Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Andrzejem Tykarskim, kierownikiem Katedry i Kliniki Hipertensjologii, Angiologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Jak często u pacjentów z cukrzycą rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze?
Częstość nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą jest dwukrotnie większa niż w ogólnej populacji dorosłych. Około 40 proc. chorych na cukrzycę typu 1 ma nadciśnienie tętnicze. W przypadku cukrzycy typu 2 ten odsetek jest znacznie większy i sięga 80 proc. Szacunkowo można zaryzykować, że w Polsce około 1,5 mln pacjentów cierpi jednocześnie na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę.
Co sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego u chorego na cukrzycę?
Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca to choroby w pewnym sensie ze sobą sprzężone. Wspomniałem, że częstość nadciśnienia tętniczego jest około dwa razy większa wśród pacjentów z cukrzycą niż w populacji ogólnej. Istnieje jednak również zjawisko odwrotne ? rozwój cukrzycy typu 2 obserwuje się 2,5 razy częściej u hipertoników niż u normotoników. Oznacza to, że istnieją mechanizmy patogenetyczne wzajemnie napędzające te dwie choroby społeczne.
W przypadku cukrzycy typu 1 nadciśnienie wiąże się na pewno z nefropatią cukrzycową. Odgrywają tu także rolę czynniki genetyczne ? krewni chorych na cukrzycę częściej chorują na nadciśnienie tętnicze. W cukrzycy typu 2 nadciśnienie może być również związane z rozwojem nefropatii cukrzycowej, ale ważniejszym elementem łączącym te choroby jest insulinooporność i w jej konsekwencji hiperinsulinemia. Nadmiar insuliny prowadzi do wzrostu aktywności układu współczulnego, przesunięć jonowych w komórkach mięśniówki naczyń, ich proliferacji, a także do wzrostu reabsorbcji sodu w kanalikach nerkowych. Wszystkie te działania insuliny przyczyniają się do wzrostu ciśnienia tętniczego. Często w takiej sytuacji nadciśnienie i cukrzyca występują jako elementy zespołu metabolicznego, a rozwój nadciśnienia wyprzedza rozpoznanie cukrzycy.
Jak często pacjent z cukrzycą powinien mierzyć sobie ciśnienie tętnicze?
Nie ma w tym względzie jakichś szczególnych reguł. Przyjmuje się, że osoba bez rozpoznanego nadciśnienia tętniczego powinna kontrolować ciśnienie tętnicze co najmniej raz do roku, a po 40. roku życia częściej, oraz powinno być ono mierzone na każdej wizycie lekarskiej. Biorąc pod uwagę szczególny związek nadciśnienia z cukrzycą, taka kontrola powinna być zapewne częstsza. Natomiast po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego domowa kontrola ciśnienia u pacjentów z cukrzycą poddaje się ogólnym zasadom ? około dwa razy w tygodniu po dwa pomiary, rano przed zażyciem leków i po południu w szczycie ich działania. Oczywiście u osób ze źle kontrolowanym ciśnieniem częstsze domowe pomiary ciśnienia są przydatne do intensyfikacji terapii przez lekarza. Warto dodać, że pacjenci z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą powinni mieć wykonane badanie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia w celu wykrycia częstego u nich braku nocnego spadku ciśnienia czy wręcz nadciśnienia nocnego.
Czy nadciśnienie tętnicze jest prawidłowo kontrolowane u chorych na cukrzycę?
Nie jest z tym najlepiej w całej populacji osób z nadciśnieniem tętniczym, a u osób z cukrzycą szczególnie źle. Stopień kontroli ciśnienia u osób z nadciśnieniem tętniczym zwiększył się w Polsce w ciągu ostatnich 10 lat z 12 do 26 proc. To ciągle wskaźnik niezadowalający, ale według statystyk z krajów Europy Zachodniej kontrola ciśnienia tętniczego u osób z cukrzycą jest szczególnie zła. Te osoby często mają nadciśnienie oporne na leczenie.
Nadciśnienie tętnicze często przebiega bezobjawowo, a nieleczone może prowadzić do wielu powikłań. Czy każdy pacjent z cukrzycą powinien być skierowany do hipertensjologa lub kardiologa?
Nie. Często nie jest to konieczne od razu. Osoby z cukrzycą typu 1 przez wiele lat nie mają nadciśnienia i powikłań sercowo-naczyniowych, a monitorowanie ciśnienia może z powodzeniem przeprowadzać lekarz rodzinny lub diabetolog. W cukrzycy typu 2 pacjent znacznie wcześniej trafia do specjalisty z zakresu chorób sercowo-naczyniowych celem diagnostyki ewentualnych powikłań i ustawienia leczenia hipotensyjnego. Później opieka specjalisty może być okresowa, a większość pacjentów pozostaje pod opieką lekarzy rodzinnych, internistów i diabetologów, o ile nie mamy do czynienia z nadciśnieniem tętniczym opornym lub nie pojawią się symptomy powikłań sercowo-naczyniowych.
Z czym wiąże się brak kontroli ciśnienia lub zaniechanie leczenia nadciśnienia u chorego na cukrzycę?
