Systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) to rewolucja w zakresie naszego rozumienia choroby, bezpieczeństwo i możliwość jeszcze lepszego dopasowania terapii. Są one na tyle precyzyjne, że korzystanie z glukometru przez osobę wykorzystującą do samokontroli CGM jest coraz rzadsze ? mówi dr n. med. Agnieszka Zubkiewicz-Kucharska z Katedry i Kliniki Endokrynologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Powstanie systemów ciągłego monitorowania glikemii to rewolucja w leczeniu cukrzycy, a dostęp do większości z nich, refundacja także dla polskich pacjentów, może uratować wiele istnień, jak powiedział jeden z naszych czołowych diabetologów. I chyba to nie jest stwierdzenie na wyrost?
Istotnie, systemy ciągłego monitorowania glikemii (CGM) to rewolucja w zakresie naszego rozumienia choroby, bezpieczeństwo i możliwość jeszcze lepszego dopasowania terapii. Dość wspomnieć chociażby nowe wytyczne dotyczące kryteriów wyrównania metabolicznego, jakim jest czas w zakresie docelowym, czy wskaźnik zmienności glikemii. Natomiast to, co wy darzyło się w ostatnich kilku latach w zakresie dostępności do nowoczesnych systemów kontroli glikemii, stanowi niesamowity sukces środowiska diabetologicznego w Polsce ? zarówno konsultantów krajowych, jak i towarzystw naukowych, ale także organizacji pacjenckich i wszystkich, którzy podpisywali petycje w tej sprawie. To wspólne lobbowanie przełożyło się na decyzje Ministerstwa Zdrowia o refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii. Ten sukces przekłada się na komfort życia polskich diabetyków. I tu od razu chciałabym zwrócić uwagę, abyśmy nie używali określenia ?pacjent chorujący na cukrzycę? czy ?pacjent z cukrzycą?, ale raczej ?osoba z cukrzycą?. Przede wszystkim dlatego, że z cukrzycą dziś można żyć całkiem normalnie, m.in. właśnie dlatego, że mamy tak doskonałe systemy jej monitorowania i kontroli.
Kiedyś trudno byłoby sobie nawet wyobrazić pomiar stężenia glukozy we krwi bez nakłucia palca, upuszczenia kropli krwi i odczytania wyniku na glukometrze. Dziś to już przeszłość?
Może nie do końca, bo glukometry nadal funkcjonują i sprawdzają się w sytuacjach, kiedy zachodzi potrzeba dodatkowej weryfikacji czy kalibracji systemu. Systemy ciągłego monitorowania glikemii są jednak na tyle precyzyjne, że korzystanie z glukometru przez osobę wykorzystującą do samokontroli CGM jest coraz rzadsze. Nie ulega wątpliwości, że nowoczesne systemy monitorowania i kontroli glikemii to już teraźniejszość i także przyszłość, bo firmy je produkujące już szykują kolejne, jeszcze bardziej zaawansowane technologicznie modele.
Te nowoczesne systemy do ciągłego monitorowania glikemii, określane jako CGM, czyli Continous Glucose Monitoring, też przeżywają swoistą rewolucję.
Ta rewolucja polega na tym, że są one coraz doskonalsze i coraz bardziej precyzyjne, tak że nie jest konieczna ich kalibracja. Systemy CGM dostarczają nam olbrzymie ilości danych, a im więcej ich otrzymujemy, tym lepiej możemy ustalić terapię. Dla porównania: za pomocą glukometru uzyskujemy pomiar stężenia glukozy tu i teraz, odzwierciedlający stan metaboliczny w momencie pomiaru, ale już nie 5 minut wcześniej i 5 minut później. Osoby z cukrzycą wykonywały zwykle kilka oznaczeń dziennie, na tej podstawie wnioskowaliśmy o jakości terapii. Bardzo prawdopodobne, że w ocenie kontroli metabolicznej pomijano zarówno niedocukrzenia, jak i przecukrzenia, które mogły wydarzyć się pomiędzy oznaczeniami wykonywanymi glukometrem ? bo nie zostały one wykryte. System do ciągłego monitorowania glikemii daje nam ok. 300 pomiarów na dobę ? to prawdziwie ciągły zapis stężenia glukozy! To oczywiście niejedyna przewaga nad tradycyjnymi glukometrami. Istotną kwestią jest wskazanie trendu glikemii ? na podstawie tempa i kierunku zmian stężenia glukozy system wylicza, czy i jak szybko stężenie glukozy zwiększa się lub zmniejsza. Strzałki trendu są w ocenie stężenia glukozy równie istotne jak sam wynik! Jego automatyczne i ciągłe monitorowanie daje też możliwość zaalarmowania użytkownika o niekorzystnej sytuacji, również z pewnym wyprzedzeniem (to tzw. alarm predykcyjny). Sprzężenie systemu CGM z pompą insulinową umożliwia również zastosowanie algorytmów, które pozwalają coraz bardziej wyręczyć osobę z cukrzycą w zarządzaniu chorobą, automatycznie wykonując czynności, o których do tej pory sama musiała decydować.
