Tomasz Stompor
FOT. Archiwum PRYWATNE

Niewydolność serca – Nerki są kluczem

66Rozmowa z prof. Tomaszem Stomporem, ordynatorem Oddziału Klinicznego Nefrologicznego, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego oraz kierownikiem Kliniki Nefrologii, Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Wydziału Lekarskiego UWM w Olsztynie.

Jest Pan nefrologiem, a jednocześnie zajmuje się Pan leczeniem nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. W jaki sposób cukrzyca wpływa na niewydolność serca, choroby nerek?

Większości osób choroby serca kojarzą się głównie z konsekwencjami nadciśnienia tętniczego i chorobą wieńcową, czyli miażdżycowym zwężeniem tętnic wieńcowych. Natomiast przewlekłe zaburzenia metaboliczne, które są nieodłączne dla cukrzycy, powodują uszkodzenie tzw. mikrokrążenia w sercu. Serce nie tylko gorzej się kurczy, ale też – co ważniejsze i co rozwija się wcześniej – gorzej podlega rozkurczowi, czyli relaksacji. To ogromny problem. Dawniej uważano, że niewydolne serce to takie, które się nie potrafi kurczyć. Obecnie wiadomo, że niewydolne serce to też takie, które nie potrafi się prawidłowo i swobodnie rozkurczyć, zrelaksować. Kolokwialnie mówiąc: odpocząć. Ten typ uszkodzenia jest jedną z najwcześniejszych konsekwencji kardiologicznych cukrzycy.

Drugim zjawiskiem jest uszkodzenie dużych naczyń. Cukrzyca jest związana z powstawaniem zmian, które dotyczą nie tylko blaszki miażdżycowej, ale także ściany poza nią. W błonie wewnętrznej dochodzi do nasilonego procesu wapnienia, w wyniku czego naczynia chorego na cukrzycę stają się sztywne, mało podatne. Są one nieporównywalnie bardziej sztywne niż naczynia osoby zdrowej. Znacznie podwyższa to ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych, zwłaszcza – udaru mózgu i rozwoju niewydolności serca. Zaburzenia metaboliczne prowadzą też do uszkodzenia każdej ze struktur nerkowych – przede wszystkim kłębuszków nerkowych. Pojawia się tzw. cukrzycowa choroba nerek, którą dawniej nazywaliśmy nefropatią cukrzycową.

Najogólniej rzecz biorąc, jest to uszkodzenie nerek w wyniku długotrwałych zaburzeń metabolicznych, charakterystycznych dla cukrzycy. W pierwszej fazie następuje paradoksalna poprawa filtracji – nazywamy to zjawisko hiperfiltracją, czyli nadmiernym filtrowaniem. Przez to, że nerki są zbytnio obciążone, działa to szkodliwie, mimo że niektóre parametry się „poprawiają”. Później pojawia się albuminuria, białkomocz, jako kluczowy wskaźnik uszkodzenia, oraz przewlekła choroba nerek z obniżającym się stopniowo współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR). Postępujące uszkodzenie może skończyć się dializami. Ok. 50 proc. osób, które zaczynają w Polsce dializy, ma cukrzycę.

Panie Profesorze, co rozwija się pierwsze: niewydolność serca, cukrzyca, choroba nerek?

Trudno odpowiedzieć na tak postawione pytanie. Jeżeli mówimy o powikłaniach cukrzycy, to zakładamy, że pierwsza była cukrzyca, a wtórnie do niej rozwijają się choroby nerek i serca.

Może być jednak odwrotnie: najpierw niewydolność serca, a potem cukrzyca lub choroba nerek?

