Z prof. Januszem Heitzmanem rozmawia Luiza Łuniewska
Jak w psychiatrii definiuje się adherencję i jak ma się ona do takich pojęć jak compliance i concordance?
Adherencja w psychiatrii to nie tylko przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania zaleconych leków, ale też innych zasad terapii, które proponuje lekarz. Przyjmowanie leków indywidualnie dobranych do osoby chorującej uważa się współcześnie za najważniejszy czynnik w jak najszybszym ustępowaniu objawów psychotycznych takich jak urojenia, omamy, ale też objawów depresyjnych czy lęku. Równie ważne w zaburzeniach psychicznych jest przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu i trybu życia, koniecznego wsparcia psychologicznego, zmiany relacji społecznych, rytmu dnia i nocy, aktywności fizycznej i żywienia, szkodliwych interakcji zalecanego leku z innymi lekami czy substancjami psychoaktywnymi.
Adherencja w psychiatrii to również dzielenie odpowiedzialności za zdrowie i zdrowienie z samym pacjentem oraz jego opiekunem. Adherencja tym różni się od compliance, że obejmuje swoisty kontrakt terapeutyczny miedzy pacjentem i lekarzem, zakłada większe zaangażowanie i współodpowiedzialność pacjenta za skutek zaproponowanej mu terapii. Compliance to termin obejmujący stosowanie się pacjenta do zaleceń, procedur i opisanych standardów stosowania np. leku, ale w sposób bierny, bez zaangażowania się w dochodzenie do zdrowia. Przez to, że pacjenci w różnym stopniu przestrzegają przekazywanych im zaleceń, to współpracują, można powiedzieć, „po swojemu”, czyli też zwalniają się z odpowiedzialności za efekt. Concordance to akceptacja proponowanej pacjentowi terapii, nie tylko leku, ale też całej procedury i jest najczęściej jakąś formą zgody pacjenta na leczenie przy czynnym jego udziale. Pacjent nie tylko współdecyduje o wyborze proponowanego mu leczenia, ale jeżeli coś wybierze, to może liczyć na stałe wsparcie ze strony lekarza.
Dlaczego właśnie w psychiatrii problem przestrzegania zaleceń jest szczególnie istotny i zarazem trudniejszy niż w innych dziedzinach medycyny?
Składa się na to kilka czynników. Sam charakter części zaburzeń psychicznych związany jest z obniżeniem stopnia krytycyzmu, niedostrzegania zagrożenia wynikającego z objawów choroby czy wręcz negowania faktu choroby. Wiele osób z zaburzeniami psychicznymi jest w swoim cierpieniu samotnych, nie zawsze mają wystarczające wsparcie otoczenia, brakuje im zewnętrznej mobilizacji do zwrócenia się o profesjonalną pomoc. A z drugiej strony dostrzegamy dzisiaj, że współczesne zagrożenia zdrowia psychicznego mają wręcz charakter epidemii. To wszystko trafia na niezintegrowany wystarczająco z innymi obszarami zdrowia i rozproszony system opieki. W konsekwencji profilaktyka w obszarze zdrowia psychicznego ma charakter bierny, w leczeniu nie współpracuje wystarczająco nie tylko pacjent, ale też jego opiekunowie. Stąd w zaburzeniach psychicznych tak częste jest nieprzestrzeganie zaleceń, brak oczekiwanej poprawy, przerywanie leczenia, ostre nawroty choroby wymagające hospitalizacji, również w dramatycznych okolicznościach przy braku na nią zgody.
Poważną konsekwencją nieprzestrzegania zaleceń w zaburzeniach psychicznych staje się prowadzące do uzależnienia nadużywanie substancji o działaniu psychoaktywnym i alkoholu traktowane jako swoista forma samoleczenia. Problemem może być też zła tolerancja leków, szczególnie o działaniu przeciwpsychotycznym, która skutkuje ich odstawianiem, obniżaniem dawki, przerwami w przyjmowaniu czy wprowadzaniem własnych koncepcji leczenia.
Jak ocenia pan skalę problemu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych w Polsce wśród pacjentów psychiatrycznych?
Problem nieprzestrzegania zaleceń wśród pacjentów psychiatrycznych w Polsce jest proporcjonalny do społecznego stosunku do chorych z zaburzeniami psychicznymi, tolerancji wobec nich i chęci udzielania im pomocy. W zależności od środowiska, uwarunkowań kulturowych czy poziomu tzw. wspólnotowości tam, gdzie najbliżsi – nie tylko rodzina, ale też sąsiedzi nie są obojętni wobec psychicznego cierpienia i czują w sobie potrzebę niesienia pomocy – tam problem nieprzestrzegania zaleceń jest mniejszy. Ważną rolę spełniają tu gminne czy miejskie ośrodki pomocy społecznej. Można zauważyć, że w dużych skupiskach wielkomiejskich osoby z zaburzeniami psychicznymi i uzależnione znikają w tłumie, nikt się nimi nie interesuje do czasu, gdy nagle dojdzie do jakiejś tragedii, np. samobójstwa. O wiele większa jest też akceptacja sąsiada rencisty z powodu jakiejkolwiek choroby somatycznej niż schizofrenii. Myślę, że o wiele lepiej pod tym względem jest w małych społecznościach na terenach wiejskich.