Na rynku jest dostępnych wiele takich rozwiązań systemowych (pompa + CGM) ? zarówno tych mniej zaawansowanych, jak MiniMedTM 720G, poprzez MiniMedTM 740G, aż po najbardziej zaawansowany system MiniMedTM 780G. To ostatnie urządzenie jest hybrydową zamkniętą pętlą, ma funkcję automatycznej zmiany dawki wlewu podstawowego i automatyczne bolusy korekcyjne ? wszystko po to, aby stężenie glukozy było na jak najbardziej stabilnym i prawidłowym poziomie. Użytkownik pompy MiniMedTM 780G może skupić się teraz na wyliczeniu ilości węglowodanów w posiłku i odpowiednim zaanonsowaniu posiłku, poprzez wprowadzenie tych danych do pompy. Pompa pomoże wyliczyć dawkę insuliny prandialnej, natomiast automatycznie korygowana (zmniejszana lub zwiększana w zależności od potrzeby) dawka bazy zwykle nie wymaga ingerencji użytkownika. Tej pompie nie warto ?przeszkadzać?, jak powiedział ceniony włoski diabetolog, prof. Scaramuzza: ?Let the pump do the dance?. Osoby z cukrzycą, które nie mają możliwości korzystania z tego urządzenia (lub innych podobnych systemów hybrydowych zamkniętych pętli), podejmują codziennie nawet do kilkudziesięciu decyzji terapeutycznych, dotyczących dawek doposiłkowych i korekcyjnych, ale również stałych lub tymczasowych zmian w dawce bazowej. System MiniMedTM 780G pozwala zatem osobie z cukrzycą na znacznie większy komfort życia.
Jednym z bardziej nowoczesnych systemów CGM jest system Smart CGM Guardian™4. Na czym polega mechanizm jego działania i jakie korzyści daje osobie z cukrzycą oraz lekarzowi?
Najogólniej mówiąc, ten system pozwala jeszcze lepiej kontrolować chorobę. Jego działanie polega na ciągłej kontroli stężenia glukozy, z pomiarami uaktualnianymi co kilka minut, co daje niemal 300 pomiarów na dobę. Jest to możliwe dzięki urządzeniu składającemu się z sensora i nadajnika. Sensor umieszczany jest pod skórą, na brzuchu lub na ramieniu, za pomocą specjalnego urządzenia wprowadzającego, tzw. sertera. Sensor połączony jest z nadajnikiem, umożliwiającym bezprzewodowe przesyłanie danych z sensora do kompatybilnego smartfona, za pomocą technologii Bluetooth.
Jak już wspominałam, niezmiernie ważne jest to, że system informuje nie tylko o stężeniu glukozy w momencie pomiaru, ale pokazuje także trendy, czyli kierunek zmiany glikemii i szybkość tej zmiany. To, czy grozi choremu hipo-, czy może hiperglikemia, użytkownik może wiedzieć nawet z 60-minutowym wyprzedzeniem, dzięki alarmom predykcyjnym, więc może zapobiec ewentualnemu zagrożeniu. Poza wskazaniem stężenia, kierunku i szybkości zmian glikemii, system pozwala na prowadzenie swoistego dzienniczka samokontroli, poprzez wprowadzenie do aplikacji tzw. znaczników zdarzeń, mających wpływ na stężenie glukozy, takich jak podanie leku, posiłek czy wysiłek fizyczny. Możliwe jest oczywiście spersonalizowanie ustawień systemu i alarmów, odpowiednio do potrzeb użytkownika.
A i to nie wszystkie korzyści systemu Smart CGM GuardianTM 4. Informacje o stężeniach glukozy mogą być przekazywane, oczywiście za zgodą użytkownika, jego najbliższym na ich telefony komórkowe. Partner terapii widzi aktualny odczyt sensora, a w sytuacji przekroczenia wysokiego lub niskiego stężenia glukozy otrzymuje dodatkowo powiadomienie SMS-em. Taka funkcja z pewnością zwiększy poczucie bezpieczeństwa osoby z cukrzycą.
Takie rozwiązania znacząco poprawiają komfort życia i bezpieczeństwa każdego, kto z nich korzysta lub dopiero będzie korzystać. Ale szczególnie ma to znaczenie w przypadku dzieci i ich opiekunów?
Rodzice, którzy kiedyś mieli nieprzespane noce, bo ciągle sprawdzali, czy u dziecka nie doszło do hipoglikemii, teraz mogą spać dużo spokojniej. Jeśli coś niepokojącego miałoby się zadziać, w porę zostaną zaalarmowani, by móc temu zapobiec. Natomiast w przypadku, kiedy zastosowany został system hybrydowej zamkniętej pętli MiniMedTM 780G, większość działań wykonuje sama pompa, glikemie w nocy są zwykle doskonałe, a rodzice mogą się wreszcie wyspać.
Co wynika z Pani praktyki, lekarza zajmującego się dziećmi z cukrzycą ? czy i one, i ich rodzice wybierają systemy sprzężone z pompą, czy bez pomp?
W Polsce większość dzieci jest leczona z wykorzystaniem osobistej pompy insulinowej. Te dzieci w wieku dorosłym najpewniej przy pompie pozostaną. Część osób z cukrzycą, zarówno dzieci, jak i dorosłych, woli jednak podawać insulinę za pomocą penów. Wszystkim natomiast warto proponować systemy ciągłego monitorowania glikemii, bo one pozwalają na poprawę wyrównania metabolicznego cukrzycy, a zatem odsuwają widmo powikłań tej choroby. Dla mnie, a sądzę, że dla innych lekarzy również, najważniejsze jest, aby te najnowocześniejsze systemy ciągłego monitorowania trafiły do jak najszerszego grona osób z cukrzycą.
I tak się stało, gdyż od 1 stycznia 2023 r., dzięki decyzji ministra zdrowia, znacznie został poszerzony dostęp do systemów CGM, zarówno rtCGM, jak i isCGM, nowe grupy mogą korzystać z ich refundacji.
Bardzo się z tego cieszymy, zwłaszcza że to nie tylko korzyści dla osób z cukrzycą, dla lekarzy, ale także dla całego systemu ochrony zdrowia. Otrzymując więcej danych, możemy skuteczniej i bezpieczniej leczyć. A skuteczne leczenie to mniej powikłań, mniej hospitalizacji i niższe koszty dla budżetu.
Rozmawiała: Bożena Stasiak