Postępujące kostniejące zapalenie mięśni (FOP ? fibrodysplasia ossificans progressive) to ultrarzadka, ciężka choroba o podłożu genetycznym, prowadząca do postępującego kostnienia pozaszkieletowego mięśni i tkanek miękkich. Mówiąc obrazowo, kostne zmiany tworzą się tam, gdzie ich nie powinno być, zdrowe mięśnie zamieniają się w twardą kość. Występuje w ok. 1 przypadku na 2 mln populacji.
To choroba, która swoim niezwykłym przebiegiem wyróżnia się na tle innych schorzeń rzadkich, budzi przerażenie, a jednocześnie fascynuje. Choroba, która zamienia ludzi w żywe posągi.
Po raz pierwszy została opisana w 1692 roku przez francuskiego badacza Guya Patina. Przedstawił on przypadek kobiety, która ?zamieniła się w drewno?. Bardziej naukowy opis opublikował w 1740 roku w naukowym czasopiśmie ?Philosophical Transactions of the Royal Society of London? John Freke ze szpitala św. Bartłomieja w Londynie. Napisał wówczas: ?Pojawił się chłopiec o zdrowym wyglądzie i ok. 14 lat, aby zapytać nas w szpitalu, co należy zrobić, aby wyleczyć go z wielu dużych opuchlizn na plecach, które zaczęły się około 3 lat temu i nadal rosły tak duże na wielu częściach, jak bochenek grosza, szczególnie po lewej stronie. Powstają ze wszystkich kręgów szyi i sięgają aż do sacrum, podobnie powstają z każdego żebra jego ciała i łączą się ze sobą we wszystkich częściach pleców, jak robią to rozgałęzienia koralowca, tworząc jakby sztywną kościstą parę stanika?. Kostniejącym zapaleniem mięśni nazwał ją, w 1868 roku, Theodore von Dusch, w kolejnych latach przypisywano temu tajemniczemu schorzeniu jeszcze wiele innych nazw. Dopiero w 1960 roku, po odkryciu, że do skostnienia dochodzi również w więzadłach, powięziach, ścięgnach, zaproponowano nazwę, pod którą choroba jest dziś znana, czyli fibrodysplasia ossificans progresiva.
Przełomowym momentem było odkrycie w 2006 roku mutacji w genie ACVR1 przez naukowców z Uniwersytetu Pensylwania, pod kierownictwem prof. Frederika Kaplana. To potwierdziło molekularne podstawy choroby. Gen ACVR1 jest odpowiedzialny za prawidłowe wytwarzanie białka receptorowego ACVR1/ALK2 . W wyniku mutacji receptor ten nie zostaje wyłączony i ciągle jest aktywny, co prowadzi do tworzenia się nowych kości poza układem szkieletowym.
A choć wydawałoby się, że rozpoznanie FOP nie powinno być trudne, w przeciwieństwie do trudności diagnostycznych w innych rzadkich i ultrarzadkich schorzeniach, to tak nie jest. Dlaczego?
? Od zaobserwowania pewnych objawów do postawienia prawidłowej diagnozy droga daleka. Jednym z pierwszych objawów choroby, zauważalnym już u noworodka, a nawet jeszcze wcześniej, bo widocznym w okresie ciąży na USG, jest charakterystyczne ustawienie dużych palców stóp, które są zwrócone do wewnątrz, w kierunku reszty stopy ? wyjaśnia prof. Jacek Tabarkiewicz z Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego. ? I już w tym momencie lekarzowi przyjmującemu dziecko czy, wcześniej, wykonującemu badanie ultrasonograficzne powinno się zapalić w głowie czerwone światełko i powinien zlecić odpowiednią diagnostykę, test genetyczny na obecność mutacji w genie ACVR1. Tylko że lekarze, nie mając wiedzy na temat choroby, nie zwracają uwagi na ten objaw. Nawet później, kiedy dołączają inne, podejmują niewłaściwe decyzje. Widząc twarde guzy, które mogą pojawiać się w okolicy szyi, kręgosłupa, bioder, nóg, właściwie wszędzie poza oczami, językiem, sercem, twarzą, podejrzewają nowotwór i kierują pacjenta na biopsję, na operację. A każda taka ingerencja powoduje, że w jej miejscu pojawiają się kolejne zmiany kostne, jeszcze większe i w większych ilościach. Mieliśmy kilkunastoletnią pacjentkę, która przeszła kilka operacji w celu wyprostowania koślawych palców stóp, co tylko doprowadziło do kolejnych skostnień i kolejnej niepełnosprawności. Tak więc mogą minąć miesiące, nawet lata, zanim pacjent otrzyma właściwą diagnozę. Ocenia się, że co najmniej połowa żyjących z FOP ma zdiagnozowaną jakąś inną chorobę, zanim zostanie postawiona ta właściwa, a przez ten czas pacjent odwiedzi co najmniej czterech lekarzy różnych specjalności.
W FOP, podobnie jak w innych schorzeniach rzadkich, mogą występować okresy wyciszenia, trwające kilka miesięcy lub nawet kilka lat i nagle pojawiają się nowe zmiany kostne, najczęściej na skutek jakiegoś urazu, zastrzyku, zabiegu, także stomatologicznego. U osoby zdrowej normalną reakcją na uraz jest pojawienie się siniaka, u osoby chorej na FOP dochodzi do obrzęku tkanki, do kostnienia. Zazwyczaj towarzyszą temu bóle, dochodzi do postępującego unieruchomienia, do coraz większej niepełnosprawności. W ciężkim przebiegu choroby zaostrzenia mogą trwać wiele tygodni. Większość przypadków stanowią nowe spontaniczne mutacje genu ACVR1, więc wywiad rodzinny jest ujemny. Do tej pory zidentyfikowano już ok. 15 mutacji.
Choroba występuje bardzo rzadko, często diagnozuje się ją później, niż mogłoby się wydawać. Dzieje się tak dlatego, ponieważ niewielu lekarzy wie o FOP, a podręczniki medyczne często nie zawierają wystarczających informacji na ten temat.
? Niestety, do nas zgłaszają się pacjenci, którzy byli leczeni na rozmaite schorzenia, z wieloma niepełnosprawnościami spowodowanymi przez chorobę, która latami nie była zdiagnozowana. Jak np. 12-letnia dziewczynka, która miała widoczne objawy już w wieku 3 miesięcy, kolejne pojawiały się w następnych latach. Kiedy trafiła do nas, miała za sobą już kilka zaostrzeń ? mówi dr n. med. Małgorzata Szczepanek z Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego w Rzeszowie. ? A gdyby w pierwszych miesiącach życia miała wykonany test w kierunku mutacji w genie ACVR1, nie musiałaby przechodzić niepotrzebnych zabiegów, które pobudzały progresję choroby. Inna nastolatka już nie opuszcza łóżka, bo ma zajęte kończyny.
Dlatego moim marzeniem jest, by każde dziecko, które rodzi się z wadą paluchów, miało wykonane badanie genetyczne. Bo to dla FOP, postępującego kostniejącego zapalenia mięśni, jest objawem patognomonicznym, a więc takim, którego znalezienie u pacjenta często wystarcza do rozpoznania choroby, jest on swoisty tylko dla niej. Tymczasem rzeczywistość pacjentów z FOP wygląda jednak inaczej ? dodaje dr Szczepanek.
Leczenie postępującego kostniejącego zapalenia mięśni obecnie może być jedynie objawowe, ponieważ nie ma jeszcze leczenia przyczynowego. Jak więc można leczyć chorych?
? Stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, glikokortykosteroidy, leki przeciwleukotrienowe, czasami bisfosfoniany. Chociaż jednak leczenia przyczynowego praktycznie jeszcze nie ma, to dwa leki przyczynowe są już w badaniach. Jeden to selektywny agonista receptora kwasu retinowego, a drugi jest przeciwciałem monoklonalnym przeciwko ACVR1 ? wyjaśnia prof. Jacek Tabarkiewicz.
Dr n. med. Małgorzata Szczepanek uważa, że pacjentom można pomóc dzięki odpowiedniej profilaktyce, czyli unikaniu procedur, które mogą nasilić chorobę: urazów, niepotrzebnych zabiegów chirurgicznych, iniekcji, wstrzyknięć domięśniowych. Nie należy też stosować w rehabilitacji rozciągania stawów oraz mięśni, nosić ciasnych ubrań i ciasnego obuwia. Natomiast trzeba leczyć infekcje, bo one prawdopodobnie też odgrywają rolę w tej chorobie.
FOP występuje bardzo rzadko, często diagnozuje się go później. Wiedza lekarzy na temat chorób rzadkich i ultrarzadkich jest znikoma. Dlatego dr Szczepanek podkreśla rolę edukacji. ? Kiedyś trafiła do nas mama z kilkuletnią dziewczynką. Kiedy dziecko miało 6 miesięcy, zauważyła u niego guzowatą zmianę na potylicy. Pediatra skierował pacjentkę na chirurgię onkologiczną z podejrzeniem torbieli skórzastej. Torbiel usunięto, wkrótce w tym miejscu pojawiła się kostna zmiana. Po kilku miesiącach usunięto ją, a niebawem w okolicy szyi ?wyrosły? następne zmiany guzowate. W wieku 2 lat dziewczynka przewróciła się i doznała urazu stawu kolanowego. Wokół stawu pojawił się obrzęk guzowaty, potem jeszcze inne, bolące zmiany. Badanie genetyczne wykazało, że to zmiany typowe dla FOP. Gdyby dziewczynka trafiła do nas wcześniej, gdyby lekarze wcześniej przynajmniej mieli podejrzenie, co może jej być, choroba mogłaby mieć inny, wolniejszy i nie tak bolesny przebieg ? wyjaśnia dr Szczepanek.
W Polsce pacjenci z FOP mogą uzyskać specjalistyczną opiekę medyczną w II Klinice Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, w Klinicznym Szpitalu Wojewódzkim nr 2 w Rzeszowie. ? Przyjmujemy chorych z całej Polski. Na szczęście jest ich niewielu, dwudziestu czterech, i jakoś sobie radzimy ? mówi dr Szczepanek. ? Natomiast uważam, że pediatrzy, lekarze pierwszego kontaktu, jeśli mają choćby najmniejsze wątpliwości z diagnozą, powinni to konsultować z innymi ekspertami.
Bożena Stasiak
Więcej o chorobie możesz znaleźć na stronie www.Focusonfop.com oraz www.iccfop.org.
MATERIAŁ POWSTAŁ PRZY WSPÓŁPRACY Z FIRMĄ IPSEN POLAND SP. Z O.O. ALL-PL-000297