Dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska: Nowoczesne systemy monitorowania glikemii to ogromna korzyść i dla pacjenta, i dla lekarza

Systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) to rewolucja w zakresie naszego rozumienia choroby, bezpieczeństwo i możliwość jeszcze lepsze­go dopasowania terapii. Są one na tyle precyzyjne, że korzystanie z glukometru przez osobę wykorzystującą do samokontroli CGM jest coraz rzadsze ? mówi dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska z Katedry i Kliniki Endokrynologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Powstanie systemów ciągłego monitorowania glikemii to rewolucja w leczeniu cukrzycy, a dostęp do większości z nich, refundacja także dla polskich pacjentów, może uratować wiele istnień, jak powiedział jeden z naszych czołowych diabetologów. I chyba to nie jest stwierdzenie na wyrost?

Istotnie, systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) to rewolucja w zakresie naszego rozumienia choroby, bezpieczeństwo i możliwość jeszcze lepsze­go dopasowania terapii. Dość wspomnieć chociażby nowe wytyczne dotyczące kryteriów wyrównania me­tabolicznego, jakim jest czas w zakresie docelowym, czy wskaźnik zmienności glikemii. Natomiast to, co wy ­darzyło się w ostatnich kilku latach w zakresie dostęp­ności do nowoczesnych systemów kontroli glikemii, stanowi niesamowity sukces środowiska diabetolo­gicznego w Polsce ? zarówno konsultantów krajowych, jak i towarzystw naukowych, ale także organizacji pacjenckich i wszystkich, którzy podpisywali petycje w tej sprawie. To wspólne lobbowanie przełożyło się na de­cyzje Ministerstwa Zdrowia o refundacji systemów cią­głego monitorowania glikemii. Ten sukces przekła­da się na komfort życia polskich diabetyków. I tu od razu chciałabym zwrócić uwagę, abyśmy nie używa­li określenia ?pacjent chorujący na cukrzycę? czy ?pacjent z cukrzycą?, ale raczej ?osoba z cukrzycą?. Przede wszystkim dlatego, że z cukrzycą dziś można żyć cał­kiem normalnie, m.in. właśnie dlatego, że mamy tak doskonałe systemy jej monitorowania i kontroli.

Kiedyś trudno byłoby sobie nawet wyobrazić pomiar stężenia glukozy we krwi bez nakłucia palca, upuszczenia kropli krwi i odczytania wyniku na glukometrze. Dziś to już przeszłość?

Może nie do końca, bo glukometry nadal funkcjonują i sprawdzają się w sytuacjach, kiedy zachodzi potrzeba dodatkowej weryfikacji czy kalibracji systemu. Systemy ciągłego monitorowania glikemii są jednak na tyle pre­cyzyjne, że korzystanie z glukometru przez osobę wy­korzystującą do samokontroli CGM jest coraz rzadsze. Nie ulega wątpliwości, że nowoczesne systemy moni­torowania i kontroli glikemii to już teraźniejszość i tak­że przyszłość, bo firmy je produkujące już szykują kolejne, jeszcze bardziej zaawansowane technologicznie modele.

Te nowoczesne systemy do ciągłego monitorowania glikemii, określane jako CGM, czyli Continous Glucose Monitoring, też przeżywają swoistą rewolucję.

