Warning: getimagesize(): Peer certificate CN=`*.home.pl' did not match expected CN=`swiatlekarza.pl' in /wp-content/plugins/td-cloud-library/shortcodes/header/tdb_header_logo.php on line 792

Warning: getimagesize(): Failed to enable crypto in /wp-content/plugins/td-cloud-library/shortcodes/header/tdb_header_logo.php on line 792

Warning: getimagesize(https://swiatlekarza.pl/wp-content/uploads/2020/07/logo-sl.png): failed to open stream: operation failed in /wp-content/plugins/td-cloud-library/shortcodes/header/tdb_header_logo.php on line 792

Warning: getimagesize(): Peer certificate CN=`*.home.pl' did not match expected CN=`swiatlekarza.pl' in /wp-content/plugins/td-cloud-library/shortcodes/header/tdb_header_logo.php on line 792

Warning: getimagesize(): Failed to enable crypto in /wp-content/plugins/td-cloud-library/shortcodes/header/tdb_header_logo.php on line 792

Warning: getimagesize(https://swiatlekarza.pl/wp-content/uploads/2020/07/swiat_lekarza_pl.jpg): failed to open stream: operation failed in /wp-content/plugins/td-cloud-library/shortcodes/header/tdb_header_logo.php on line 792
Więcej

    Pierwotny rak wątroby – trudna diagnostyka wymaga współpracy onkologa, hepatologa i gastroenterologa

    Rak wątrobowokomórkowy stanowi do 90% pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby -mówi dr hab. n. med. Renata Zaucha, prof. nadzw. Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, ordynator Oddziału Onkologii Klinicznej i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

    „Pojawiły się już przerzuty do wątroby” – taki komunikat słyszy od lekarza niejeden pacjent onkologiczny. Tymczasem wśród nowotworów złośliwych występuje też pierwotny rak wątroby, który długo może rozwijać się bezobjawowo, dlatego trudno go wcześnie zdiagnozować. Co powoduje pierwotnego raka wątroby? Jak duży jest to problem w polskiej populacji?

    Pod względem liczby zgonów rak wątroby zajmuje trzecie miejsce na świecie, co wynika m.in. właśnie z braku wczesnych objawów. Najczęściej występującym pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby jest rak wątrobowokomórkowy (hepatocel- lular carcinoma, HCC). Stanowi on od 80 do 90 proc. pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby. W Polsce każdego roku rozpoznaje się ok. 1,5 tys. nowych zachorowań i rejestruje po- nad 2 tys. zgonów. Ta dysproporcja wynika stąd, że nie mamy dobrego rejestru, jeśli chodzi o ten typ raka.
    Nowotwór ten występuje przede wszystkim u chorych z marskością wątroby; można powiedzieć, że jest najpoważniejszym powikłaniem tego stanu, który z kolei może być wywołany zakażeniami wirusami hepatotropowymi – HBV i HCV oraz toksycznym uszkodzeniem wątroby na skutek nadużywania alkoholu. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety, co nie dziwi, bo to u nich częściej do-chodzi do marskości na tle alkoholowym.

    Do rzadszych czynników zwiększających ryzyko raka wątrobowokomórkowego należą hemochromatoza, porfiria, choroba Wilsona, niedobór alfa-1-antytrypsyny, a także autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

    Ostatnio gastroenterolodzy sporo uwagi poświęcają niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby (nAfLD), uznanej już za chorobę cywilizacyjną, która również może prowadzić do marskości. Wobec tego – i do raka też?

    Niestety tak. Z drugiej strony, NAFLD w dużym stopniu jest zależna od stylu życia i związana z tak zwanym zespołem metabolicznym, więc jej leczenie zaczyna się od zmiany nawyków. To pierwszy krok niezbędny, żeby choroba nie rozwinęła się dalej. Jeśli to nie wystarczy, można sięgnąć po farmakologię. Tak więc ten czynnik ryzyka marskości i raka wątroby można mieć pod kontrolą.

    Podobno nawet w krajach mających dobrze rozwinięty program wykrywania HCC stopień wykrywalności tego raka sięga zaledwie 40-50 proc. Dlaczego tak źle jest z tą diagnostyką?

    Pierwotny nowotwór wątroby długo może rozwijać się bezobjawowo, zwłaszcza bez współistniejącej marskości. A jeśli pojawią się objawy, to są niespecyficzne – pobolewanie w nadbrzuszu, bóle w prawym podżebrzu, uczucie pełności w jamie brzusznej, do tego objawy ogólne: osłabienie, łatwa męczliwość, bolesne skurcze mięśni, szczególnie nocą. Ponieważ jednak HCC najczęściej rozwija się u pacjentów z marskością, pierwsze objawy, jeśli się już pojawią, tłumaczą sobie marskością i odwlekają wizytę u specjalisty, który zaleciłby odpowiednie badania i diagnostykę w kierunku raka. W rozpoznaniu tej jednostki chorobowej wykorzystuje się USG jamy brzusznej, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny, wreszcie wykonuje się biopsję, najlepiej gruboigłową. Jeśli każdy chory z marskością wątroby miał-by co pół roku wykonywane USG jamy brzusznej, zwiększyłoby to jego szanse na dłuższe przeżycie.
    Aby poprawić diagnostykę, należałoby rozwinąć system stałej współpracy gastrologów i hepatologów z onkologami. To bardzo ważne, bo dziś w większości ośrodków onkologicznych nie leczy się marskości wątroby. Pacjent z HCC wymaga wielospecjalistycznej opieki. To powinien być zespół złożony z kilku lekarzy różnych specjalności, do których, poza wspomnianymi przeze mnie, powinni dołączyć jeszcze radiolog interwencyjny i transplantolog.

    Pierwotny rak wątroby jest uważany za najtrudniejszy do pokonania nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego, o bardzo niekorzystnych rokowaniach. Dlaczego?

    To wynika stąd, że rozwija się on przede wszystkim na podłożu marskiej wątroby. Zanim więc dojdzie do raka, wątroba jest już uszkodzona, często niewydolna. Od tego, w jakim stopniu zachowana jest wydolność wątroby, będzie zależała terapia. I właśnie dlatego tak istotna jest współpraca onkologów z gastrologami i hepatologami, którzy wcześniej mogliby na tyle podreperować stan wątroby, żeby leczenie raka okazało się nie tylko możliwe, ale też bardziej skuteczne.

    Biorąc pod uwagę niedobre rokowania wynikające z zależności HCC od marskości, możliwości terapeutyczne zapewne też są ograniczone?

    Przy wyborze leczenia posługujemy się 5-stopniową skalą barcelońską, która określa wielkość guza i liczbę zmian, a stopień wydolności wątroby określamy według klasyfikacji Child-Pugha. Oczywiście oceniamy również ogólny stan pacjenta oraz obecność chorób towarzyszących i przebytych.

    Skuteczną metodą jest operacja chirurgiczna, ale kwalifikuje się do niej zaledwie ok. 30 proc. pacjentów – tych z niewielkim guzem, bez przerzutów, wydolną wątrobą i w dobrym stanie ogólnym. Szansą na wyleczenie jest transplantacja, ale – po pierwsze – do takiego leczenia tak-że istnieje długa lista przeciwwskazań, a po drugie – w Polsce brakuje narządów do przeszczepień.

    Z innych metod można wymienić chemoembolizację, polegającą na wstrzykiwaniu bezpośrednio do tętnicy zaopatrującej guz w krew, cząsteczek, które zamykają naczynka doprowadzające składniki odżywcze do nowotworu. W mniej zaawansowanych przypadkach możliwe jest też zastosowanie ablacji – termicznej, czyli niszczenie guza za pomocą energii z fal o długości zbliżonej do fal radiowych, bądź krioablacji. Metody te mogą być stosowane w celu uzyskania kontroli choroby w okresie oczekiwania na transplantację.

    A co z chorymi niekwalifikującymi się do żadnej z tych miejscowych metod, u których pojawiły się przerzuty? A takich jest przecież większość, skoro HCC jest diagnozowany późno.

    Tacy chorzy wymagają leczenia systemowego, to jest takiego, które będzie oddziaływać na cały organizm. Od ponad 10 lat stosowane jest leczenie ukierunkowane molekularnie, potocznie nazywane leczeniem celowanym. I tu pojawia się problem, gdyż nasi chorzy mają bardzo ograniczony dostęp do takich terapii, w zaawansowanej chorobie praktycznie w ogóle go nie mają.

    Nie mają dostępu nawet do leku, który w krajach Unii Europejskiej jest dostępny od wielu lat, do sorafenibu, będącego standardem w leczeniu systemowym pierwotnego raka wątroby?

    Ten lek, doustny inhibitor angiogenezy, o działaniu antyproliferacyjnym i proapoptycznym, hamujący aktywność tyrozynowej kinazy VEGFR typu 1-3, jest dostępny u nas w I linii leczenia, w ramach programu lekowego, ale niestety z wieloma ograniczeniami. Do programu mogą się bowiem dostać jedynie ci chorzy, którzy nie mają przerzutów poza wątrobą, np. do węzłów chłonnych w jamie brzusznej i do płuc. To bardzo dyskryminujące, gdyż badania naukowe dowodzą, że z terapii sorafenibem mogliby skorzystać także chorzy z przerzutami.

    Tymczasem pojawiły się już leki molekularne dla chorych w II linii leczenia, np. kabozantynib. Oczywiście dla naszych chorych tym bardziej niedostępne.

    Tak to niestety wygląda. Obecnie w naszym kraju pacjenci nie mają dostępu do II linii leczenia, nie mamy im nic do zaproponowania. I dotyczy to zarówno tych chorych, którzy co prawda dostali się do programu z sorafenibem, ale nie odnieśli korzyści z tej terapii, jak i tych, którzy nie zakwalifikowali się do leczenia w I linii. Te nowe terapie, leki grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych, wśród których jest kabozantynib, mogłyby przedłużyć życie chorym o kilkanaście miesięcy, a to bardzo dużo. Dzisiaj takim chorym możemy co najwyżej zaproponować leczenie objawowe.

    Wydaje się, że w przypadku innych nowotworów, wachlarz terapeutyczny jest dużo większy. W pierwotnym raku wątroby, przy tak ograniczonych kryteriach kwalifikacyjnych do I linii i całkowitym braku dostępu do II linii, chorzy są pozbawieni leczenia. To przecież dramat!

    Tak, to dramat, że nie możemy im nic więcej zaproponować. Rozszerzenie programu lekowego o nowe, mniej restrykcyjne kryteria i zagwarantowanie dostępu do leków II linii są konieczne. Tym bardziej że z uwagi na wzrost przypadków marskości wątroby i późną wykrywalność HCC, przypadków nieoperacyjnych, z przerzutami, będzie coraz więcej.

    Rozmawiała Bożena Stasiak

    Materiał został opublikowany dzięki wsparciu firmy Ipsen Poland Sp. z o.o. / DR-PL-000014

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Prof. Piotr Wysocki: Nowe zalecenia leczenia raka nerkowokomórkowego

    Nowe zalecenia to twarde rekomendacje oparte na na­ukowych dowodach; zalecenia, które są odbiciem stan­dardów stosowanych na świecie. Zależy nam na tym, żeby...

    Prof. Joanna Narbutt: Łuszczyca to wciąż wielkie wyzwanie

    Wśród ok. miliona chorujących w Polsce na łuszczycę, 20 proc. ma ciężką postać tej choroby. To chorzy, u których zmiany skórne obejmują...

    Zabrzańska społeczność kardiologiczna żegna Profesora Stanisława Pasyka

    4 sierpnia zmarł prof. Stanisław Pasyk, wybitny lekarz, wieloletni dyrektor Wojewódzkiego Ośrodka Kardiologii w Zabrzu (obecnie Śląskie Centrum Chorób Serca), pionier nowoczesnej...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D