Czy istnieją w Polsce badania epidemiologiczne lub dane statystyczne pozwalające ocenić poziom adherencji np. w schizofrenii, depresji czy zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych?
Problem nieprzestrzegania zaleceń dotyczy wszystkich chorób, jednak już badania sprzed ponad 20 lat wykazały, że jeżeli w chorobach somatycznych zalecenia lekarza realizuje 76 proc., to w przypadku depresji – 65 proc., a w schizofrenii tylko 58 proc. Uważa się, że nieprzestrzeganie zaleceń w schizofrenii jest na drugim miejscu po terapiach odchudzających. W polskim badaniu ADHES regularne przyjmowanie leków, co prawda, deklarowało 85 proc. chorych, ale w badaniu prof. Marka Jaremy z 2007 roku prawie połowa chorych samowolnie przerywała leczenie, a 25 proc. przyjmowało leki tylko w stanach złego samopoczucia. W badaniach ujawniło się też, że nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków nie jest efektem długotrwałego, często wieloletniego leczenia i „zmęczenia chorobą”. Ponad 1/3 chorujących na schizofrenię nie przestrzega zaleceń już w pierwszych 4–6 tygodniach leczenia przeciwpsychotycznego.
Na ile bariery systemowe – jak dostęp do psychiatrów, ograniczona liczba poradni, brak refundacji niektórych leków – wpływają na przestrzeganie zaleceń?
Im lepsza organizacja systemu psychiatrycznej opieki zdrowotnej, większa liczba psychiatrów, więcej poradni, centrów zdrowia psychicznego, psychiatrycznej opieki przedlekarskiej, opieki środowiskowej, tym przestrzeganie zaleceń i współpraca z pacjentem jest lepsza. Większy dostęp do opieki psychiatrycznej to wyższy poziom psychoedukacji, czynna profilaktyka, wczesne wykrywanie zagrożeń, większe możliwości monitorowanego skutecznego leczenia farmakologicznego, ograniczanie hospitalizacji, a tym samym zmniejszenie kosztów leczenia. W Polsce większość nowoczesnych leków przeciwpsychotycznych dla osób chorujących na schizofrenię jest refundowana. Wśród nich dla chorych z uporczywym brakiem współpracy są też leki o przedłużonej formie uwalniania pozwalające utrzymać stałe stężenie terapeutyczne leku w krwi przy podaniu raz na miesiąc lub raz na 3 miesiące. Taka forma podanego leku skuteczne eliminuje samodzielne przerywanie czy zmienianie leczenia.
Przeczytaj również: ChAD jest chorobą bardzo trudną do zdiagnozowania i leczenia
Czy polscy pacjenci różnią się pod tym względem od pacjentów w Europie Zachodniej lub USA?
Brak współpracy, rozumiany jako brak adherencji wśród osób z zaburzeniami psychotycznymi, szczególnie tych z diagnozą schizofrenii, nie jest polskim zjawiskiem. W wielu badaniach na całym świecie przyjmowana jest zasada, że 1/3 chorych ściśle przestrzega zaleceń dotyczących farmakoterapii, 1/3 zmniejsza dawki lub częściowo jej pomija, a 1/3 w ogóle nie przestrzega zaleceń lekarskich. Problem na tyle jest poważny, że w czasie pełnienia przez Polskę prezydencji w Radzie Unii Europejskiej w pierwszym półroczu 2025 roku jedną z rekomendacji dotyczących bezpieczeństwa zdrowotnego było bezpieczeństwo lekowe i czynna profilaktyka zdrowotna zakładająca potrzebę pogłębiania adherencji.
Jakie są najczęstsze powody, dla których pacjenci w Polsce przerywają leczenie psychiatryczne lub odstawiają leki?
Głównym powodem przerywania leczenia psychiatrycznego jest brak wiary w skuteczność leczenia, jego długotrwałość, objawy niepożądane stosowanych leków, przedłużające się oczekiwanie na wizytę u lekarza i brak potrzebnego wsparcia i opieki – czy to indywidualnej, czy instytucjonalnej.
W jakim stopniu decydują o tym działania niepożądane leków, a w jakim brak akceptacji choroby i stygmatyzacja społeczna?
Niepożądane efekty stosowanych leków mają coraz mniejsze znaczenie, ponieważ wprowadzane i dostępne w Polsce nowe cząsteczki leków przeciwpsychotycznych w coraz większym stopniu są ich pozbawione. Dostępne są też leki ograniczające czy eliminujące działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych, jeżeli są jakieś przeszkody do stosowania leków nowej generacji. Stosowanie nowoczesnych terapii zmienia obraz osób chorujących na schizofrenię, których wcześniej rozpoznawano nie po objawach psychozy, a właśnie po takich objawach niepożądanych przyjmowanych leków jak: akatyzja, dyskinezy, sztywność mięśniowa, drżenia, dystonie, amimiczność, czy ślinotok. Uciążliwy dla przyjmujących leki przeciwpsychotyczne może być przyrost masy ciała i dysfunkcje seksualne. Brak akceptacji choroby i odrzucenie społeczne to czynniki psychologiczne, które mają wpływ na ukształtowanie się motywacji do podjęcia leczenia i wiarę w jego skuteczność. Ich negatywny wpływ może ograniczyć adherencja z zaproszeniem pacjenta do współdecydowania o wyborze terapii i współodpowiedzialności za jego efekt.
Czy w praktyce klinicznej dostrzega pan różnice w adherencji między pacjentami leczonymi ambulatoryjnie a hospitalizowanymi?
Możliwości adherencji są ograniczone w odniesieniu do pacjentów hospitalizowanych. Zakładamy, że adherencja ma towarzyszyć pacjentowi po to, by nie doszło do hospitalizacji. Cały system psychiatrii środowiskowej z założenia ma ograniczyć częstotliwość i czas trwania hospitalizacji, gdy jest to już niezbędne i istnieje poważne zagrożenie nawet dla życia pacjenta. Tutaj odpowiedzialność spoczywa na lekarzach. Po ustąpieniu ostrych objawów psychotycznych i przed wypisaniem pacjenta z oddziału stacjonarnego jest czas, by opracować dla niego taki program dalszej terapii realizowanej ambulatoryjnie – czy to w poradni, czy w oddziale dziennym centrum zdrowia psychicznego – by możliwe było zawarcie kontraktu terapeutycznego pomiędzy terapeutami a pacjentem. W ramach tego kontraktu musi się mieścić współpraca, dzielenie odpowiedzialności za efekt leczenia, czynna profilaktyka nawrotów psychozy, psychoedukacja i akceptacja algorytmu reagowania w chwili kryzysu. Adherencja w psychiatrii to współpraca z opiekunami pacjenta, z jego rodziną. Rodzina nie może zastępować pacjenta w jego autonomicznych decyzjach, ale musi wiedzieć w jakich sytuacjach i jak reagować.
Jakie działania mogą poprawić adherencję?
Podstawowym narzędziem wspomagającym powinny być takie zmiany w przed- i podyplomowych programach edukacji medycznej z zakresy zaburzeń psychicznych, by na strategię oddziaływań profilaktycznych był poświęcony obszar proporcjonalny do strategii terapeutycznej. Konieczne staje się zainicjowanie tworzenia nowej strategii leczenia i profilaktyki opartej na cyfrowej technologii informacji i komunikacji. Pacjent poza receptą musi mieć dostęp do cyfrowego wsparcia bez oczekiwania, a informacja medyczna mu przekazywana musi mieć walor pełnej komunikatywności.
Kolejne narzędzia wspierające nie mogą być ograniczone do systemu opieki zdrowotnej. Współodpowiedzialność za zdrowie, w tym szczególnie za zdrowie psychiczne, jest na tyle wielosektorowa, że edukacja prozdrowotna musi się mieścić w polityce rodzinnej, społecznej, kulturalnej, edukacyjnej czy komunikacji publicznej. System poprawiający współpracę, współodpowiedzialność i przestrzeganie zaleceń powinien promować zachowania prozdrowotne poprzez zwiększony dostęp do oddziaływań rehabilitacyjnych, badań profilaktycznych, leczenia sanatoryjnego. Nie powinien być restrykcyjny w stosunku do nieprzestrzegających zaleceń (np. nierealizujących recept czy przerywających leczenie). Lekarz leczący powinien mieć pełny wgląd do cyfrowej karty pacjenta z wydanymi zaleceniami, ordynowanymi lekami, stopniem ich realizacji. Mimo że sama realizacja recept nie jest jednoznacznym dowodem na ich stosowanie, to pozwala psychiatrze na otwarcie nowego obszaru terapii przestrzegania zaleceń, podjęcie interwencji poznawczo-behawioralnych, włączenie adekwatnego wsparcia psychospołecznego.
Skuteczna psychoedukacja pacjenta powinna mieć swoje miejsce w odrębnie pozycjonowanej i ustrukturowanej wizycie profilaktycznej. Łatwiejsze stanie się wtedy przekonanie pacjenta, by leczenie traktował jako efekt własnego wyboru i czuł podmiotową odpowiedzialność zdrowienie.
Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Janusz Heitzman – specjalista psychiatra, kierownik Kliniki Psychiatrii Sądowej w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, pełnomocnik Ministra Zdrowia ds. psychiatrii sądowej, członek Komitetu Zdrowia Publicznego i Komitetu Nauk Klinicznych PAN
