To jedne z najtrudniejszych w leczeniu nowotworów. Nawet jednak jeśli zostaną zdiagnozowane w stadium zaawansowania, nie jesteśmy bezsilni. Sięgamy po leczenie systemowe, w tym immunoterapię i terapię celowaną – mówi dr n. med. Bartosz Spławski z Kliniki Nowotworów Głowy i Szyi Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.
Nowotwory głowy i szyi nie należą do tych występujących najczęściej, jednak, jak wynika z danych Krajowego Rejestru Nowotworów, ich liczba w ostatnich latach znacznie wzrosła i nadal rośnie. Z czego to wynika?
Nowotwory głowy i szyi istotnie nie są tak częste jak np. nowotwory płuca, jelita grubego czy niektóre nowotwory kobiece, ale nie są też rzadkie. Stanowią siódmą co do częstości występowania grupę nowotworów na świecie. Są zlokalizowane w obszarze głowy i szyi, z wyłączeniem mózgu i gałki ocznej, bo te rozpatrujemy oddzielnie. Głównie dotyczą gardła, krtani, języka, ślinianek. W Polsce każdego roku odnotowuje się ok. 7 tys. nowych przypadków, z tendencją zwyżkową, co wynika m. in. z ogólnej tendencji wzrostu zachorowań na nowotwory, ale też z niewłaściwego, niezdrowego stylu życia. Główne czynniki ryzyka tych nowotworów to palenie papierosów, spożywanie nadmiernych ilości alkoholu, zwłaszcza wysokoprocentowego, niewłaściwa higiena jamy ustnej czy źle dopasowane protezy zębowe. Jedną z przyczyn jest także wiek, gdyż najwięcej zachorowań obserwuje się wśród osób po 55. roku życia.
W ostatnich latach ten profil pacjenta zaczął się jednak zmieniać, zaczynają chorować młodsi?
To prawda,dotychczas na raka gardła i jamy ustnej chorowali głównie mężczyźni, w wieku powyżej 50. roku życia, nałogowi palacze, mężczyźni nadużywający alkoholu. Obecnie coraz częściej ten nowotwór diagnozujemy u osób dużo młodszych, niepalących, niepijących. Częstą przyczyną jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego, HPV. To ten sam wirus, który jest przyczyną raka szyjki macicy u kobiet.
Zapewne, jak w przypadku wielu innych nowotworów złośliwych, i w tym przypadku choroba jest diagnozowana w stadium zaawansowania?
Niestety, większość nowotworów rejonu głowy i szyi, około 60-70 proc., jest rozpoznawana w III i IV stadium zaawansowania. Gdyby miało to miejsce wcześniej, wyleczalność sięgałaby ok. 90 proc. Do późnego rozpoznania przyczynia się początkowy brak charakterystycznych objawów, gdyż te, jakie się pojawiają, mogą świadczyć o innych schorzeniach, np. stanach zapalnych jamy ustnej. W przypadku nowotworów głowy i szyi można posłużyć się tzw. schematem 1/3. I tak, jeśli jeden z objawów: utrzymująca się chrypka, ból gardła, pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie w jamie ustnej, białe i/ lub czerwone plamy w jamie ustnej, ból, trudności w przełykaniu, guzek na szyi, zatkany z jednej strony nos, krwawienie z nosa, utrzymuje się dłużej niż trzy tygodnie, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.
Jak leczy się nowotwory głowy i szyi?
Oczywiście zależy to od stopnia zaawansowania, czy nowotwór jest lokalnie zaawansowany, czy też nawrotowy lub przerzutowy, a także od tego, w jakim konkretnie miejscu się rozwinął. W I i II stopniu zaawansowania jest to głównie leczenie chirurgiczne. I od razu dodam, że metody chirurgiczne, jakimi dziś dysponujemy, ogromnie różnią się od tej chirurgii, jaką stosowaliśmy dawniej. Jest o wiele mniej inwazyjna, możemy zastosować chirurgię endoskopową, laser, a wreszcie robota Da Vinci, który odznacza się niezwykłą precyzyjnością. Możliwe jest też zastosowanie radioterapii.
W przypadku choroby lokalnie zaawansowanej, tj. w III i IV stopniu zaawansowania, zastosowanie mają chirurgia z rekonstrukcją z uzupełniającą radioterapią lub radiochemioterapią w przypadku raków jamy ustnej lub krtani oraz radykalna radiochemioterapia w przypadku raków gardła oraz czasami raków krtani, jeśli nie ma przeciwskazań do zastosowania radioterapii.
Gdy nowotwór zostaje wykryty w stadium nawrotowym lub przerzutowym, nie jesteśmy bezradni?
Oczywiście, nie oznacza to, że jesteśmy bezsilni wobec raka, tylko sięgamy po inne metody. To leczenie systemowe, w tym immunoterapia i terapia celowana. Podstawą leczenia systemowego pierwszej linii jest schemat EXTREME, oparty na połączeniu pochodnych platyny i cetuksymabu, czyli inhibitora receptora naskórkowego czynnika wzrostu EGFR. U pacjentów z chorobą nawrotową i/ lub przerzutową, jest skuteczniejszy od konwencjonalnej chemioterapii, zarówno w zakresie odpowiedzi na leczenie, jak i czasu przeżycia całkowitego i czasu wolnego od progresji choroby.
Z kolei immunoterapię stosujemy niezależnie od ekspresji PD-L1, zwłaszcza przy wczesnej progresji, do sześciu miesięcy od zakończenia chemioterapii z pochodnymi platyny.
Czy terapię celowaną w przypadku raka głowy i szyi można stosować tylko w skojarzeniu, czy także stosując wyłącznie sam inhibitor czynnika wzrostu EGFR?
Cetuksymab został zarejestrowany do leczenia chorych z rakiem płaskonabłonkowym ? a nowotwory złośliwe głowy i szyi to w 85-90 proc. raki płaskonabłonkowe ? w skojarzeniu z radioterapią u chorych z chorobą miejscowo zaawansowaną lub w skojarzeniu z chemioterapią opartą na platynie w chorobie nawrotowej i lub z przerzutami.
To nowoczesne leczenie systemowe, zarówno immunoterapia, jak i terapia celowana, jest dostępne dla polskich pacjentów w ramach programów lekowych. Czy jednak każdy pacjent, który potrzebowałby właśnie którejś z tych terapii, faktycznie ma do niej dostęp?
Niestety nie. Programy są tak skonstruowane, że nie każdy pacjent się do nich kwalifikuje. Bierze się pod uwagę stan ogólny pacjenta, a ten często nie jest na tyle dobry, żeby go zakwalifikować.
I jeszcze jedna, istotna sprawa: rehabilitacja. Chorzy na nowotwory głowy i szyi, będący w trakcie terapii, doświadczają wielu nieprzyjemnych problemów, które ograniczają ich funkcjonowanie. Mają zaburzenia zmysłów, problemy z mówieniem, połykaniem ? i wiele innych ze strony różnych narządów i układów. Czy świadomość tych problemów nie jest jednym z powodów, dla których rezygnują z terapii?
Jakość życia, zarówno w trakcie terapii, jak i po jej zakończeniu, jest sprawą kluczową w przypadku pacjentów z nowotworami rejonu głowy i szyi.Dlatego też lekarz, do którego pacjent trafia na samym początku, powinienprzedstawić mu możliwości rehabilitacji, co w znaczący sposób może wpłynąć na poprawę jego komfortu życia.