Rocznie ok. 3-3,5 tys. kobiet zachorowuje na raka jajnika. Sądzę, że do ich leczenia wystarczyłoby ok. 30 akredytowanych ośrodków. Powstają Breast Cancer Unit, Lung Cancer Unit, muszą powstać też Ovarian Unit czyli zespoły lekarzy, którzy zajmują się leczeniem raka jajnika. To jeden z najtrudniejszych nowotworów, w którego leczeniu trzeba mieć ogromne doświadczenie i umiejętności z różnych dziedzin ? mówi Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii, konsultant krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej.
Niedawno objął pan funkcję konsultanta krajowego w dziedzinie onkologii ginekologicznej. Jakie widzi pan najważniejsze wyzwania w tej dziedzinie medycyny?
Planów mam wiele, oczywiście ich realizację trzeba rozłożyć w czasie. Pierwszą rzeczą, którą chciałbym naprawić, jest dostępność profilaktyki. Wiele kobiet nie korzysta z badań profilaktycznych (cytologia, mammografia), mimo że są one bezpłatne. Trzeba wpłynąć na system opieki zdrowotnej, a głównym motorem zmian powinny być, moim zdaniem, pielęgniarki i położne środowiskowe. To one mogą docierać do grup wysokiego ryzyka, ponieważ doskonale znają te środowiska, wiedzą, gdzie szukać osób najrzadziej korzystających z profilaktyki. Jest duża grupa kobiet, które sporadycznie chodzą do ginekologa: to właśnie je trzeba szczególnie zachęcić do korzystania z badań profilaktycznych. Można to robić, stosując różne zachęty, czasem nawet w postaci drobnego prezentu, jak np. wyprawka dla dziecka w przypadku młodej kobiety, która jest objęta opieką społeczną. W ten sposób można zachęcić do częstszego wykonywania badań. Warto też zachęcić pielęgniarki i położne, poprzez premie motywacyjne, by zachęcały do badań profilaktycznych.
Na pewno będę chciał na temat profilaktyki rozmawiać z lekarzami Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Wymaga ona istotnej systemowej zmiany, ponieważ wydajemy bardzo dużo na medycynę naprawczą, natomiast dużo więcej można osiągnąć dzięki profilaktyce. Nigdy nie docieraliśmy z profilaktyką do grup wysokiego ryzyka, a największe problemy są właśnie w tych środowiskach, gdzie wiele kobiet od 10-15 lat nie było u ginekologa i nie wykonywało badań.
A jakie ma pan priorytety dotyczące leczenia schorzeń ginekologiczno-onkologicznych?
Istotne jest ustalenie zasad szkolenia specjalizacyjnego, którego ranga została obniżona. Szkolenie specjalizacyjne zostało skrócone do 2 lat, w ciągu tego czasu trudno wyszkolić ginekologa-onkologa. Pracujemy nad trzyletnim programem, który będzie bardziej praktyczny, by osoby, które takie szkolenie skończą, były przygotowane do samodzielnego działania.
Kolejna rzecz to poważne zmiany systemowe: powstają Breast Cancer Unit, Lung Cancer Unit, muszą powstać też Ovarian Unit czyli zespoły lekarzy, którzy zajmują się leczeniem raka jajnika. To jeden z najtrudniejszych nowotworów, w którego leczeniu trzeba mieć ogromne doświadczenie i umiejętności z różnych dziedzin. W zespole, którym kieruję w Narodowym Instytucie Onkologii, są zarówno ginekolodzy, jak chirurdzy-onkolodzy, onkolodzy kliniczni, radioterapeuci. Działamy spójnie, przygotowanie planu leczenia dla pacjentki to duże wyzwanie, a jego realizacja też musi odbywać się według ustalonego planu. Kobiety często trafiają do przypadkowych ośrodków, gdzie zabiegi wykonuje ginekolog bez dużego doświadczenia w onkologii. Zabieg często jest wykonywany nieoptymalnie, co powoduje gorsze przeżycia chorych.
Jak dużo w Polsce powinno powstać Ovarian Units?
Rocznie ok. 3-3,5 tys. kobiet zachorowuje na raka jajnika. Sądzę, że do ich leczenia wystarczyłoby ok. 30 akredytowanych ośrodków, w których pacjentki byłyby leczone kompleksowo.
Druga ważna rzecz to e-konsultacje: w szpitalu, do którego trafia pacjentka z guzem jajnika, zespół lekarski wykonuje standardowe badania, jak TK, markery nowotworowe. Następnie lekarz, wykorzystując narzędzia telemedyczne, kontaktuje się z zespołem z ośrodka o wyższej referencji, który dokładnie ocenia dany przypadek. To musi być prawdziwe konsylium, które wskaże, gdzie pacjentka powinna być leczona: czy może to być zwykły szpital, czy musi to być Ovarian Unit. E-konsultacje pozwolą na scentralizowanie systemu. Rozproszenie leczenia onkologicznego powoduje dziś, że wyniki leczenia raka jajnika w Polsce nie są dobre. W organizacji leczenia trzeba poszukać błędów, które powodują, że efekty leczenia są gorsze niż w wielu innych krajach. Zachęcam moich kolegów konsultantów wojewódzkich, jak również liderów opinii z mojej branży, żebyśmy wspólnie nad tym systemem pracowali.