Oczywiście, tak może być. To znaczy: cukrzyca może nie jest konsekwencją choroby serca. Trudno mi wyobrazić sobie, że pacjent z powodu niewydolności serca rozwinie cukrzycę. Natomiast u pacjenta, który ma przewlekłe uszkodzenie serca, niewydolność krążenia, może wtórnie rozwinąć się również niewydolność nerek. Jeśli przez nawet najzdrowsze nerki nie będzie przepływać dostateczna ilość krwi pod właściwym ciśnieniem, to nie będzie w nich możliwa prawidłowa filtracja. Ponadto niewydolność serca uruchamia szereg wyrównawczych mechanizmów neurohormonalnych, które – bez wyjątku – są dla nerek szkodliwe (z nadmierną aktywacją układu adrenergicznego i osi renina – angiotensyna – aldosteron na czele).

Nazywamy to przewlekłym zespołem sercowo-nerkowym. Jest to stosunkowo nowy termin: kilkanaście lat temu Claudio Ronco, badacz z Włoch, wprowadził terminy: zespół sercowo-nerkowy i nerkowo-sercowy. W tych nowych pojęciach powiązał ze sobą patofizjologię chorób serca i nerek oraz wskazał, że wielu pacjentów ma uszkodzone nerki w przebiegu chorób serca. Możliwy jest także przeciwny kierunek zjawisk: pacjenci, którzy mają serce zdrowe, rozwijają jego niewydolność wskutek pogłębiającej się niewydolności nerek.

Skoro są związki między chorobą serca, cukrzycą a chorobą nerek, to czy można powiedzieć, że w Polsce kardiolodzy, diabetolodzy i nefrolodzy ze sobą współpracują?

Jestem przekonany, że tak. W każdym dużym szpitalu uniwersyteckim czy wojewódzkim specjaliści współpracują, prowadzą wspólnie, konsultują pacjentów. Dawniej uważano, że pacjenci z zaawansowaną chorobą nerek mają tak złe rokowanie, że jest ona przeciwwskazaniem np. do wykonywania plastyki tętnic wieńcowych. Obecnie znakiem czasu jest przekonanie, że są to tacy sami pacjenci jak wszyscy inni. Każdy pacjent dializowany czy z zaawansowaną chorobą nerek może mieć wykonaną angiografię, angioplastykę, założone stenty itd.; co więcej, u wielu z nich jest to wręcz nieodzowny warunek zakwalifikowania na listę oczekujących na przeszczep nerki. Współpraca międzyspecjalistyczna poprawia się w dużej mierze dzięki temu, że coraz lepiej znamy patofizjologię tych chorób. Powiedziałbym, że mają one bardzo wiele wspólnych patomechanizmów i zintegrowane myślenie o tych chorobach pomaga w diagnostyce i leczeniu (zamiast patrzenia przez pryzmat „swojej” choroby, to jest tej, do leczenia której uzyskałem specjalizację).

Starając się leczyć nerki, zwykle pomagamy sercu. Starając się leczyć serce, pomagamy nerkom. A jeśli chodzi o cukrzycę, to mamy do czynienia z jednym z największych hitów współczesnej farmakoterapii internistycznej, czyli z leczeniem chorób serca i cukrzycy poprzez lek, który nasila wydalanie cukru przez nerki. To znaczy, że w nerkach będzie klucz do tego, jak skutecznie leczyć cukrzycę i choroby serca. Opracowano bowiem grupę leków blokujących wchłanianie sodu (który przyczynia się do rozwoju nadciśnienia i uszkodzenia układu krążenia) oraz cukru, czyli powodujących, że sód i cukier są wydalane z moczem. Są w tej chwili wyniki badań, które pokazują, że są to leki wydłużające życie chorym z cukrzycą i współistniejącymi chorobami układu sercowo-naczyniowego właśnie dzięki temu, że działają poprzez nerki.

Można powiedzieć, że te leki połączyły trzy specjalności?

To jest właśnie fascynujące. One spinają te trzy specjalności. Oddziałują na serce, nerki, cukrzycę. Mają unikalny mechanizm działania i jednocześnie mogą przyczynić się do rozwiązania kilku problemów.

Podobne wiadomości

Nie ma możliwości dodania komentarza