Najpierw z uszkodzeniami narządowymi, np. przerostem lewej komory serca czy też uszkodzeniem nerek objawiającym się mikroalbuminurią lub jawnym białkomoczem, a następnie z ryzykiem typowych powikłań sercowo-naczyniowych, tj. choroby niedokrwiennej serca , z możliwością wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego, w tym zawału serca, udarem mózgu, rozwojem niewydolności nerek czy też z bardziej dramatycznych powikłań, z wystąpieniem tętniaka rozwarstwiającego aorty. Ale pamiętajmy, że cukrzyca dodatkowo podwaja i tak wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Z definicji pacjent z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym, niezależnie od jego stopnia, ma wysokie globalne ryzyko sercowo-naczyniowe, czy prawdopodobieństwo incydentu sercowo-naczyniowego większe niż 20 proc. w ciągu 10 lat. Co więcej przebieg tych powikłań może być u chorego z cukrzycą nietypowy, np. zawał serca bez typowego bólu wieńcowego, a te powikłania powodują ?rozregulowanie? metaboliczne cukrzycy.
Kiedy należy rozpocząć leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę?
Wcześnie. Już u pacjentów z tzw. ciśnieniem wysokim prawidłowym, a więc pomiędzy 130/80 a 140/90 mm Hg często należy wdrożyć leczenie hipotensyjne, ale nie w celu znacznego obniżenia ciśnienia, ale ze względu na działanie nefroprotekcyjne niektórych leków hipotensyjnych. Niektórzy eksperci uważają, że pacjenci z cukrzycą, u których stwierdzi się mikroalbuminurię, powinni otrzymywać inhibitor konwertazy angiotensyny lub sartan niezależnie od wysokości ciśnienia tętniczego.
Do jakich wartości docelowych dąży się podczas leczenia?
Tak zwane ciśnienie docelowe u pacjentów z cukrzycą wynosi poniżej 140/85 mm Hg. Analiza badań (INVEST, ACCORD) wykazała, że bardziej intensywne obniżanie ciśnienia skurczowego nie wiąże się z dodatkowymi korzyściami w zakresie redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, a wiąże się z większą liczbą działań niepożądanych. Z kolei wartość ciśnienia rozkurczowego poniżej 85 mmHg wynika z badania HOT, które wykazało, że obniżanie ciśnienia rozkurczowego poniżej 85 mm Hg daje dodatkowe korzyści w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego w porównaniu do celu terapeutycznego poniżej 90 mm Hg. Takiego zjawiska nie obserwuje się w populacji ogólnej hipertoników.
Jakie są zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjenta z cukrzycą?
Istnieje kilka odrębności leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę. Jak wspomniałem, według zgodnej opinii towarzystw naukowych dążymy do ciśnienia niższego niż 140/85 mm Hg. Wymaga to konsekwentnego stosowania leczenia niefarmakologicznego, które u hipertonia z cukrzycą ma jeszcze większe uzasadnienie i intensywnego leczenia farmakologicznego. Znacznie częściej musimy się uciekać do terapii skojarzonej i chętnie wykorzystujemy preparaty złożone.
Badanie UKPDS wykazało co prawda, że dobra kontrola ciśnienia tętniczego jest ważniejsza niż wybór leków hipotensyjnych, które prowadzą do obniżenia ciśnienia tętniczego, jednak w pierwszym rzucie preferujemy leki o korzystnym wpływie na gospodarkę węglowodanową, co w praktyce oznacza stosowanie leku blokującego układ renina-angiotensyna, czyli inhibitora konwertazy angiotensyny (IKA) lub sartanu, przy czym najnowsza metaanaliza wskazuje, że u pacjentów z cukrzycą IKA efektywniej redukują ryzyko zgonu. Leki blokujące układ renina-angiotensyna nie tylko działają korzystnie na insulinooporność, ale również mają silne działanie nefroprotekcyjne, tak istotne u pacjentów z cukrzycą. Lekami drugiego rzutu są diuretyki tiazydopodobne (badanie ADVANCE obejmujące terapię skojarzoną perindoprilem i indapamidem) lub dihydropirydynowi antagoniści wapnia (badania ACCOMPLISH i ASCOT). Czasami musimy się uciec do zastosowania beta-adrenolityku, szczególnie w przypadku powikłań sercowych, z preferencją do preparatów wazodilatacyjnych u pacjentów z cukrzycą.
Czy pacjent z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą wymaga jakichś dodatkowych leków poza hipotensyjnymi i przeciwcukrzycowymi?
Tak. Każdy taki pacjent ze względu na dodatkową prewencję sercowo-naczyniową wymaga zastosowania leku hipolipemizującego z grupy statyn, a niektórzy z nich również kwasu acetylosalicylowego, choć jego powszechne stosowanie w cukrzycy jest dyskusyjne, o ile nie ma powikłań sercowo-naczyniowych.
Myślę, że dobrze podsumowuje zasady leczenia pacjenta z nadciśnieniem tętniczym i towarzyszącą cukrzycą, tabela zaczerpnięta z najnowszych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego PTNT 2015, których tworzenie miałem przyjemność koordynować.
Podstawowe zasady terapii nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą
- Zaleca się rozpoczęcie farmakoterapii u pacjentów z nadciśnieniem 1., 2. i 3. stopnia
- Ciśnienie docelowe u pacjentów z cukrzycą wynosi < 140/85 mm Hg
- Obecność białkomoczu nie zmienia ciśnienia docelowego
- W cukrzycy preferowane są leki hamujące układ RAA (ACE-I i sartany) ze względu na silniejsze działanie nefroprotekcyjne
- Uzyskanie dobrej kontroli ciśnienia częściej wymaga skojarzonej terapii hipotensyjnej
- W terapii skojarzonej z lekiem hamującym układ RAA zaleca się diuretyk tiazydowy (preferowany tiazydopodobny) oraz dhp antagonistę wapnia
- Nie zaleca się jednoczesnego stosowania 2 leków hamujących układu RAA
- Zaleca się zastosowanie statyny u pacjentów z cukrzycą
- Można rozważyć zastosowanie ASA u pacjentów z cukrzycą
Rozmawiała Anna Rogala