Czy to oznacza, że jajnika powinien być leczony tylko w dużych ośrodkach onkologicznych?
Wydaje mi się, że przede wszystkim trzeba stworzyć kryteria i określić wymagania, jakie taki ośrodek powinien spełniać: nowoczesnej diagnostyki, skojarzonego leczenia, kompleksowej rehabilitacji. Popatrzmy na przykład położnictwa, które wcześniej było rozproszone, a później ustalono stopnie referencyjności. Nikt dziś nie ma uwag, że do szpitala pierwszego stopnia referencyjności nie można przyjąć pacjentki z wysokim ryzykiem okołoporodowym. Obowiązują pewne zasady, dzięki czemu opieka położnicza bardzo się poprawiła. Podobny system należy zbudować w leczeniu raka jajnika. Poprawi to wyniki leczenia.
Problemem do rozwiązania jest też diagnostyka, mamy zbyt mało histopatologów. Diagnostyka często nie jest optymalna: nie dostajemy dokładnego określenia typu i podtypu nowotworu, co utrudnia postępowanie lecznicze.
W leczeniu wielu nowotworów mówi się dziś o przełomie w leczeniu. W raku jajnika są nim inhibitory PARP. Czy rzeczywiście mogą zmienić sytuację pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika?
Inhibitory PARP spowodowały wyraźną poprawę wyników leczenia. Staramy się wspólnie z przemysłem farmaceutycznym, by nowe cząsteczki zostały jak najszybciej wprowadzone do leczenia w Polsce. Dziś możemy stosować tylko jeden inhibitor PARP (olaparyb), wyłącznie u pacjentek z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2, i tylko w drugiej i kolejnych liniach leczenia. Obecnie dysponujemy wynikami kilku badań klinicznych, które pokazują, że inhibitory PARP są również bardzo skuteczne w tzw. leczeniu podtrzymującym, czyli utrzymującym dobry efekt leczenia, u chorych z nowo rozpoznanym rakiem jajnika. W przypadku innego inhibitora PARP ?niraparybu?wyniki leczenia są bardzo dobre nie tylko u chorych z mutacjami w genach BRCA1, BRCA2, ale także u chorych bez mutacji.
Pacjentki w Polsce powinny mieć możliwość stosowania inhibitorów PARP nie tylko w drugiej linii leczenia, ale również w pierwszej, jako leczenie podtrzymujące. Niraparyb może być stosowany również u kobiet, które nie mają mutacji BRCA1, BRCA2. Zależy mi jednak bardzo na tym, żeby badania w kierunku obecności mutacji wykonywać obligatoryjnie u wszystkich kobiet, które zachorowały na raka jajnika. Mutacje wskazują bowiem, że w rodzinie danej osoby również może zdarzyć się zachorowanie na raka piersi, jajnika. Jeśli nie wprowadzimy obligatoryjnego wykonywania badań w kierunku mutacji, to wprowadzenie nowej cząsteczki, która jest przeznaczona nie tylko dla osób z mutacjami, może spowodować, że lekarze zaprzestaną wykonywania tych badań.
Na dziś jednak wszystko wskazuje na to, że być może jeszcze w tym roku te nowe cząsteczki będą mogły być w Polsce stosowane.
Inhibitory PARP są skuteczne również dla chorych, które nie mają mutacji w genach BRCA1, 2?
Tak, być może jednak mają one w tym przypadku mniejszą skuteczność. Tym niemniej wydłużają czas trwania remisji, dlatego warto o to leczenie zawalczyć. Toczą się też badania kliniczne w zakresie immunoterapii: mamy coraz więcej dowodów na skuteczność takiego leczenia, tak więc myślę, że gama leków rozszerzy się. Jeśli chodzi o inhibitory PARP, to faktycznie są one strzałem w dziesiątkę. Z roku na rok będzie coraz więcej nowych terapii. Niekiedy będziemy mogli je kojarzyć i uzyskiwać jeszcze lepsze efekty, jak np. inhibitory PARP z inhibitorami angiogenezy.
Żadna pacjentka nie skorzysta jednak z najlepszych leków, jeśli będzie źle zoperowana. Żadne cudowne leki nie zastąpią złej chirurgii. Konieczne są zespoły specjalistyczne, system musi być przygotowany do leczenia. Pacjentka, który trafi do specjalistycznego ośrodka, ma dużo większe szanse na optymalne leczenie niż gdy trafi do przypadkowego zespołu. Ośrodek, który rocznie leczy dwie pacjentki z rakiem jajnika, nie będzie miał takich wyników leczenia jak ośrodek, który leczy 100 pacjentek. Szpitale powinny przygotowywać diagnostyką wstępną i jeśli przypadek jest bardziej skomplikowany, przekazywać pacjentki do ośrodków specjalistycznych. Podobnie dzieje się w Norwegii, Danii, Holandii i wielu innych krajach. W onkologii jest reguła, że pierwszego błędu już się nie poprawi. Dlatego leczenie trzeba od początku planować profesjonalnie.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
