Więcej

    Prof. Maciej Kupczyk: Zmiana wytycznych GINA leczenia astmy

    Nowe wytyczne GINA 2019/2020 zostały uznane za największy przełom w podejściu do leczenia chorych na astmę w ostatnich latach. Zakładają one m.in. stosowanie glikokortykosteroidu/formoteroluod pierwszych stadiów zaawansowania choroby – prof. Maciej Kupczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii UM w Łodzi, prezydent-elekt Polskiego Towarzystwa Alergologicznego

    Dlaczego zostały wprowadzone takie zmiany GINA?

    Największa rewolucja w wytycznych GINA miała miejsce w 2019 roku. Najważniejszym problemem, dyskutowanym od lat, było to, że pacjenci z astmą oskrzelową bardzo chętnie stosują leki objawowe, czyli krótko działające beta2-mimetyki (short-acting beta agonists, SABA), ponieważ łagodzą one dolegliwości: zmniejszają duszność, a dodatkowo działają już w ciągu 1-2 minut po zastosowaniu.

    Pacjentowi wydaje się więc, że jest to idealny lek, ponieważ objawy ustępują niemal od razu?

    To jednak tylko pozory, podobnie jak wtedy, gdybyśmy w przypadku chorego zęba przyjmowali leki przeciwbólowe. Ból ustąpi,  nie wyleczymy jednak przyczyny. Wieloletnie obserwacje pokazały, że pacjenci nadużywają leków ratunkowych. Przyjmują je, gdy mają objawy choroby, a tak się dzieje, ponieważ w drogach oddechowych toczy się przewlekły proces zapalny. Od wielu lat edukujemy pacjentów, by nie stosowali tylko leków objawowych, rozszerzających oskrzela, ale również  leki przeciwzapalne, czyli glikokortykosteroidy wziewne. Problem polega na tym, że gdy pacjent przyjmie glikokortykosteroid wziewny, to subiektywnie nie widzi poprawy, ponieważ lek ten działa od razu, tylko po tygodniu-dwóch, gdyż leczy stan zapalny.

    W ciągu ostatnich kilku lat opublikowano bardzo interesujące  wyniki badań obserwacyjnych. Pokazują one, że pacjenci na całym świecie mają tendencję do nadużywania leków objawowych, a nie stosowania leczenia przyczynowego, czyli leczenia stanu zapalnego, który toczy się w astmie. Analizy szwedzkie pokazały, że większe zużycie leków ratunkowych koreluje z zaostrzeniami choroby, hospitalizacjami, a nawet ze śmiertelnością. To była przyczyna, dlaczego w 2019 r. pojawiły się nowe wytyczne GINA.

    Wcześniejsze wytyczne dopuszczały możliwość stosowania SABA w monoterapii, w najłagodniejszych postaciach choroby. Obecne wytyczne mówią, że na pierwszym etapie leczenia nie można stosować wyłącznie SABA. GINA zaleca, by  włączać małą dawkę leku przeciwzapalnego już u chorych w pierwszym stopniu zaawansowania choroby. Na wszystkich pozostałych etapach rozwoju astmy preferowanym leczeniem jest połączenie glikokortykosteroidu z formoterolem.

    Formoterol to również lek rozszerzający oskrzela, czym różni się od SABA?

    Formoterol to też lek rozkurczający oskrzela, również działa szybko, jednak jest lekiem długodziałającym. Działa ok. 12 godzin, a w astmie nie stosujemy go w monoterapii, tylko w preparatach złożonych. W jednym opakowaniu znajduje się zarówno steryd działający przeciwzapalnie jak formoterol. Pacjent zawsze z lekiem rozszerzającym oskrzela przyjmuje więc lek, który leczy stan zapalny.

    Skoro pacjent ma objawy, to znaczy, że w drogach oddechowych toczy się stan zapalny, dlatego powinien przyjmować nie tylko leki objawowe, ale też przeciwzapalne. Preparaty złożone: kompozycja budesonidu lub beklometazonu z formoterolem są obecnie preferowane zarówno w terapii podstawowej, jak doraźnej astmy. Jest taki schemat: nasilają się objawy, pacjent przyjmuje preparat złożony, więc objawy ustępują (ponieważ składnikiem jest formoterol). A jednocześnie jest leczony stan zapalny, ponieważ w inhalatorze znajduje się komponent przeciwzapalny. Szereg projektów badawczych oraz codzienna praktyka kliniczna pokazują, że takie podejście najlepiej sprawdza się w terapii.

    Oczywiście, standardy GINA nie zabraniają stosowania krótkodziałających betaagonistów, pod warunkiem systematycznego stosowania steroidów wziewnych.

    Czy stosowanie inhalatora zawierającego dwie substancje czynne daje lepsze efekty kontroli astmy niż stosowanie dwóch „pojedynczych” inhalatorów?

    To bardzo dobrze, gdy w jednym inhalatorze znajdują się dwa leki. W POChP są już nawet preparaty łączące w jednym inhalatorze trzy różne leki. To cenne z kilku względów: jeśli pacjent przyjmuje dwa leki osobno, to zawsze istnieje  ryzyko, że któregoś nie przyjmie. Gdy ma dwa leki w inhalatorach, ryzyko pomyłki jest jeszcze większe, zwłaszcza jeśli inhalatory się od siebie różnią, przykładowo jeden to inhalator ciśnieniowy, a drugi proszkowy, i trzeba inaczej z nich korzystać. Leczenie zawsze jest prostsze, gdy pacjent ma jeden inhalator. Im mniej leków, im mnie inhalatorów, im rzadsza konieczność podawania leków, tym większe prawdopodobieństwo, że pacjent będzie stosować się do zaleconych zasad terapii.

