W leczeniu nowotworów głowy i szyi w ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił ogromny postęp. Opracowano metody efektywnego leczenia skojarzonego ? radioterapii z chemioterapią, opracowano nowe techniki chirurgiczne z udziałem chirurgii rekonstrukcyjnej, która jest nieodzowna w wielu przypadkach.
Nowotwory głowy i szyi najczęściej kojarzono z paleniem tytoniu. Pojawiła się nowa grupa nowotworów głowy i szyi związanych z zakażeniem HPV.
Klasycznymi czynnikami kancerogennymi nowotworów głowy i szyi są ekspozycja na dym tytoniowy, wysokoprocentowy alkohol w niektórych lokalizacjach oraz niedostateczna higiena jamy ustnej. W ostatnim czasie została jednak wyodrębniona nowa jednostka, mianowicie raki, które są niezależne od ekspozycji na te czynniki, a mają związek z zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (human papilloma virus, HPV). Nowotwory zależne od zakażenia HPV mają inną charakterystykę histokliniczną, dotyczą innych grup chorych (ogólnie oczywiście), mają inne rokowania i inną charakterystykę molekularną.
Jak można by je scharakteryzować?
Występują one u ludzi w młodszych przedziałach wiekowych. Typowe raki narządów głowy i szyi, można je nazwać tytoniozależnymi, występują zwykle u osób powyżej 50. roku życia, osiągając szczyt zachorowalności między 60. a 70. rokiem życia. Nowotwory HPV-zależne występują wcześniej ? szczyt zachorowań dotyczy osób między 30. a 50. rokiem życia. Wśród chorych na raki HPV-zależne przeważają ludzie o wysokim statusie socjalno-ekonomicznym. W przypadku pozostałych nowotworów narządów głowy i szyi udział takich osób jest relatywnie niższy. Jeśli chodzi o charakterystykę histokliniczną, to raki HPV-zależne są niżej zróżnicowane, szybko dają przerzuty do węzłów chłonnych, ale jednocześnie mają dużo wyższą podatność na napromienianie i chemioterapię. Najczęściej lokalizują się w jamie ustnej. I ogólnie mają lepsze rokowania. Nie są one jednak poddawane innemu leczeniu.
Słyszy się wręcz o epidemii tych nowotworów.
To nie jest prawda. Zachorowalność na tę grupę raków w ostatnich latach jest stabilna, natomiast zmienia się struktura zachorowań. Zmniejsza się liczba zachorowań na raka krtani, który jest typowym rakiem tytoniozależnym, natomiast równocześnie rośnie liczba zachorowań na raki jamy ustnej i ustnej części gardła, wśród których coraz częściej występują raki HPV-zależne. Jest minimalna tendencja wzrostowa, jeśli chodzi o ogół nowotworów głowy i szyi, natomiast zupełnie odmienna struktura zachorowań. A wychodzące z niektórych środowisk laryngologicznych twierdzenia o epidemii biorą się stąd, że do raków głowy i szyi zaliczają raki tarczycy, na które zachorowalność faktycznie wzrosła kilkukrotnie. Jednak nie mają one absolutnie nic wspólnego z rakami głowy i szyi ? dotyczą innego narządu, mają kompletnie inną etiopatogenezę i są odmienne pod względem morfologii. Podkreślam ? nie ma żadnej epidemii nowotworów narządów głowy i szyi, jest zmiana struktury zachorowań.
Wydaje się, że w przypadku tej grupy nowotworów szczególnie ważne jest wczesne rozpoznawanie.
To kluczowa sprawa. Należy zacząć od tego, co dotyczy większości nowotworów w ogóle, a raków narządów głowy i szyi szczególnie ? pierwsze leczenie zazwyczaj rozstrzyga o losach chorego. Tylko ono daje stosunkowo wysokie szanse na trwałe uwolnienie chorego od choroby nowotworowej. Zasady postępowania terapeutycznego ściśle zależą od stopnia zaawansowania. Tak samo jest z rokowaniem. We wczesnych przypadkach raków narządów głowy i szyi, w pierwszym lub drugim stopniu zaawansowania stosujemy radioterapię i chirurgię lub skojarzenie obu metod. I w większości lokalizacji uzyskujemy znakomite wyniki. Przykładowo ? prawdopodobieństwo wyleczenia chorych na wczesnego raka krtani przekracza 90 proc. Jednocześnie leczenie, czyli współczesna radioterapia i chirurgia, jest dobrze tolerowane, nie powoduje istotnych ubytków czynnościowo-estetycznych i ? co istotne dla systemu opieki zdrowotnej ? jest względnie niedrogie. W przypadku raków o znacznym, czyli trzecim i czwartym stopniu zaawansowania klinicznego, sytuacja jest zupełnie inna. Musimy stosować agresywne metody terapeutyczne. Są dwie możliwości postępowania. Pierwszą jest kojarzenie napromienienia w sekwencji jednoczesnej z chemioterapią. Jest to leczenie skuteczne, lecz wyjątkowo agresywne. Wiąże się z istotną chorobowością i śmiertelnością zależną od leczenia, czyli ciężkimi działaniami niepożądanymi. Wymaga intensywnego leczenia wspomagającego (w tym ? intensywnej alimentacji), a więc jest dużo bardziej kosztowne. Drugą możliwość stanowią rozległe resekcje chirurgiczne.
