Rozmowa Luizy Łuniewskiej z dr hab. n. med. Katarzyną Cyranką
Diagnoza cukrzycy to dla pacjenta potężny wstrząs. Jak z perspektywy psychologa wygląda ten pierwszy okres?
W przypadku rozpoznania cukrzycy typu 1 fazy reakcji na diagnozę są często bardzo wyraźnie zauważalne. Najpierw pojawia się zaprzeczenie – osoba podważa diagnozę, szuka potwierdzenia, że wyniki są błędne – a zaraz potem złość i rozpacz, poczucie niesprawiedliwości. Kiedy zapotrzebowanie na insulinę zaczyna spadać podczas fazy remisji, często pojawia się faza negocjacji: pacjent próbuje „diet cud”, medycyny alternatywnej, targuje się z losem. Ten pozornie dobry moment kończy się nieuchronnie powrotem konieczności wdrożenia intensywnej insulinoterapii; wtedy często dochodzi do epizodu depresyjnego, w którym splatają się czynniki biologiczne – prozapalne cytokiny – i emocjonalny ciężar choroby. Często dopiero po tym ciągu reakcji może nadejść realna akceptacja. Nie mylmy jej z zachowaniem pozornej dyscypliny, bo podporządkowanie się zaleceniom bez wewnętrznej zgody oznacza tylko cichy bunt odsunięty w czasie.
Czy osobowość lub wcześniejsza kondycja psychiczna wpływają na przebieg cukrzycy?
Cukrzyca nie wybiera na podstawie temperamentu, nie możemy powiedzieć, że osoba „emocjonalna” zachoruje na cukrzycę, a „stabilna” – nie. Cukrzyca typu 1 jest chorobą autoimmunologiczną i jej wystąpienie nie zależy od dobrostanu psychicznego. Stres może jednak zadziałać jako czynnik spustowy – objawy ujawniają się często w sytuacjach kryzysowych. W późniejszym przebiegu choroby obserwujemy wyraźny związek między emocjami a glikemią. U osób z zaburzeniami psychicznymi (ADHD, CHAD, borderline) wyrównanie cukrzycy jest szczególnie trudne ze względu na nadreaktywność emocjonalną i dysregulację neurohormonalną. Ale także u osób bez zaburzeń psychicznych stres, kryzysy życiowe, problemy w relacjach wpływają na zmienność glikemii, czas w zakresie normy (TIR) i ogólne wyrównanie choroby.
Jakie zaburzenia psychiczne najczęściej współistnieją z cukrzycą?
Najczęściej są to depresja i zaburzenia lękowe. Depresja może być zarówno skutkiem biologicznym (działanie cytokin prozapalnych), jak i psychologicznym – reakcją na przewlekłą chorobę. Szacuje się, że nawet 40 proc. pacjentów z cukrzycą doświadcza objawów depresyjnych. Widzimy również lęk uogólniony, napady paniki czy fobię hipoglikemiczną, a po ciężkiej hipoglikemii – także zespoły stresu pourazowego. Te zaburzenia znacząco pogarszają jakość życia i wymagają interwencji psychoterapeutycznej. Skierowanie do psychodiabetologa czy psychiatry działa tu trochę jak konsultacja kardiologiczna przy bólu w klatce piersiowej – może zapobiec katastrofie.
Kiedy u pacjentów z cukrzycą trzeba włączyć psychoterapię, a kiedy wystarczy krótka konsultacja?
Mamy dwa poziomy działania. Pierwszy to typowe leczenie zaburzeń psychicznych: psychoterapia poznawczo‑behawioralna, psychodynamiczna, ACT (terapia akceptacji i zaangażowania) czy inne modele terapeutyczne adekwatnie dobrane do potrzeb pacjenta, a czasem farmakologia. Drugi to psychologia zdrowia, czyli krótsze spotkania wspierające adaptację, redukcję stresu, planowanie dnia czy pracę nad samoakceptacją. Międzynarodowe rekomendacje sugerują, żeby każdy świeżo zdiagnozowany pacjent miał zapewnioną choć jedną taką wizytę. Ok. połowa potrzebuje później głębszej interwencji, ale krótkie wsparcie przydaje się wszystkim i zmniejsza odsetek powikłań.
Jedzenie w przypadku osób chorych na cukrzycę bywa szczególnie trudnym tematem. Jakie mechanizmy pani obserwuje u chorych?
W cukrzycy typu 2 często mamy do czynienia z błędnie ukształtowanymi nawykami żywieniowymi, jedzeniem emocjonalnym, wstydem i poczuciem winy, które napędzają błędne koło. Z kolei w cukrzycy typu 1 jedzenie przestaje być tylko pożywieniem – staje się lekiem, narzędziem regulacji glikemii. To rodzi bardzo specyficzną relację emocjonalną z jedzeniem. W cukrzycy typu 2 trzeba odwracać wieloletnie wzorce. W typie 1 sytuacja jest odwrotna: to choroba narzuca czasem „obsesję liczenia węglowodanów” i trzeba nauczyć pacjenta racjonalnego podejścia w tym zakresie. Posiłek raz ratuje życie przy hipoglikemii, a raz staje się zagrożeniem podczas hiperglikemii. W takiej atmosferze rodzą się zaburzenia odżywiania typowe właśnie dla cukrzycy. Diabulimia to szerokie pojęcie odnoszące się do szeregu objawów związanych z zaburzeniami odżywiania u osoby z cukrzycą, często polega na celowej manipulacji dawkami insuliny po napadach objadania się, a insulinoreksja – na zminimalizowaniu dawek w lęku przed przyrostem masy ciała. Oba zjawiska nie figurują jeszcze w oficjalnych klasyfikacjach, ale na oddziałach chorób metabolicznych widzimy ich konsekwencje zdecydowanie zbyt często. Literatura wskazuje, że osoby z cukrzycą typu 1 są 2–3 razy bardziej narażone na zaburzenia odżywiania niż populacja ogólna.
