Prof. dr hab. n. med. Artur Mazur, prorektor ds. Kolegium Nauk Medycznych Uniwersytetu Rzeszowskiego, kierownik II Kliniki Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Klinicznego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie, w rozmowie z Luizą Łuniewską
Czy przyczyny otyłości u dzieci są tak proste, jak nam się wydaje – złe nawyki żywieniowe i brak ruchu, czy sprawa jest bardziej skomplikowana?
Przyczyny otyłości są złożone. Możemy je podzielić na dwie główne grupy: czynniki środowiskowe i te mające podłoże genetyczne. Czynnik genetyczny stanowi od 30 do 60 proc. przyczyn otyłości, w zależności od szerokości geograficznej i przynależności etnicznej. Pozostałe czynniki to czynniki środowiskowe. Nieprawidłowe nawyki żywieniowe, w tym nadmierne spożycie wysoko przetworzonych produktów bogatych w cukry proste i tłuszcze nasycone. Niedostateczna aktywność fizyczna, często związana z nadmiernym czasem spędzanym przed ekranami urządzeń elektronicznych. Status socjoekonomiczny rodziny – paradoksalnie, w krajach rozwiniętych, niższy status często wiąże się z wyższym ryzykiem otyłości. Wykształcenie rodziców – niższy poziom wykształcenia koreluje z wyższym ryzykiem otyłości u dzieci. Stan odżywienia matki w ciąży i przyrost ciążowej masy ciała – nadmierne przyrosty masy ciała w ciąży zwiększają ryzyko otyłości u potomstwa.
Programowanie metaboliczne w okresie pierwszych 1000 dni życia – sposób żywienia w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym ma długofalowy wpływ na ryzyko otyłości. Ważne są również aspekty psychologiczne, takie jak niska samoocena, skłonność do stanów lękowych i depresji, które w skrajnych przypadkach mogą prowadzić nawet do prób samobójczych. Warto również zwrócić uwagę na rolę mikrobiomu jelitowego, którego skład może predysponować do rozwoju otyłości. Badania nad tym aspektem są obecnie intensywnie prowadzone.
Światowa Organizacja Zdrowia uznała otyłość za problem ogólnoświatowy. Jak wygląda sytuacja według jej danych?
W 2017 roku szacowano, że jedno na pięcioro dzieci na świecie miało nadwagę lub otyłość. Najnowsze dane z 2020 roku pokazują, że około 170 mln dzieci i młodzieży w wieku 5–19 lat cierpi na otyłość. Szacuje się, że do 2035 roku ta liczba wzrośnie do ponad 380 milionów. To poważny problem zdrowia publicznego.
Co jest główną przyczyną tego wzrostu?
Główną przyczyną nadal pozostaje nieprawidłowy styl życia, czyli niewłaściwe odżywianie i niska aktywność ruchowa. Problem zaczyna się już w okresie ciąży, przez nieprawidłowe odżywianie matki, i kontynuuje się w kolejnych etapach życia dziecka.
Warto zwrócić uwagę na alarmujące dane dotyczące aktywności fizycznej dzieci. W 2022 roku tylko 10 proc. 11–letnich dziewczynek i 18 proc. 15–letnich chłopców spełniało codzienne rekomendacje dotyczące aktywności ruchowej, czyli zażywało co najmniej 60 minut ruchu o umiarkowanej i dużej intensywności.
Jakie są konsekwencje otyłości dziecięcej?
Otyłość w wieku dziecięcym prowadzi do wielu powikłań, które wcześniej występowały głównie u dorosłych, takich jak zaburzenia gospodarki tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki węglowodanowej, cukrzyca typu 2. A także do problemów emocjonalnych, niskiej samooceny. Te problemy często prowadzą do błędnego koła – dzieci radzą sobie ze stresem poprzez nadmierne jedzenie, co pogłębia problem otyłości. W skrajnych przypadkach, zwłaszcza u dziewczynek, bywa główną przyczyną prób samobójczych.
Długoterminowe rokowanie u dzieci z otyłością jest poważne. Badania kohortowe wskazują, że około 80 proc. nastolatków z otyłością pozostanie otyłymi w wieku dorosłym. To z kolei zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2 i niektórych nowotworów w późniejszym życiu.
Jak wygląda profilaktyka i leczenie otyłości dziecięcej w Polsce?
W Polsce istnieją wytyczne dotyczące diagnostyki, leczenia i profilaktyki otyłości dziecięcej. Polskie Towarzystwo Pediatryczne, Polskie Towarzystwo Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, wspólnie z Kolegium Lekarzy Rodzinnych i Polskim Towarzystwem Badań nad Otyłością, opublikowało takie zalecenia półtora roku temu.
Obecnie trwają prace nad programem kompleksowej opieki nad dzieckiem z otyłością – mam nadzieję, że ruszy on od przyszłego roku. Planowane jest uruchomienie programu pilotażowego w każdym województwie. Program ten zakłada trzypoziomowy system opieki zbliżony do kanadyjskiego uważanego obecnie za najlepszy na świecie. Poziom podstawowy to lekarz pierwszego kontaktu, który powinien dokonywać pomiarów wzrostu i masy ciała, obliczyć BMI dziecka i na podstawie siatek centylowych stwierdzić, czy dziecko cierpi na chorobę otyłościową, czy nie. W przypadku stwierdzenia otyłości wśród swoich dziecięcych pacjentów dawać zalecenia dotyczące odżywiania czy aktywności ruchowej. Jeśli nie da to efektów, pacjent ma być skierowany na poziom specjalistyczny do endokrynologa, gastrologa czy też do poradni metabolicznej.
Kolejnym etapem, jeśli problem narasta, są ośrodki leczenia otyłości. Tam dziecko byłoby nie tylko pod opieką specjalisty leczenia otyłości, ale także fizjoterapeuty, dietetyka, psychologa. Chociaż taki zespół składający się z lekarza zajmującego się otyłością, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty powinien w idealnych warunkach być dostępny już na tym drugim poziomie. Chcielibyśmy, by porady dietetyczne i psychologiczne były w takich przypadkach refundowane.
Czy u dzieci stosuje się leczenie farmakologiczne lub operacje bariatryczne?
W ostatnich latach pojawiły się nowe leki do leczenia otyłości u dzieci, które zostały zarejestrowane po badaniach klinicznych. Są to głównie leki z grupy agonistów GLP-1 (glukagonopodobnego peptydu-1). Niestety, nie są one jeszcze refundowane w Polsce. Mam nadzieję, że będą, bo w przeciwieństwie do preparatów poprzedniej generacji, których skuteczność była nie większa niż modyfikowanie stylu życia, są one skuteczne i bezpieczne.
Operacje bariatryczne są rozważane w wyjątkowych sytuacjach, głównie u nastolatków po okresie dojrzewania, z BMI powyżej 40 lub 30 i już rozwiniętymi powikłaniami otyłości.
Jakie są największe wyzwania w leczeniu otyłości dziecięcej?
Główne wyzwanie to wspomniane już prowadzenie kompleksowej opieki obejmującej nie tylko lekarza, ale też dietetyka, psychologa i specjalistę od aktywności fizycznej, ale także edukacja lekarzy, zwłaszcza w zakresie badań bilansowych i oceny BMI. Również w zakresie prawidłowego żywienia, bo taki przedmiot dopiero niedawno trafił do programów studiów medycznych.
Leczenie otyłości w części przypadków powinno obejmować badania genetyczne – co pozwoli wyeliminować lub potwierdzić schorzenia, które mogą być przyczyną otyłości i które też już możemy skutecznie leczyć.
Czasami potrzebna jest też opieka psychiatryczna – mamy przypadki, gdy skuteczna interwencja psychiatryczna prowadzi do stabilizacji, a nawet redukcji wagi. Ważna jest odpowiednia komunikacja z pacjentem i rodziną – traktowanie otyłości jako choroby przewlekłej. Nie powinniśmy skupiać się na wadze, a na zdrowiu. Zwiększenie świadomości rodziców i dzieci na temat zagrożeń związanych z otyłości. Najskuteczniejsza jest modyfikacji nawyków żywieniowych całej rodziny. Badania wykazały, że skuteczność leczenia jest znacznie wyższa, gdy w proces zaangażowani są wszyscy członkowie rodziny.
Potrzebna jest też walka ze stygmatyzacją dzieci z otyłością, zwłaszcza w szkole. Edukowanie nauczycieli, wychowawców, rówieśników.
Czy jest coś, o czym nie wspomnieliśmy, a jest ważne w kontekście otyłości dziecięcej?
Warto wspomnieć o programie Światowej Organizacji Zdrowia dotyczącym zwalczania chorób niezakaźnych, w tym otyłości. WHO szacuje, że otyłość odpowiada za 1/3 wczesnych zgonów.
Program WHO dotyczący zwalczania otyłości u dzieci składa się z sześciu kluczowych elementów. To promocja zdrowego żywienia oraz aktywności fizycznej, opieka zdrowotna nad mamą w okresie przed ciążą i w jej trakcie. WHO zwraca uwagę zarówno na wczesne dzieciństwo – żywienie i aktywność fizyczna, a także zdrowy styl życia w wieku szkolnym. Szósty punkt to właśnie prawidłowa diagnostyka i leczenie otyłości u dzieci na poziomie opieki zdrowotnej. Kompleksowe podejście do problemu otyłości dziecięcej, obejmujące wszystkie te aspekty, jest kluczowe dla skutecznego przeciwdziałania tej epidemii.