Stosujemy je jako pierwotne leczenie z wyboru w zaawansowanych rakach jamy ustnej, zatok obocznych nosa, gruczołów ślinowych. O ile chirurgia we wczesnym stopniu zaawansowania nie skutkuje obciążeniami czynnościowo-estetycznymi, to przy zaawansowanych nowotworach ? z racji rozległości resekcji ? jest zupełnie inaczej. Współcześnie rozwinęła się chirurgia rekonstrukcyjna, co umożliwia uzupełnianie dużych ubytków tkankowych, ale nie zawsze efekt czynnościowo-estetyczny jest zadowalający. Oprócz tych rozległych zabiegów leczenie na ogół jest uzupełniane napromienianiem stosowanym samodzielnie lub w skojarzeniu z chemioterapią. Są to metody dużo bardziej kosztowne, natomiast wyniki są zdecydowanie gorsze niż we wczesnych stopniach zaawansowania. Z punktu widzenia chorych i lekarzy oraz systemu opieki zdrowotnej kluczowe jest, aby jak najwięcej nowotworów było rozpoznawanych we wczesnym stadium zaawansowania.
A jak jest w rzeczywistości?
Niestety zupełnie inaczej ? ok. 70 proc. chorych rozpoznawanych jest w stadium znacznego zaawansowania nowotworu, co powoduje, że musimy stosować agresywne, kosztowne leczenie, którego wyniki ? mimo to ? są niezadowalające.
Co można zmienić, żeby wcześniej rozpoznawać te nowotwory?
Przede wszystkim istotne jest podniesienie stanu świadomości społeczeństwa. Występowanie takich objawów jak chrypka, trudności w łykaniu, ból gardła (szczególnie przy przełykaniu), uczucie ciała obcego w gardle lub pojawienie się guza na szyi, o ile nie mają podłoża zapalnego i utrzymują się dłużej niż dwa, trzy tygodnie, powinny być sygnałem, że dzieje się coś niepokojącego i chory ma się zgłosić do specjalisty, najlepiej laryngologa. Niestety często podejmuje się leczenie przeciwzapalne, które przynosi przejściową poprawę. Objawy zmniejszają się, ale wracają. Drugi aspekt to niedostateczna czujność lekarzy pierwszego kontaktu i lekarzy stomatologów. Są jednak inicjatywy środowiska onkologów i środowiska lekarzy rodzinnych, aby ten stan świadomości zmienić ? przykładem jest akcja Tydzień Świadomości Nowotworów Głowy i Szyi.
Co się zmienia w leczeniu nowotworów głowy i szyi?
W ciągu ostatnich dwóch dekad nastąpił ogromny postęp. Opracowano metody efektywnego leczenia skojarzonego ? radioterapii z chemioterapią, opracowano nowe techniki chirurgiczne z udziałem chirurgii rekonstrukcyjnej, która jest nieodzowna w wielu przypadkach. Jest wielki postęp technologiczny w zakresie radioterapii. Możemy deponować wysoką dawkę napromieniania na ściśle określone objętości tkanek, gdzie znajduje się guz nowotworowy, z maksymalną ochroną tkanek zdrowych, czyli zmniejszamy następstwa radioterapii, zarówno ostre, jak i odległe. Doceniana jest rola leczenia wspomagającego, a także fizjoterapii, wsparcia lekarzy foniatrów, logopedów. W połowie pierwszej dekady XXI wieku wielkie nadzieje wiązano z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie. Takim typowym lekiem jest cetuksymab, który jest przeciwciałem monklonalnym hamującym aktywność receptora naskórkowego czynnika wzrostu. Znalazł on zastosowanie, ale mniejsze niż można było pierwotnie oczekiwać. Obecnie wprowadzane są do praktyki leki ukierunkowane na tzw. punkty kontroli odpowiedzi immunologicznej, co dotyczy również raków głowy i szyi. Trzeba z optymizmem patrzyć w przyszłość, aczkolwiek nadal najskuteczniejszą metodą walki z nowotworami głowy i szyi jest wczesne rozpoznanie.
Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski
