Rozmowa z prof. Pawłem Piątkiewiczem, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Czy cukrzycę typu 2 mogą leczyć lekarze rodzinni?
Uważam, że tak, ponieważ to lekarz rodzinny ma najlepszy kontakt z pacjentem. Nie ma dobrego leczenia cukrzycy, szczególnie cukrzycy typu 2, bez udziału lekarza rodzinnego. W Polsce jest ponad 2,5 mln osób z rozpoznaną cukrzycą, zdecydowana większość z nich to pacjenci z cukrzycą typu 2. Nie byłoby możliwe sprawowanie opieki nad wszystkimi chorymi na cukrzycę wyłącznie
Lekarz rodzinny powinien edukować pacjenta z cukrzycą typu 2, promować zdrowy styl życia, inicjować wprowadzenie leków doustnych, intensyfikować nimi leczenie, jeśli to konieczne. Powinien też regularnie przeprowadzać ocenę zagrożeń pojawienia się powikłań cukrzycy, a także prowadzić diagnostykę powikłań, a jeśli to konieczne, inicjować insulinoterapię w cukrzycy typu 2, kierować chorych co roku na kontrolę specjalistyczną. Chory na cukrzycę może być dobrze prowadzony przez swojego lekarza rodzinnego i cukrzyca może być u niego dobrze wyrównana.
Oczywiście, jeśli pojawią się komplikacje, lekarz rodzinny może skierować pacjenta do diabetologa. Obecnie pacjenci, którzy są leczeni przez lekarzy rodzinnych, co najmniej raz w roku są kierowani na konsultacje specjalistyczne do diabetologa.
Lekarz rodzinny zwykle sprawuje opiekę nad chorymi na cukrzycę typu 2, którzy są leczeni lekami doustnymi. Czy może inicjować insulinoterapię, a potem ją prowadzić?
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, a także towarzystwa diabetologiczne w innych krajach, zalecają, żeby lekarz rodzinny prowadził chorego na cukrzycę typu 2. Gdy leki doustne przestają być skuteczne, lekarz rodzinny może również inicjować insulinoterapię. W zaleceniach przygotowanych przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne z udziałem Kolegium Lekarzy Rodzinnych jest podany schemat postępowania przy wdrażaniu insulinoterapii. Oczywiście, wszystko zależy od wiedzy i umiejętności lekarza rodzinnego.
Lekarze rodzinni powinni mieć możliwość inicjowania insulinoterapii za pomocą jednego wstrzyknięcia insuliny bazalnej. To bezpieczny i prosty model terapeutyczny, dlatego może być inicjowany w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. W Polsce niemal 1 mln osób jest leczonych za pomocą insuliny. Nie jest organizacyjnie możliwe, by wszystkie te osoby były leczone w gabinetach specjalistycznych.
Lekarze rodzinni często obawiają się inicjowania insulinoterapii?
Nie wszyscy, jednak często tak się zdarza, dlatego obecnie pacjenci z cukrzycą, którzy mają rozpocząć otrzymywanie insuliny, zwykle trafiają do specjalistów diabetologów. W moim przekonaniu, podkreślę jeszcze raz, nie jest organizacyjnie możliwe, by wszyscy pacjenci z cukrzycą mogli się leczyć w gabinetach specjalistycznych. Dlatego ta najprostsza forma insulinoterapii powinna być inicjowana w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej. Odsyłanie chorych potrzebujących jednego wstrzyknięcia insuliny do specjalisty diabetologa niepotrzebnie odwlekałoby wdrożenie insulinoterapii. Spowodowałoby również wydłużenie kolejek do specjalistów.
Zwlekanie z rozpoczęciem insulinoterapii jest niekorzystne dla pacjenta?
Tak. Odwlekanie insulinoterapii, jeśli jest ona konieczna, powoduje, że pacjent ma źle wyrównany poziom glukozy przez długi okres. A to powoduje istotne powikłania cukrzycy. Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań, jak uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew serce, mózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy.
Dla pacjentów rozpoczęcie insulinoterapii wymaga pokonania pewnej bariery psychicznej. Lekarze z kolei często obawiają się epizodów hipoglikemii u pacjentów.
Pacjenci nie powinni obawiać się rozpoczęcia insulinoterapii. Hipoglikemia jest bardzo poważnym powikłaniem cukrzycy, dlatego zarówno pacjenci, jak i lekarze, którzy leczą chorych na cukrzycę, obawiają się jej i starają się zrobić wszystko, by jej uniknąć.
Poszczególne metody terapeutyczne pozwalają w różny sposób zmniejszyć ryzyko hipoglikemii. Niektóre leki doustne zmniejszają ryzyko hipoglikemii. Jeśli chodzi o insuliny, to mamy szereg doniesień, badań i metaanaliz, które ewidentnie wykazują, że analogi długodziałające insuliny zastosowane u pacjentów z typem 2 cukrzycy w połączeniu z lekami doustnymi znacznie redukują ryzyko ciężkich hipoglikemii, zwłaszcza nocnych w porównaniu do insuliny NPH. To dane z badań naukowych, trzeba je przyjąć za fakty. Dzięki analogom długodziałającym można osiągnąć poprawę wyrównania poziomu glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 przy mniejszym ryzyku hipoglikemii niż przy stosowaniu insulin ludzkich.
Analogi insuliny są to insuliny identyczne z ludzkimi, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty. Pierwszy ? żeby insulina działała szybko i krótko, naśladowała fizjologiczne działanie insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian, doprowadził do wprowadzenia tzw. analogów długodziałających, które mają za zadanie stymulować podstawowe działanie insuliny: podaje się jedno wstrzyknięcie na dobę i ono utrzymuje poziom insulinemii przez całą dobę. Bardzo ważną cechą analogów długodziałających jest wyrównanie cukrzycy, bez istotnej groźby hipoglikemii.
Natomiast muszę przyznać, że strach przed hipoglikemią jest bardzo poważną sprawą. Bywa, że pacjenci nie stosują się do zaleceń terapeutycznych, gdyż tak bardzo obawiają hipoglikemii. Muszę jednak powiedzieć, że analogi długodziałające w połączeniu z lekami doustnymi są znacznie bardziej bezpieczne i redukują ryzyko hipoglikemii.
Jednak przy inicjowaniu insulinoterapii lekarz nie może podać od razu analogu długodziałającego?
Nie, dlatego uważam, że dostęp chorych z cukrzycą typu 2 do długodziałających analogów insuliny jest obecnie niewystarczający. Aktualne wskazania refundacyjne zakładają, że pacjent może otrzymać leczenie długodziałającym analogiem insuliny pod warunkiem, że wcześniej doświadczył epizodów hipoglikemii. Wydaje mi się, że to powinno być zmienione. Epizody hipoglikemii są bardzo nieprzyjemne dla pacjenta, a nawet mogą spowodować zagrożenie jego życia. Dlatego powinniśmy zrobić wszystko, by nie narażać chorego na to ryzyko. Wystąpienie epizodów hipoglikemii nie powinno być warunkiem otrzymania przez pacjenta optymalnego leczenia.
Lepsza dostępność do analogów długodziałających ułatwiłaby lekarzom rodzinnym prowadzenie cukrzycy?
Tak, zresztą mamy doświadczenia z innych krajów w Europie, gdzie to właśnie lekarze rodzinni w sposób bezpieczny i prosty mogą inicjować insulinoterapię, uzyskując dobre rezultaty wyrównania cukrzycy u pacjentów. Rozpoczynanie insulinoterapii od analogów długodziałających na pewno poprawi bezpieczeństwo chorego, a w konsekwencji również ograniczy liczbę występujących powikłań. Czyli tak naprawdę takie leczenie wszystkim nam się opłaca. Jedno wstrzyknięcie tzw. insuliny bazowej, analogu długodziałającego, to w mojej ocenie prosty i bezpieczny sposób rozpoczynania insulinoterapii. Dlatego jestem przekonany, że mógłby być inicjowany w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.
Jeśli więc Ministerstwo Zdrowia chce, by to lekarz rodzinny bezpiecznie i skutecznie prowadził chorego na cukrzycę, to powinien mieć też możliwość ordynowania pacjentom nowoczesnych insulin?
Moim zdaniem jest to konieczne. Jeśli cukrzycy nie daje się wyrównać lekami doustnymi, konieczne jest rozpoczęcie insulinoterapii. Ważne jest wtedy wybranie najbezpieczniejszego, najprostszego i skutecznego modelu insulinoterapii, tak by minimalizować ryzyko powikłań cukrzycy.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz
Materiał powstał dzięki pomocy Eli Lily Polska Sp. z o.o.
PLABA00228/05/2017