrzepiania w drobnych naczyniach. Choroba polega na tworzeniu się skrzepów płytkowych w drobnych naczyniach, przez które przeciskają się krwinki czerwone, ulegając mechanicznemu uszkodzeniu. Lekiem, który blokuje tworzenie się skrzepów płytkowych, jest kaplacyzumab. To lek ratunkowy. Blokuje tworzenie się skrzepów płytkowych w drobnych naczyniach krwionośnych, czyli zatrzymuje postęp choroby.
Gdy zablokujemy tworzenie się zakrzepów kaplacyzumabem, zatrzymujemy postęp choroby, by mogło zadziałać leczenie immunosupresyjne (rytuksymab). iTTP/aTTP jest chorobą piorunująco postępującą, kaplacyzumab kupuje nam dużo czasu, zatrzymuje ją, a pośrednio ma też wpływ na mechanizmy immunomodulujące. Blokuje wykrzepianie. To bardzo ważne, gdyż jeśli nie zatrzymamy postępu choroby u pacjentów w ciężkim stanie, skończy się to tragicznie. Gdy podamy lek od razu w połączeniu z plazmaferezą, zatrzy mujemy chorobę i możemy zastosować rytuksymab. Kaplacyzumab to bardzo ważny lek, który znacząco zmienia rokowanie w tej grupie pacjentów.
Jeśli chodzi o dostępność: plazmaferezy są dostępne od dawna, kaplacyzumab do niedawna był w ogóle niedostępny; obecnie możemy go stosować dzięki programowi wczesnego dostępu od firmy produkującej ten lek. Rytuksymabu też nie ma w refundacji, jednak jest dostępny w ramach RDTL.
Z punktu widzenia organizacyjnego co powinno się zmienić w leczeniu tej choroby?
Zakrzepowa plamica małopłytkowa jest chorobą ultrarzadką, leczoną w kilku głównych ośrodkach hematologicznych w Polsce. Szpitale powiatowe powinny mieć świadomość istnienia iTTP/aTTP, system powinien być tak stworzony, by w przypadku jej podejrzenia szybko konsultować się z ośrodkiem specjalistycznym i bezzwłocznie przesyłać do niego pacjenta. Czas w przypadku iTTP/aTTP ma wielkie znaczenie. Musimy działać od razu.
Kolejna rzecz: u pacjentów z rozpoznaną chorobą ważne jest monitorowanie. I tu pojawia się problem, ponieważ nie każdy ośrodek ma możliwość oznaczenia ADAMTS13. U pacjentów w remisji powinno się monitorować nie tylko morfologię, ale też poziom ADAMTS13, ponieważ najpierw dochodzi do jego obniżenia, a dopiero potem do zmian w morfologii i objawów klinicznych. Jeśli wyłapiemy początek nawrotu choroby, dzięki monitorowaniu ADAMTS13 możemy odpowiednio wcześnie włączyć leczenie, które spowoduje, że nie dojdzie do ciężkich objawów i pacjent nie będzie miał ostrego zaostrzenia. Bardzo ważna jest zatem możliwość oznaczenia ADAMTS13, w głównych ośrodkach hematologicznych w Polsce.
I jeszcze jedno: kaplacyzumab to bardzo ważny lek, cieszymy się, że mamy możliwość podawania go, ale nie leży on na półce w szpitalu. Firma zobowiązała się do dostarczenia go w ciągu 24 godzin, jednak to są 24 godziny, a w przypadku choroby, która przebiega piorunująco, liczy się każda godzina. Gdyby ten lek był refundowany, mielibyśmy go pod ręką.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz
