Z dr n. med. Aleksandrą Puch-Walczak, diabetolożką z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, rozmawia Ewa Podsiadły-Natorska
Jakie są główne zalety stosowania preparatu Rybelsus w leczeniu cukrzycy typu 2, szczególnie u pacjentów z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych (CVD)?
Preparat Rybelsus (semaglutyd) ma kilka istotnych zalet w leczeniu cukrzycy typu 2, zwłaszcza u pacjentów z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych (CVD). Pierwszym jest lepsza kontrola poziomu glikemii we krwi – odpowiada za to zależna od posiłku (stężenia glukozy) regulacja wydzielania insuliny oraz glukagonu. Z kolei opóźnienie w opróżnianiu żołądka prowadzi do wolniejszego uwalniania glukozy z pożywienia do krwiobiegu i również pomaga w utrzymaniu stabilniejszego poziomu glikemii posiłkowej. Niemniej nie można zapomnieć, że działanie to prowadzi również do wcześniejszego odczuwania sytości, spożywania mniejszej ilości pokarmów, a efekt ten potęgowany jest sygnalizacją w OUN.
Rybelsus działając na receptory w mózgowiu, zmniejsza odczuwanie apetytu. Właściwości te prowadzą do znaczącej redukcji masy ciała. Należy zaznaczyć, że wraz ze stosowaniem leku konieczna jest edukacja pacjenta w zakresie zmian stylu życia (stosowana dieta i regularna aktywność fizyczna). Nieumiejętne przyjmowanie analogów GLP-1 może prowadzić do zbyt małej kaloryczności diety, a organizm ze „zmniejszonym apetytem” nie będzie sygnalizował potrzeby zaspokojenia głodu.
Całkowicie niezależnie Rybelsus wykazał też korzystne działanie redukujące inne czynniki ryzyka CVD takie jak obniżenie stężenia lipidów we krwi oraz obniżenie skurczowego ciśnienia krwi, co jest niezwykle istotne dla pacjentów z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych.
Warto również zaznaczyć, że badania kliniczne wykazały, że Rybelsus zmniejsza ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych takich jak zawał serca czy udar mózgu. Poza powyższymi mechanizmami wydaje się, że istotna jest też redukcja przewlekłego stanu zapalnego wyrażonego w badaniach za pomocą hsCRP.
Nie bez kozery Rybelsus nazywany jest „statyną XXI wieku”, zawdzięcza to swojemu plejotropowemu działaniu. Mnogość rozmieszczenia receptorów dla GLP-1 wiąże się z wieloma dodatkowymi działaniami, które determinują obecne kierunki badań klinicznych.
Jakie są możliwe działania niepożądane wynikające z przyjmowania tego leku?
Jak każdy lek Rybelsus może powodować działania niepożądane. Te najczęściej zgłaszane to nudności, biegunka, wymioty i zaparcia. W większości przypadków działania te są łagodne i przemijające, jednak pacjenci powinni być świadomi możliwości ich wystąpienia.
Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, bardzo istotne jest wdrażanie leczenia od najmniejszej dostępnej dawki i eskalowanie w trakcie terapii do dawki maks. 14 mg. Jednocześnie przy redukcji masy ciała warto oceniać jej skład. Badania pokazały redukcję zarówno tłuszczowej, jak i beztłuszczowej masy ciała. W leczeniu aGLP-1 istotne jest uzupełnienie zaleceń o dietę bogata w białko (co najmniej 1g/kg masy ciała, przy prawidłowej funkcji nerek) oraz regularna aktywność fizyczna. Pozwoli na to utrzymanie masy mięśniowej i redukcję głównie tkanki tłuszczowej.
W jakich przypadkach pacjenci z cukrzycą typu 2, którzy wcześniej byli leczeni metforminą, powinni rozważyć intensyfikację leczenia przy pomocy preparatu Rybelsus?
Oczywiście według wytycznych pierwszą odpowiedzią będzie niedostateczna kontrola glikemii wyrażona głównie za pomocą HbA1c. Jednak należy pamiętać, że wytyczne stawiają nam jednocześnie inne cele. Zgodnie z konsensusem ADA/EASD 2023 (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes) celem w leczeniu cukrzycy jest również kontrola masy ciała. A więc powinniśmy rozważać wdrożenie leczenia Rybelsusem u wszystkich pacjentów z nadmierną masą ciała, bez względu na wyjściowe stężenie HbA1c. Wskaźnik BMI ma swoje ograniczenia, ale przez prostotę i szerokie zastosowanie jest narzędziem łatwym do użycia w trakcie konsultacji.
Z uwagi na korzystny profil sercowo-naczyniowy powinniśmy rozważyć dołączenie Rybelsusa również u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym (u których występują: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, nikotynizm, nadwaga/otyłość) oraz u tych z wywiadem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Warto zaznaczyć, że z uwagi na swój mechanizm działania dołączenie semaglutydu nawet przy dobrym wyrównaniu glikemii nie stwarza ryzyka hipoglikemii.
Ważne jest, aby decyzja o intensyfikacji leczenia była podjęta we współpracy lekarza z pacjentem, biorąc pod uwagę indywidualne potrzeby. Mimo braku refundacji wielu chorych decyduje się na stosowanie preparatu Rybelsus również ze względu na dobrą dostępność preparatu w aptekach i możliwość nieuciążliwej kontynuacji leczenia.
Czy miała pani takich pacjentów i jakie dało to efekty?
Mam wielu pacjentów przyjmujących przewlekle preparat Rybelsus. Warunkiem skuteczności terapii jest edukacja pacjenta dotycząca zasad stosowania tego leku. Z uwagi na biodostępność konieczne jest przyjmowanie tego leku na czczo, następnie wypicie pół szklanki wody oraz odczekanie co najmniej 30 minut z pierwszym posiłkiem. Obserwuję, że skuteczność leku poprawia się wraz z wydłużeniem tego czasu. A widoczne i odczuwalne efekty działania oddziałują dobrze na pacjenta, poprawiając adherencję terapeutyczną.
Jakie czynniki bierze pani pod uwagę przy decyzji o intensyfikacji leczenia w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2?
Decyzja o intensyfikacji leczenia w przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 jest kompleksowa i uwzględnia wiele czynników. Z reguły staram się pacjentowi przedstawić opcje, jakie ma.
Poniżej główne aspekty, które biorę pod uwagę:
1. Poziom hemoglobiny glikowanej (HbA1c).
2. Czas trwania cukrzycy: pacjenci z dłuższym przebiegiem choroby mogą wymagać bardziej złożonego leczenia, aby osiągnąć optymalną kontrolę glikemii. Należy jednak zauważyć, że im krótszy wywiad cukrzycy, tym spodziewana lepsza odpowiedź na wdrożenie leków modyfikujących przebieg choroby.
3. Wiek i przewidywana długość życia: u młodszych pacjentów, z dłuższym przewidywanym czasem życia, bardziej agresywne podejście może być uzasadnione, aby zapobiegać długoterminowym powikłaniom. U starszych pacjentów priorytetem jest bezpieczeństwo terapii, np. unikanie hipoglikemii.
4. Współistniejące schorzenia: obecność innych chorób takich jak nadciśnienie, dyslipidemia, choroby sercowo-naczyniowe lub przewlekła choroba nerek.
5. Profil bezpieczeństwa leków: potencjalne działania niepożądane i ryzyko hipoglikemii są istotne przy wyborze i intensyfikacji leczenia. Preferujemy leki o niższym ryzyku hipoglikemii i korzystnym profilu bezpieczeństwa.
6. Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych: u pacjentów z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych wybierane są leki, które mają korzystny wpływ na zdrowie serca takie jak inhibitory SGLT2 czy agoniści GLP-1.
7. Aspekty finansowe: w polskich warunkach nie sposób pominąć kwestie finansowe. Niestety, wielu pacjentów nie może sobie pozwolić na najlepszą opcję terapeutyczną właśnie z powodów ekonomicznych i ten aspekt powinien być z pacjentem omówiony.
Jednak najważniejszym czynnikiem branym pod uwagę przy wyborze terapii są preferencje pacjenta. Moim zdaniem rolą lekarza jest przedstawienie wszystkich opcji terapeutycznych i wskazanie pacjentowi, która oraz dlaczego jest według lekarza najlepsza. Wydaje mi się, że tym sposobem zyskujemy też zaufanie pacjenta i możemy oczekiwać lepszego compliance’u.
Opis przypadku
Antoni lat 70
Cukrzyca typu 2 od 5 lat
Metformina 1000 mg 2 x dziennie bez nietolerancji
Prowadzony przez lekarza rodzinnego
Bez powikłań przewlekłych
Wzrost 180 cm
Masa ciała 102,5 kg (BMI 31,6)
Otyłość brzuszna (obwód pasa 122 cm)
RR 136/69mm Hg AS 71/min
Choroby przewlekłe:
Nadciśnienie tętnicze
Dyslipidemia
Palenie neguje
Zawały, udary neguje
Leki:
Telmisartan HCT 80/25
Eplerenon 25 mg
Doksazosyna 4 mg
Lacydypina 6 mg
Rosuwastatyna 5 mg
Badania:
HbA1c 6,2%
Kreatynina – 0,65
UACR 30,0
Profil lipidowy:
Chol. całk. 141 mg/dl
LDL 91 mg/dl
HDL 32 mg/dl
TG 465 mg/dl
Interwencja:
Metformina XR 1000
Semaglutyd sc 3->7–14 mg
Kwasy omega 2 x 500 mg
Zwiększamy rozuwastatynę do 15 mg
Interwencja behawioralna
Kontrola po 4 miesiącach
FPG 90–105 mg (bez hipoglikemii)
Masa ciała 94 kg (-8 kg)
LDL 54 mg/dl
TG 215 mg/dl
Odstawienie doksazosyny przy dobrej kontroli RR