    Dane pokazują, że nawet 1/3 pacjentów ma problem z prawidłowym przyjmowaniem leku z inhalatora, a wtedy z dużym prawdopodobieństwem nie są prawidłowo leczeni. Czy inhalatory proszkowe, w przypadku których nie jest konieczna synchronizacja oddechu z zainhalowaniem leku, są łatwiejsze w stosowaniu?

    Nie ma idealnego inhalatora, każdy ma swoje wady i zalety, pacjenta zawsze trzeba nauczyć prawidłowej techniki inhalacji. Jeśli nauczy się on koordynowania stosowania inhalacji z wdechem, to stosowanie inhalatorów ciśnieniowych jest proste. Jeśli nie, można zastosować tzw. komorę inhalacyjną, np. w postaci tuby, co często stosuje się  w przypadku dzieci. Nie trzeba wtedy pamiętać o koordynacji, jest też mniejsze ryzyko miejscowych objawów ubocznych.

    Bardzo dobre są też inhalatory proszkowe, w przypadku których inhalacja polega na tym, że pacjent, wykonując wdech, uwalnia lek, który wraz z pędem powietrza dostaje się do płuc. W przypadku nowszych inhalatorów, wraz z wdychanym powietrza lek jest „odpakowywany” ze specjalnych blistrów lub automatycznie dozowany z zasobnika i dostaje się do dróg oddechowych. Koordynacja wdechu wraz z zainhalowaniem leku jest w inhalatorach proszkowych automatyczna.

    Najważniejsze jest jednak to, żeby zawsze nauczyć pacjenta korzystania z konkretnego rodzaju inhalatora. Wybór w dużej mierze zależy od wieku pacjenta, jego preferencji i ceny danego preparatu, która również jest istotna. Zwracamy również uwagę na dawkowanie leków, w zależności od potrzeb pacjenta.

    Obecnie w czasie pandemii COVID-19 pacjenci często mają problem z dostaniem się do lekarza. Czy lekarz rodzinny może samodzielnie rozpoznać astmę i wdrożyć początkowe leczenie, jak również później modyfikować dawki leków?

    Tak. Astmę rozpoznajemy na podstawie obrazu klinicznego – współistnienia typowych objawów w określonej grupie wiekowej. Jeśli pacjent ma kaszel, duszność, gorszą tolerancję wysiłku, świsty, jest to młody człowiek, a dodatkowo ma wywiad atopowy, czyli np. alergiczny nieżyt nosa, zaostrzenie po kontakcie z określonymi alergenami, to jest duże prawdopodobieństwo, że przyczyną jest astma. Międzynarodowe standardy dopuszczają rozpoznanie astmy bez wykonania dodatkowych badań, tylko na podstawie obrazu klinicznego oraz faktu, że stan pacjenta poprawia się po wdrożeniu leczenia. Tak więc lekarz rodzinny może rozpoznać astmę.

    Oczywiście, jeśli pacjent przyjdzie do alergologa, pulmonologa, to w poradni specjalistycznej można pogłębić diagnostykę w kierunku alergii (testy alergiczne), wykonać badania czynnościowe (spirometrię). Byłoby to pomocne w rozpoznaniu i monitorowaniu leczenia. Nie są to jednak badania niezbędne w przypadku astmy (w odróżnieniu od POChP, gdzie wykonanie spirometrii jest niezbędne do postawienia prawidłowego rozpoznania).Poradnie alergologiczne są czynne w okresie pandemii, przyjmujemy pacjentów pierwszorazowych jak również tych, którzy takiej bezpośredniej wizyty potrzebują. Korzystamy z zalet teleporady, kontaktujemy się z pacjentami, a u tych, których znamy, możemy często zmodyfikować leczenie również w trakcie telewizyty.

    Astma jest chorobą zmienną, dlatego bardzo zależałoby nam na tym, żeby lekarze, specjaliści medycyny rodzinnej w razie konieczności modyfikowali leczenie: czasem pacjent wymaga bardziej intensywnej terapii, ale bywa również, że może zmniejszyć dawki stosowanych leków. Lekarz rodzinny powinien modyfikować leczenie, w zależności od nasilenia objawów choroby i stanu pacjenta.

    Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka wielu dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Prof. Małgorzata Lelonek: Leczenie niewydolności serca w świetle najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i najnowszych wyników badań

    W najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego pojawiło się wiele nowości. Najważniejsze jest nowe podejście do farmakoterapii pacjentów z niewydolnością serca i obniżoną frakcją wyrzutową...

    Europejskie wytyczne dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce lekarskiej

    Wydane podczas tegorocznego Kongresu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wytyczne dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej są już 7. edycją tego dokumentu – pierwsze...

    Zalecenia 2021 Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące stymulacji serca i terapii resynchronizującej

    Tegoroczny dokument ESC dotyczący stałej stymulacji i resynchronizacji serca ukazuje się 8 lat po poprzednich zaleceniach. Był on zatem oczekiwany, ale nie jest zaskakujący...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D