Ta rewolucja polega na tym, że są one coraz dosko­nalsze i coraz bardziej precyzyjne, tak że nie jest ko­nieczna ich kalibracja. Systemy CGM dostarczają nam olbrzymie ilości danych, a im więcej ich otrzymujemy, tym lepiej możemy ustalić terapię. Dla porównania: za pomocą glukometru uzyskujemy pomiar stężenia glukozy tu i teraz, odzwierciedlający stan metabolicz­ny w momencie pomiaru, ale już nie 5 minut wcze­śniej i 5 minut później. Osoby z cukrzycą wykonywa­ły zwykle kilka oznaczeń dziennie, na tej podstawie wnioskowaliśmy o jakości terapii. Bardzo prawdopodobne, że w ocenie kontroli metabolicznej pomijano zarówno niedocukrzenia, jak i przecukrzenia, które mogły wydarzyć się pomiędzy oznaczeniami wyko­nywanymi glukometrem ? bo nie zostały one wykry­te. System do ciągłego monitorowania glikemii daje nam ok. 300 pomiarów na dobę ? to prawdziwie cią­gły zapis stężenia glukozy! To oczywiście niejedyna przewaga nad tradycyjnymi glukometrami. Istotną kwestią jest wskazanie trendu glikemii ? na podsta­wie tempa i kierunku zmian stężenia glukozy system wylicza, czy i jak szybko stężenie glukozy zwiększa się lub zmniejsza. Strzałki trendu są w ocenie stęże­nia glukozy równie istotne jak sam wynik! Jego auto­matyczne i ciągłe monitorowanie daje też możliwość zaalarmowania użytkownika o niekorzystnej sytuacji, również z pewnym wyprzedzeniem (to tzw. alarm pre­dykcyjny). Sprzężenie systemu CGM z pompą insuli­nową umożliwia również zastosowanie algorytmów, które pozwalają coraz bardziej wyręczyć osobę z cu­krzycą w zarządzaniu chorobą, automatycznie wyko­nując czynności, o których do tej pory sama musiała decydować.

Na rynku jest dostępnych wiele takich rozwiązań systemowych (pompa + CGM) ? zarówno tych mniej zaawansowanych, jak MiniMedTM 720G, poprzez MiniMedTM 740G, aż po najbardziej zaawansowany sys­tem MiniMedTM 780G. To ostatnie urządzenie jest hy­brydową zamkniętą pętlą, ma funkcję automatycznej zmiany dawki wlewu podstawowego i automatyczne bo­lusy korekcyjne ? wszystko po to, aby stężenie glukozy było na jak najbardziej stabilnym i prawidłowym pozio­mie. Użytkownik pompy MiniMedTM 780G może sku­pić się teraz na wyliczeniu ilości węglowodanów w po­siłku i odpowiednim zaanonsowaniu posiłku, poprzez wprowadzenie tych danych do pompy. Pompa pomo­że wyliczyć dawkę insuliny prandialnej, natomiast au­tomatycznie korygowana (zmniejszana lub zwiększana w zależności od potrzeby) dawka bazy zwykle nie wymaga ingerencji użytkowni­ka. Tej pompie nie warto ?przeszkadzać?, jak powiedział ceniony włoski diabetolog, prof. Scaramuzza: ?Let the pump do the dance?. Osoby z cukrzycą, które nie mają możliwo­ści korzystania z tego urządzenia (lub innych podobnych systemów hybrydowych zamknię­tych pętli), podejmują codziennie nawet do kilkudzie­sięciu decyzji terapeutycznych, dotyczących dawek doposiłkowych i korekcyjnych, ale również stałych lub tymczasowych zmian w dawce bazowej. System MiniMedTM 780G pozwala zatem osobie z cukrzycą na znacznie większy komfort życia.

Jednym z bardziej nowoczesnych systemów CGM jest system Smart CGM Guardian™4. Na czym polega mechanizm jego działania i jakie korzyści daje osobie z cukrzycą oraz lekarzowi?

Najogólniej mówiąc, ten system pozwala jeszcze le­piej kontrolować chorobę. Jego działanie polega na ciągłej kontroli stężenia glukozy, z pomiarami uaktual­nianymi co kilka minut, co daje niemal 300 pomiarów na dobę. Jest to możliwe dzięki urządzeniu składają­cemu się z sensora i nadajnika. Sensor umieszczany jest pod skórą, na brzuchu lub na ramieniu, za po­mocą specjalnego urządzenia wprowadzającego, tzw. sertera. Sensor połączony jest z nadajnikiem, umożli­wiającym bezprzewodowe przesyłanie danych z sen­sora do kompatybilnego smartfona, za pomocą tech­nologii Bluetooth.

Jak już wspominałam, niezmiernie ważne jest to, że system informuje nie tylko o stężeniu glukozy w momencie pomiaru, ale pokazuje także trendy, czyli kierunek zmiany glikemii i szybkość tej zmiany. To, czy grozi choremu hipo-, czy może hiperglike­mia, użytkownik może wiedzieć nawet z 60-minuto­wym wyprzedzeniem, dzięki alarmom predykcyjnym, więc może zapobiec ewentualnemu zagrożeniu. Poza wskazaniem stężenia, kierunku i szybkości zmian gli­kemii, system pozwala na prowadzenie swoistego dzienniczka samokontroli, poprzez wprowadzenie do aplikacji tzw. znaczników zdarzeń, mających wpływ na stężenie glukozy, takich jak podanie leku, posiłek czy wysiłek fizyczny. Możliwe jest oczywiście spersonali­zowanie ustawień systemu i alarmów, odpowied­nio do potrzeb użytkownika.

A i to nie wszystkie korzyści systemu Smart CGM GuardianTM 4. Informacje o stężeniach glu­kozy mogą być przekazywane, oczywiście za zgo­dą użytkownika, jego najbliższym na ich telefony komórkowe. Partner terapii widzi aktualny odczyt sen­sora, a w sytuacji przekroczenia wysokiego lub niskie­go stężenia glukozy otrzymuje dodatkowo powiadomienie SMS-em. Taka funkcja z pewnością zwiększy poczucie bezpieczeństwa osoby z cukrzycą.

Takie rozwiązania znacząco poprawiają komfort życia i bezpieczeństwa każdego, kto z nich korzysta lub dopiero będzie korzystać. Ale szczególnie ma to znaczenie w przypadku dzieci i ich opiekunów?

Rodzice, którzy kiedyś mieli nieprzespane noce, bo ciągle sprawdzali, czy u dziecka nie doszło do hipo­glikemii, teraz mogą spać dużo spokojniej. Jeśli coś niepokojącego miałoby się zadziać, w porę zosta­ną zaalarmowani, by móc temu zapobiec. Natomiast w przypadku, kiedy zastosowany został system hybry­dowej zamkniętej pętli MiniMedTM 780G, większość działań wykonuje sama pompa, glikemie w nocy są zwykle doskonałe, a rodzice mogą się wreszcie wyspać.

Co wynika z Pani praktyki, lekarza zajmującego się dziećmi z cukrzycą ? czy i one, i ich rodzice wybierają systemy sprzężone z pompą, czy bez pomp?

W Polsce większość dzieci jest leczona z wykorzysta­niem osobistej pompy insulinowej. Te dzieci w wieku dorosłym najpewniej przy pompie pozostaną. Część osób z cukrzycą, zarówno dzieci, jak i dorosłych, woli jednak podawać insulinę za pomocą penów. Wszyst­kim natomiast warto proponować systemy ciągłego monitorowania glikemii, bo one pozwalają na popra­wę wyrównania metabolicznego cukrzycy, a zatem od­suwają widmo powikłań tej choroby. Dla mnie, a sądzę, że dla innych lekarzy również, najważniejsze jest, aby te najnowocześniejsze systemy ciągłego monitorowa­nia trafiły do jak najszerszego grona osób z cukrzycą.

I tak się stało, gdyż od 1 stycznia 2023 r., dzięki decyzji ministra zdrowia, znacznie został poszerzony dostęp do systemów CGM, zarówno rtCGM, jak i isCGM, nowe grupy mogą korzystać z ich refundacji.

Bardzo się z tego cieszymy, zwłaszcza że to nie tyl­ko korzyści dla osób z cukrzycą, dla lekarzy, ale także dla całego systemu ochrony zdrowia. Otrzymując wię­cej danych, możemy skuteczniej i bezpieczniej leczyć. A skuteczne leczenie to mniej powikłań, mniej hospita­lizacji i niższe koszty dla budżetu.

Rozmawiała: Bożena Stasiak