Czy przewlekły stres ma bezpośredni wpływ na poziom cukru we krwi?
Tak. Każdy stres – nawet pozytywny – aktywuje oś podwzgórze–przysadka–nadnercza (HPA), co prowadzi do wzrostu poziomu kortyzolu i adrenaliny (katecholamin). Mechanizm jest prosty: kortyzol i katecholaminy mobilizują zapasy energetyczne organizmu, powodując uwalnianie glukozy do krwi, aby zasilić mięśnie w sytuacji „walki lub ucieczki”. U osób zdrowych wzrost glikemii jest chwilowy i szybko regulowany przez wydzielanie insuliny. W cukrzycy mechanizm ten jest zaburzony – poziom glukozy we krwi rośnie, ale organizm nie reaguje automatycznie odpowiednią ilością insuliny. Konieczna jest świadoma korekta: dodatkowa dawka insuliny lub inna interwencja terapeutyczna.
Sama cukrzyca jest też źródłem unikalnego stresu – tzw. stresu cukrzycowego – związanego z ciągłą kontrolą, lękiem przed hipo- i hiperglikemią, presją otoczenia, ryzykiem powikłań. To może prowadzić do wypalenia cukrzycowego i depresji, szczególnie gdy pacjent czuje się bezsilny wobec codziennych wyzwań. Poza stresem związanym z codziennymi wyzwaniami pacjent dodatkowo może doświadczać przewlekłego stresu cukrzycowego (diabetes distress) boi się niedocukrzeń, doświadcza zmęczenia alarmami (alarm fatigue), kalkuluje wymienniki podczas rodzinnej kolacji. Wielu chorych doświadcza nawet kilkuset takich mikrostresów każdego dnia. „Nie mogę się wyłączyć – mój mózg cały czas skanuje poziom cukru”, mówią czasem pacjenci. Jeśli nie otrzymają narzędzi psychologicznych, przewlekły stres i podwyższony kortyzol zamienią ich dobę w metaboliczną sinusoidę. Na szczęście technologie – systemy ciągłego monitorowania glikemii i hybrydowe pętle zamknięte – potrafią znacząco odciążyć pacjenta psychicznie i fizjologicznie; mówimy nawet o „psychoterapeutycznym” efekcie zastosowania nowoczesnych technologii.
Jak powinna wyglądać współpraca w zespole diabetologicznym?
W dużych ośrodkach psychodiabetolog powinien być członkiem stałego zespołu, uczestniczyć w odprawach i znać parametry wyrównania metabolicznego swoich pacjentów. W mniejszej poradni lekarz powinien mieć pod ręką bazę sprawdzonych specjalistów; w Sekcji Psychodiabetologii PTD stworzyliśmy interaktywną mapę takich miejsc. Trwają obecnie rozmowy w Ministerstwie Zdrowia nad refundacją konsultacji psychologicznej w ramach standardowej opieki diabetologicznej; gdy wejdzie to w życie, będzie to milowy krok do systemowego wsparcia psychicznego pacjentów diabetologicznych. Międzynarodowe standardy zakładają, że każdy pacjent powinien mieć możliwość konsultacji psychologicznej. To nie przywilej, a element kompleksowej opieki.
Jakie czerwone flagi w kontekście zdrowia psychicznego powinien dostrzec lekarz podczas rozmowy z pacjentem z cukrzycą?
Wysoki poziom HbA1c, pomimo dobrej edukacji, duża zmienność glikemii, nagła rezygnacja z dotychczasowych aktywności, radykalna zmiana masy ciała, celowe pomijanie bolusów, deklaracje zniechęcenia czy wypalenia – wszystkie te sygnały wymagają oceny psychologicznej równie pilnej jak diagnostyka powikłań narządowych. Każdy lekarz – POZ czy diabetolog – powinien rozważyć skierowanie do psychologa klinicznego lub lekarza psychiatry w przypadku trudności w akceptacji choroby, braku współpracy, epizodów depresyjnych, silnych lęków czy objawów wypalenia.
Co lekarz może powiedzieć osobie, która dopiero usłyszała diagnozę?
Cukrzyca to wyzwanie – ale nie wyrok! Pacjent ma prawo doświadczać różnych emocji, ale nie musi iść tą drogą sam. Mamy nowoczesne sensory, inteligentne pompy i zespoły ludzi, którzy potrafią pomóc. Cukrzyca to podróż długoterminowa – liczy się strategia, wytrwałość i towarzystwo na trasie. Będą chwile zmęczenia i zwątpienia, ale będą też punkty wsparcia, przystanki na oddech, a przede wszystkim – ludzie, którzy biegną obok. A kiedy pacjent patrzy na chorobę z tej perspektywy, sensor przestaje być surowym sędzią. Staje się osobistym trenerem – uważnym, wyrozumiałym i gotowym, by pomóc mu dotrzeć do mety silniejszym, niż kiedykolwiek przypuszczał.
Dr hab. n. med. Katarzyna Cyranka, kierownik Pracowni Psychodiabetologii Katedry Chorób Metabolicznych Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum i Poradni Psychologicznej Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, przewodnicząca Sekcji Psychodiabetologii Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
