Najnowsze badania pokazują, że wśród wielu innych leków stosowanych w cukrzycy, metformina nadal może czuć się numerem jeden – mówi prof. Władysław Grzeszczak, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nefrologii i Diabetologii w Śląskim Uniwersytecie Medycznym*.
To niesamowite, że lek, stosowany od ponad 60 lat, nie tylko, że nie traci na swojej wartości i z powodzeniem jest nadal wykorzystywany w leczeniu cukrzycy, ale nadal odkrywa swoje nowe właściwości, zyskując coraz więcej zwolenników ? tak wśród lekarzy, jak i samych pacjentów. Naukowcy uważają, że to, co już o metforminie wiadomo, to jeszcze nie koniec, bo ona kryje w sobie jeszcze wiele tajemnic. Tymczasem nie zawsze cieszyła się tak dobrą opinią?
Faktycznie, różne były jej ?koleje?. Jest to jeden z najstarszych doustnych leków przeciwcukrzycowych. Jej prekursorem była guanidyna, zawarta w rutwicy lekarskiej. Napary z tej rośliny stosowano już w średniowieczu, przy objawach, charakterystycznych dla cukrzycy typu 2, zwłaszcza poliurii. Kliniczne działanie metforminy zostało odkryte i dowiedzione w latach 60. ub. wieku. Najpierw na rynku farmakologicznym pojawiła się fenformina, buformina i wkrótce potem ? właśnie metformina. Dwie pierwsze zostały szybko wycofane, gdyż wywoływały kwasicę mleczanową. Tym samym objawem obarczano metforminę, co jednak zostało wkrótce zdementowane. Okazało się bowiem, że jeśli jest ona stosowana rozsądnie, ostrożnie, w sposób wyważony, zgodnie z zaleceniami, jest całkowicie bezpieczna i nie przyczynia się do pojawienia się kwasicy mleczanowej. Nieco później określono, jakie powinno to być dawki ? wcale nie najmniejsze ? żeby osiągać pożądany efekt terapeutyczny.
Pierwsza praca naukowa poświęcona metforminie została opublikowana w 1959 roku.
A najnowsze badania pokazują, że, wśród wielu innych leków stosowanych w cukrzycy, ona nadal może czuć się numerem jeden.
No właśnie: inne leki, o innych mechanizmach działania, stworzone innymi, nowocześniejszymi technologiami. Z założenia powinny więc to być lepsze leki?
Stare nie zawsze jest wrogiem lepszego. To raz. A dwa ? to, co wiemy na pewno ? metformina poprawia tolerancję glukozy w cukrzycy typu 2 poprzez zmniejszanie wytwarzania glukozy w wątrobie, w wyniku hamowania glukoneogenezy i glikogenolizy, zwiększanie wrażliwości tkanek na insulinę oraz hamowanie wchłaniania glukozy z przewodu pokarmowego, jak również poprzez efekt inkretynowy.
Pierwsze badania nad metforminą skupiały się przede wszystkim na najważniejszym efekcie jej działania ? zmniejszaniu wątrobowej produkcji glukozy poprzez zahamowanie glukoneogenezy, szczególnie w nocy. U zdrowego człowieka nocą dochodzi do spadku produkcji glukozy w wątrobie, gdyż odżywiany jest tylko mózg, a inne narządy spowalniają, można powiedzieć: zasypiają. Tymczasem u chorego na cukrzycę glukoza w wątrobie jest nadal produkowana, co ma miejsce głównie osób otyłych. Glukoza dostaje się do komórek poprzez specjalne transportery, m. in. GLUT 4, znajdujące się głównie w mięśniach. Są też inne inne transportery, zlokalizowane w innych narządach. Wszystkie są glikoproteinami, służącymi do transportu glukozy.
U osób zdrowych tych transporterów jest bardzo dużo, otyli mają ich znacznie mniej. Metformina ma takie właściwości, dzięki którym ilość transporterów się zwiększa. W innych narządach znajdują się także inne transportery, które również służą do przenoszenia glukozy, a metformina w tym pomaga. Ma też udział w regulacji hormonu inkretynowego ? glukoganopodonego peptydu 1. Pobudza produkcję GLP-1, przyczynia się do tego, że uwalnia się go więcej, co prowadzi do zmniejszenia stężenia glukozy we krwi.
I tym właśnie zagadnieniom poświęcone były pierwsze badania nad metforminą.
Jak stosuje się metforminę, jakie dawki są najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze?
Zaczynamy od monoterapii, to zawsze powinien być lek pierwszego wyboru, najlepiej w dawce powyżej 2g/dobę. Kiedy jednak monoterapia staje się niewystarczająca, wtedy dokładamy drugi lek, najczęściej z grupy agonistów receptora GLP-1, a kiedy i to leczenie nie przynosi oczekiwanych rezultatów, sięgamy po insulinę. Metforminę możemy stosować także w stanach przedcukrzycowych.
Za optymalną dawkę uważamy 2550mg/dobę, ale, przypomnę, każdy pacjent to indywidualny przypadek, są tacy, którzy doskonale odpowiadają na niższe dawki, a są i tacy, u których bardzo dobry efekt terapeutyczny osiągamy przy wyższych dawkach, ok.3000 mg/dobę.
W jednym z badań wykazano, że metformina może korzystnie wpływać na mikrobiotę jelitową?
Istotnie. U chorych na cukrzycę, zwłaszcza otyłych, dochodzi do zaburzeń w składzie mikrobioty jelitowej, powodując ?przemeblowanie? bakterii w przewodzie pokarmowym. Metformina to reguluje, wpływając korzystnie na proporcje między tzw. dobrymi a złymi bakteriami.
Coraz większe zainteresowanie budzi przeciwstarzeniowy profil merforminy. Metformina jako eliksir młodości?
Wiele badań wskazuje, że to całkiem możliwe. Dziś mamy już wiele badań, m. in. Badanie UKPDS ? United Kingdome Prospective Diabetes Study, pokazujące, że zastosowanie metforminy u otyłych chorych na cukrzycę wpływa na zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca o ok. 39 proc., ogólnego ryzyka zgonu o ok. 36 proc. , a ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o ok. 42 proc. w stosunku do grup chorych leczonych innymi terapiami. Trwają badania mające wykazać, że metformina może działać przeciwfibrotycznie, zmniejszając ryzyko idiopatycznego zwłóknienia płuc. To tylko kilka przykładów kolejnych właściwości tego starego-nowego leku.
I wreszcie jedno z najnowszych ? metformina a COVID-19?
Ponieważ metformina, poza obniżaniem stężenia glukozy we krwi, wykazuje również potencjalne działanie przeciwwirusowe, kardioprotekcyjne, naczynioprotekcyjne, immunomodulacyjne i przeciwzapalne, dlatego może być wykorzystywana w leczeniu COVID-19. Dostępne dane z przeprowadzonych badań klinicznych przemawiają za jej stosowaniem u chorych na cukrzycę jako skutecznej terapii leczenia COVID-19.
Rozm. Bożena Stasiak
* Prof. Władysław Grzeszczak nie zdążył autoryzować wywiadu. Wkrótce po jego udzieleniu trafił do szpitala. Zmarł 23 grudnia 2021. To prawdopodobnie ostatni wywiad udzielony przez Profesora