Rozmowa z prof. Markiem Hartlebem ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Choroby wątroby najczęściej kojarzą nam się z jej stanami zapalnymi na podłożu wirusowym czy marskością spowodowaną nadmiernym spożywaniem alkoholu. Tymczasem, jak wynika ze statystyk, narastającym problemem staje się niealkoholowe stłuszczenie wątroby. Nie brak teorii, że jest to już choroba cywilizacyjna. Czy istotnie?
Biorąc pod uwagę, że tak mało wiemy o niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby, w porównaniu z takimi chorobami, już dawno uznanymi za cywilizacyjne, jak np. nadciśnienie czy cukrzyca, takie stwierdzenie może budzić wątpliwości.
A jednak to prawda. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, znana pod akronimem NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) i jej bardziej agresywna postać NASH (non-alcoholic steatohepatitis), czyli niealkoholowe stłuszczenie wątroby, to niestety coraz powszechniejszy, ogólnoświatowy problem, związany z rosnącą liczbą osób z nadwagą i otyłością. Z tego powodu NAFLD należy zaliczyć do chorób cywilizacyjnych.
Stłuszczenie wątroby występuje u ok. 20-25 proc. Polaków, a u ok. 10-15 proc. z nich przyjmuje postać NASH, potencjalnie prowadzącą do marskości. Jak widać, z racji znacznego rozpowszechnienia tej potencjalnie groźnej choroby, NAFLD będzie stanowił poważne wyzwanie dla naszej ochrony zdrowia.
Schorzenia charakterystyczne dla zespołu metabolicznego dotyczą głównie osób starszych. Czy to samo możemy powiedzieć o stłuszczeniu wątroby?
Rzeczywiście, najwięcej przypadków zaawansowanych postaci NAFLD dotyczy osób po 50. r.ż., ale zdarza się, że chorują też dzieci. Według badania, opartego na programie narodowym PolSenior, stłuszczenie wątroby u osób po 65. r.ż. występuje z częstością ponad 30 proc.
Powiedział Pan, że problemem jest również identyfikacja pacjentów z niekorzystnym przebiegiem choroby. Z czego to wynika? Z istoty samej choroby czy trudności diagnostycznych?
Jedno i drugie ma znaczenie. Po pierwsze, NAFLD jest chorobą o nieprzewidywalnym przebiegu, nie wiemy, w jakim kierunku się rozwinie, czy przyjmie postać bardziej agresywną, czy też pozostanie na etapie izolowanego stłuszczenia wątroby, bez poważnych konsekwencji dla chorego. Decydujące dla kierunku histopatologicznych zmian w wątrobie są zmiany masy ciała, sposób kontrolowania cukrzycy typu 2 oraz czynniki genetyczne.
Rzadszymi przyczynami niekorzystnie wpływającymi na NAFLD, które należy brać pod uwagę, są niektóre leki, np. stosowane w chorobach neurologicznych lub reumatologicznych, a także toksyny środowiskowe, wreszcie niektóre stany zapalne jelit.
A czy problemy z identyfikacją pacjentów nie biorą się stąd, że lekarze POZ-ów często mają trudności z rozpoznaniem stłuszczenia wątroby?
Stłuszczenie wątroby długo jest niezauważane, bo takie sygnały ze strony organizmu jak zmęczenie, częściowa utrata apetytu czy zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego mogą być objawem wielu innych chorób. I to może trwać wiele lat. Natomiast pojawienie się zażółcenia skóry czy wodobrzusza najczęściej oznacza już nieodwracalne uszkodzenie wątroby.
Tymczasem lekarze podstawowej opieki skupiają się na problemach kardiologicznych, naczyniowych, zaburzeniach gospodarki węglowodanowej, nie wiążąc ich z wątrobą. Najczęściej informacja o stłuszczeniu wątroby, którą dostarcza badanie ultrasonograficzne, jest traktowana jako mało istotna dla dalszych losów pacjenta. Wynika to z niewystarczającej świadomości o możliwych konsekwencjach stłuszczenia wątroby i metodach rozpoznawania zaawansowanych postaci NAFLD. Aby to zmienić, potrzebne jest korzystanie z prostych badań laboratoryjnych, oceniających ryzyko zaawansowania choroby, opartych na aktywności transaminaz i liczbie płytek. Optymalnym w polskich warunkach wydaje się być test FIB-4*, który w sposób wiarygodny wyklucza obecność zaawansowanego włóknienia wątroby. Konieczne jest również zapewnienie szerszego dostępu do badań elastograficznych wątroby. W wątpliwych diagnostycznie przypadkach pacjent powinien korzystać z konsultacji specjalistycznej, z ewentualnym wykonaniem biopsji wątroby.
Właśnie, czym grozi stłuszczenie wątroby? Przecież wątroba, jako jedyny nasz narząd, ma ogromne możliwości autoregeneracji?
Ale to nie znaczy, że może się odradzać bez końca. W niekorzystnych warunkach metabolicznych może dochodzić do marskości wątroby na podłożu NASH. Szacuje się, że ok. 5 proc. populacji cierpi na marskość wątroby z powodu NASH. W całej populacji marskość wątroby znajduje się w drugiej dziesiątce przyczyn umieralności, jednak u pacjentów z NASH jest na drugim lub trzecim miejscu, a więc w znaczącym stopniu decyduje o długości życia tych pacjentów.
Podobno już w 2020 r. niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby może być pierwszą przyczyną tych zaawansowanych chorób wątroby, które będą wymagać transplantacji. Czy to realna wizja?
Niestety tak. To są dane pochodzące z USA i jeśli nawet nie dotyczą one obecnie Polski, to tendencje są podobne. Dlatego tak istotna jest świadomość lekarzy pierwszego kontaktu, by w spektrum zespołu metabolicznego mieli na uwadze nie tylko chorobę niedokrwienną, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, ale i NAFLD z oceną zaawansowania tej choroby. Tak więc u pacjenta, u którego rozpoznano cukrzycę czy hiperlipidemię, należy też zlecić wykonanie podstawowych badań wątrobowych oraz badanie ultrasonograficzne wątroby. Oczywiście istotna jest też ich późniejsza interpretacja, a z tym też bywa różnie, zresztą nie tylko w Polsce. Potrzebne jest wyczulenie diagnostyczne na graniczne wartości aktywności ALT, które często są bagatelizowane.
?La maladie du soda? ? tak Francuzi określają niealkoholowe stłuszczenie wątroby, uważając, oczywiście w uproszczeniu, że jest to choroba gazowanych i słodzonych napojów. A to znaczy, że?
Tym samym zwracają uwagę na czynniki, które prowadzą do nadwagi, a w konsekwencji do wystąpienia zespołu metabolicznego. Wśród tych czynników jest dieta obfitująca w produkty o dużej gęstości energetycznej, spożywanie nadmiernych ilości słodzonych fruktozą napojów oraz siedzący tryb życia. Do osób najbardziej narażonych na pojawienie się NASH należą osoby z otyłością, cukrzycą typu 2, zwiększoną aktywnością ALT, dużą insulinoopornością i wysokim stężeniem ferrytyny.
Coraz częściej, gdy mówimy o chorobach cywilizacyjnych, podkreśla się rolę stresu oksydacyjnego. Jakie ma on znaczenie w stłuszczeniu wątroby?
Stres oksydacyjny ma miejsce wówczas, gdy dochodzi do pojawienia się w organizmie nadmiernej ilości wolnych rodników wraz z osłabieniem mechanizmów odpowiedzialnych za obronę przed tymi związkami. I taka sytuacja ma miejsce w wątrobie podczas napływu do niej dużej ilości kwasów tłuszczowych z brzusznej, nadmiernie rozwiniętej tkanki tłuszczowej. Efektami tzw. lipotoksyczności kwasów tłuszczowych są reakcje zapalne, uszkodzenie komórek i postępujące włóknienie wątroby.
I tu nasuwa się pytanie: Czy wobec tego zastosowanie, w ramach prewencji, leków antyoksydacyjnych zmniejszyłoby ryzyko stłuszczenia wątroby?
Jeśli już mówimy o prewencji, to działania profilaktyczne powinny wyglądać tak jak w przypadku profilaktyki otyłości czy cukrzycy, czyli, najprościej mówiąc, powinny dotyczyć zdrowego stylu życia. Jeśli zaś chodzi o leczenie farmakologiczne NASH, to korzystne wydaje się stosowanie kombinacji preparatów o działaniu antyoksydacyjnym z lekami poprawiającymi wrażliwość receptora insulinowego. Terapia antyoksydacyjna może być istotnym czynnikiem hamowania postępu NAFLD. Spośród leków przeciwdziałających stresowi oksydacyjnemu tylko witamina E doczekała się potwierdzenia skuteczności w dużych badaniach klinicznych, lecz takie działanie przypisuje się również prekursorom cysteiny, sylimarynie, kwasowi ursodezoksycholowemu, czy kwasom tłuszczowym omega-3. U chorych z izolowanym stłuszczeniem wątroby NAFLD stosujemy wyłącznie preparaty łagodzące objawy zespołu metabolicznego. Te preparaty nie mają jednak wpływu na proces włóknienia wątroby, którego najbardziej się obawiamy.
Na leki przeciwdziałające zapaleniu i włóknieniu wątroby będziemy musieli jeszcze poczekać.
Rozmawiała Bożena Stasiak
*Test FIB-4 to jeden z nieinwazyjnych testów, oparty o system punktów, wynikających z danych, uzyskanych na podstawie badań biochemicznych, które następnie są analizowane przez specjalny program komputerowy, stąd nazwa testu: Fibrosis 4 calculator.