Pacjenci będący w stanie stabilnym nie powinni obecnie odstawiać leków reumatologicznych bez konsultacji ze specjalistą reumatologiem ? mówi dr n. med. Piotr Ligocki z Oddziału Klinicznego Reumatologicznego 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy.
Chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów są jedną z grup wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Jaka jest tego przyczyna?
Pacjenci z chorobami reumatycznymi są grupą ryzyka zachorowania i ciężkiego przebiegu COVID-19, szczególnie, gdy ich stan jest niestabilny, czyli mają zaostrzenie objawów swojej choroby podstawowej. Przyczyny są dwie: osłabione siły odpornościowe spowodowane aktywnym procesem zapalnym, a z drugiej strony bardzo intensywna farmakoterapia lekami immunosupresyjnymi, która dodatkowo osłabia mechanizmy odpornościowe. Dlatego pacjenci, którzy mają zaostrzenie RZS, muszą bardzo rygorystycznie przestrzegać kwarantanny? nie wychodzić z domu i nie kontaktować się z innymi osobami.
Jeśli zaś chodzi o pacjentów będących w stanie stabilnym, to absolutnie nie powinni obecnie odstawiać leków reumatologicznych bez konsultacji ze specjalistą reumatologiem. To bardzo ważne, ponieważ leki z jednej strony chronią ich przed agresywną postacią RZS, a z drugiej ? przed powikłaniami ogólnoustrojowymi choroby podstawowej.
Najważniejsze więc, żeby chorzy na RZS kontynuowali leczenie?
Tak, nie powinni odstawiać leczenia bez zgody lekarza. Oczywiście, jeśli pacjent jest w stabilnym stanie, ma niską aktywność choroby, to lekarz może zadecydować o zmniejszeniu dawek leków. Nie wolno jednak odstawiać ich nagle, ponieważ grozi to zaostrzeniem choroby. Jedynymi preparatami stosowanymi w RZS, które są obecnie w pewien sposób na ?cenzurowanym?, są glikokortykosteroidy. Jeśli u pacjenta nie ma konieczności stosowania steroidów, to dawkę można zmniejszyć lub całkowicie je odstawić, jednak tylko po konsultacji z lekarzem prowadzącym.
Dziś często jest utrudniony dostęp do lekarzy specjalistów. Jaka jest rola reumatologa i lekarza POZ w leczeniu RZS? Czy lekarz POZ może kontynuować leczenie i wypisywać recepty?
W większości przychodni specjalistycznych jest dziś możliwość skorzystania z teleporady. Lekarz specjalista ma wgląd w dokumentację pacjentów i na podstawie rozmowy telefonicznej może dowiedzieć się, czy pacjentowi należy zmniejszyć lub zwiększyć dawkę leku lub zastosować inną terapię. Dla lekarza specjalisty monitorowanie stanu pacjenta z RZS jest o tyle łatwiejsze, że zna on w większości swoich pacjentów. Jednak nie wszyscy specjaliści są dostępni telefonicznie, nie wszystkie przychodnie udzielają teleporad, dlatego rola lekarzy POZ jest obecnie bardzo istotna. Monitorowanie przebiegu choroby i przedłużanie dotychczasowego leczenia przyczynia się do braku wystąpienia zaostrzeń RZS. Przed obecną pandemią w praktyce lekarza rodzinnego zawsze wymagano zaświadczeń od lekarzy specjalistów, że pacjent ma dane schorzenie i zażywa zalecone leki. Wydaje się, że obecnie wpisanie przez lekarza POZ do dokumentacji medycznej adnotacji o przedłużeniu leczenia pacjenta ze względu na trudność w skontaktowaniu się ze specjalistą i istniejącą pandemię SARS CoV-2, powinno być wystarczającą informacją dla płatnika, uzasadniającą zarówno przedłużenie leczenia, jak i jego modyfikację.
Najważniejsza informacja dla lekarzy POZ jest taka, że zarówno Polskie Towarzystwo Reumatologiczne jak EULAR (The European League Against Rheumatism) nie zalecają przerywania leczenia lub zmniejszania dawek leków, jeśli nie jest to uzasadnione stanem zdrowia pacjenta lub nie została potwierdzona infekcja COVID-19. Gdyby infekcja została stwierdzona, to postępujemy zgodnie z dotychczasowymi standardami: jeżeli pacjent ma infekcję wirusową bądź bakteryjną, to na pewien czas odstawiamy leki, aby nie powodować większej immunosupresji.
Zgodnie z zaleceniami EULAR w pierwszej linii leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów podstawowym lekiem jest metotreksat. Jak powinien być stosowany i jaka dawka jest dziś bezpieczna?
Metotreksat jest lekiem immunomodulującym, stosowanym w większości jednostek reumatologicznych, zwykle jako lek pierwszego bądź drugiego rzutu. Jeśli chodzi o zalecenia EULAR co do dawki maksymalnej, to wynosi ona 25-30 mg jeden raz w tygodniu. W Polsce stosujemy zazwyczaj dawkę maksymalną 25 mg. Rzadko zdarza się, aby pacjenci przechodzili na dawkę 30 mg ? zwykle wcześniej zalecamy dołączenie drugiego leku modyfikującego przebieg choroby albo krótkotrwałą systemową glikokortykosteroidoterapię.
Zarówno EULAR, jak Polskie Towarzystwo Reumatologiczne podkreślają, że obecnie w dobie pandemii nie należy zmniejszać dawek metotreksatu. Warto pamiętać, że dwa leki stosowane w RZS i innych chorobach reumatologicznych (chlorochina i hydroksychlorochina) zostały uznane za skuteczne terapie w leczeniu COVID-19. Również tocilizumab, stosowany w leczeniu biologicznym RZS, ma udowodnione działanie w ciężkich postaciach COVID-19. Nie wiemy, który lek pojawi się jako następny w leczeniu COVID-19, być może będzie to kolejny lek stosowany w RZS. Zmniejszanie dawki metotreksatu jest zasadne jedynie wtedy, gdy pacjent ma remisję choroby. Podobne zasady dotyczą również leczenia biologicznego.
Okresowo pojawiają się braki doustnej formy metotreksatu. Czy w takim przypadku można zmienić formę podania na podskórną?
Forma tabletkowa jest rekomendowana przez większość towarzystw naukowych jako pierwsza do stosowania w RZS. W przypadku nietolerancji ze strony układu pokarmowego ? gdy np. pacjent skarży się na metaliczny posmak lub dolegliwości gastryczne ? zamieniamy leczenie doustne na formę podskórną. Zdarza się też, że gdy stosujemy leczenie doustne, to nie osiągamy dobrej odpowiedzi na leczenie u pacjenta, a jest ona zdecydowanie lepsza, gdy przechodzimy na dawkę podskórną. Często powodem jest brak compliance: gdy pacjent ma przyjąć 25 mg metotreksatu w tabletkach po 2,5 mg, to zdarza się, że zamiast dziesięciu tabletek przyjmuje ich mniej.
Z moich obserwacji wynika, że dawka podskórna wywołuje szybszą i bardziej skuteczną remisję choroby. Forma podskórna ma jeszcze jeden duży plus ? jej wchłanialność jest o 30-40 proc. wyższa w porównaniu z podaniem doustnym. Europejskie, amerykańskie i polskie towarzystwa reumatologiczne nie zalecają zmniejszenia dawki podskórnej przy przejściu z dawki doustnej, natomiast wiele razy obserwowałem, że po zmianie formy podawania MTX pacjent zdecydowanie szybciej osiągał niższą aktywność choroby. Ważne jest również, że niektórzy pacjenci mają przekonanie, że lek w formie iniekcji jest skuteczniejszy od formy doustnej.
Czy lekarz POZ może ? np. w przypadku braku dostępu do leku doustnego ? wypisać metotreksat w formie podskórnej?
Generalnie na formę podskórną przechodzi się, jeśli pojawia się nie-tolerancja formy doustnej, jednak oczywiście brak dostępności leku może być również jednym z powodów zamiany. Wpis w historii choroby pacjenta o braku dostępności leku doustnego i o niebezpieczeństwie zaostrzenia choroby będzie wystarczającym usprawiedliwieniem dla zamiany leku.
Czy dla pacjenta podanie sobie leku w formie podskórnej jest łatwe?
Są dwa typy form podskórnych metotreksatu: ampułkostrzykawki oraz wstrzykiwacze, które wydają się bardziej przyjazne dla pacjenta. Pacjent przystawia wstrzykiwacz do uda lub brzucha, po naciśnięciu zostaje podana pełna dawka leku. Podanie podskórne za pomocą wstrzykiwacza preferowane jest zwykle przez pacjentów, którzy odczuwają strach przed zrobieniem sobie zastrzyku.
Na rynku istnieje również metotreksat w formie syropu. Ta forma jest nierefundowana i dedykowana głównie dla dzieci, które obawiają się zastrzyków i często nie chcą przyjmować leków w formie tabletkowej.
Dzięki różnym formom podania leczenie może być zindywidualizowane, w zależności od preferencji pacjenta i tego, jak reaguje on na leczenie?
Obecnie mamy metotreksat dostępny w trzech formach: syropu, tabletek ? są produkowane tabletki powyżej 2,5 mg w jednej, co przy ordynacji np. dawki 25 mg zmniejsza liczbę tabletek, które pacjent musi przyjąć ? oraz podskórnej. Największa rewolucja dokonuje się w formie podawania podskórnego. Mamy obecnie klasyczne ampułkostrzykawki i wstrzykiwacz, który jest bardzo ?wysublimowanym? dla pacjenta sposobem podawania leku. Najważniejsze jest to, że pacjent może samodzielnie podać sobie lek. Nie ma konieczności udania się do gabinetu zabiegowego w przychodni czy szpitalu, co jest bardzo ważne w obecnej sytuacji pandemii COVID-19.
Dziś najważniejsze jest więc to, by tak zindywidualizować leczenie, żeby pacjenci przyjmowali zalecane dawki leków, a choroba była jak najlepiej wyrównana?
To jest cel naszego działania. Optymalne leczenie chroni pacjentów przed rozwojem choroby reumatologicznej, co mogłoby powodować zaostrzenie objawów chorobowych, powstanie powikłań ogólnoustrojowych oraz ? ze względu na dysharmonię układu odpornościowego ? może zwiększać ryzyko zakażenia i rozwoju COVID-19. Warto również zwrócić uwagę na to, że obecnie część leków stosowanych w RZS jest również skuteczna w leczeniu COVID-19.
Rozmawiała Katarzyna Pinkosz