Histeroskopia jest badaniem oceniającym anatomię jamy macicy, jej kształt, śluzówkę, ujście jajowodowe, przebieg kanału szyjki, zmiany w jego obrębie. Pokazuje nieprawidłowości, których nie widać przy użyciu innych metod, również w badaniu ultrasonograficznym, które uznawane jest za nieodzowne badanie wspomagające ? mówi prof. Mariusz Zimmer, Kierownik II Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes PTGiP.
Już samo znaczenie słowa ?histeroskopia? wyjaśnia, z czym mamy do czynienia: ?hystera? z greckiego to macica, a ?skopia? ? oglądanie. Wydaje się więc oczywiste, że dziś bez histeroskopii postępowanie w ginekologii byłoby wręcz niemożliwe. Nie jest to chyba jednak nowa dziedzina? Jako rodzaj badania endoskopowego była stosowana już dużo wcześniej?![]()
Istotnie histeroskopia jest badaniem endoskopowym, a za jego prekursora uważa się niemieckiego lekarza Philippa Bozziniego, który na początku XIX w. po raz pierwszy zajrzał do wnętrza pęcherza moczowego przez cewkę moczową za pomocą skonstruowanego przez siebie urządzenia, oświetlając pole obserwacji światłem ze świeczki. Mało wówczas mógł zobaczyć, ale uznaje się to urządzenie za prekursora cytoskopu. Kilkadziesiąt lat później inny lekarz, Pantaleoni, zastosował podobny układ wziernikowania wnętrza narządów, tym razem macicy, i uwidocznił w niej polipa. Była to pierwsza udana histeroskopia. Ówcześni eksperci nie docenili tego osiągnięcia, uważając to za dziwaczność i bezsensowność oglądania jamy macicy. Tak jest często z przebijaniem się nowości w medycynie ? i o dziwo w dzisiejszych czasach również, choć może nie w takim stopniu jak kiedyś.
Z czasem zabiegi histeroskopii ewoluowały, co było możliwe dzięki coraz doskonalszej technice tworzenia optyk i miniaturyzacji sprzętu, jak również otrzymaniu do dyspozycji różnych źródeł światła i narzędzi, które w sposób atraumatyczny mogą nie tylko uwidocznić patologię w jamie macicy, ale również w większości jednocześnie ją usunąć.
Jak postępowano w takich przypadkach przed erą histeroskopii?
Była to najczęściej jedna metoda, z którą dalej kojarzy się, w niektórych kręgach, główna działalność ginekologa, czyli łyżeczkowanie macicy, a potocznie mówiąc ? skrobanie jamy macicy. Oczywiście łyżeczkowanie dalej jest stosowane, ale w zdecydowanie mniejszym zakresie niż kiedyś. Ta dość prymitywna metoda polega na skrobaniu całej ściany macicy specjalnym ostrym narzędziem ? i tak ?jeździ się? po niej, niszcząc ją, gdy tymczasem chcemy usunąć drobne, np. 1 cm, ognisko patologii. Takie zabiegi są obarczone dużym ryzykiem dla pacjentki, gdyż w ich trakcie dochodzi do zdrapywania, rozkrwawiania całych struktur, co często doprowadza do stanów zapalnych i szeregu z tym związanych konsekwencji, m.in. wytworzenia się zrostów w jamie macicy utrudniających np. zajście w ciążę. Jedyne, co obecnie jeszcze skłania niektórych tradycjonalistów do stosowania tej metody, to szybkość wykonania tego zabiegu i brak specjalistycznego oprzyrządowania. Natomiast najgorszą konsekwencją tego, poza opisanymi powikłaniami, jest fakt (jak się ocenia ? w ponad 30 proc.) pozostawienia danej zmiany w jamie macicy, w poczuciu dobrze wykonanego łyżeczkowania.
Z chwilą wprowadzenia, a obecnie rozpowszechnienia histeroskopii, takie zabiegi powinno się wykonywać pod kontrolą wzroku, przy wprowadzeniu do jamy macicy optyki i w sposób precyzyjny, celowany, co umożliwia usuwanie tylko ogniska patologii i chroni przed uszkodzeniami całej jamy macicy.
Obecna technologia wytwarzania sprzętu optycznego pozwala na uzyskanie tak cienkich optyk, że w sposób atraumatyczny, bez rozszerzania kanału szyjki, a nawet bez zakładania wzierników pochwowych, można wprowadzić histeroskop do jamy macicy i jasno ustalać dalsze postępowanie. Istniejący nawet w tych cienkich histeroskopach kanał roboczy umożliwia wykonywanie histeroskopii na zasadzie see and treat, czyli zobacz i lecz.
I w ten sposób histeroskopia mogła stać się nie tylko zabiegiem diagnostycznym, ale również operacyjnym. Kiedy służy jako metoda diagnostyczna, a kiedy jako narzędzie operacyjne?
Z założenia histeroskopia jest badaniem oceniającym anatomię jamy macicy, jej kształt, śluzówkę, ujście jajowodowe, ale również przebieg kanału szyjki, zmiany w jego obrębie. Pokazuje nieprawidłowości, których nie widać przy użyciu innych metod, również w badaniu ultrasonograficznym, które uznajemy za nieodzowne badanie wspomagające. Diagnostyka histeroskopowa jest więc szeroka. W naszych rekomendacjach (PTGiP) wymieniamy sytuacje najczęstszego zastosowania, ale jednocześnie zastrzegamy, że obecnie histeroskopia powinna być wykorzystywana we wszystkich sytuacjach, gdy wgląd w jamę macicy ustali dalsze postępowanie. Medycyna jest sztuką i rekomendacje nadają kierunek działania, a nie stanowią sztywny przepis na leczenie, bo takiego nie ma. To jest credo mojego postępowania medycznego.
Typowe wskazanie do histeroskopii to ocena polipów, mięśniaków podśluzówkowych, ocena kształtu jamy macicy w kontekście wad macicy, jak również deformacji nabytych, jakimi są np. zrosty.
Histeroskopia jako narzędzie diagnostyczne jamy macicy jest pomocna w tych wszystkich przypadkach, kiedy konieczne jest podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu terapeutycznym. Przykładem tego mogą być zabiegi naprawcze narządu płciowego, np. odtwarzanie pochwy ? czy to niewykształconej, czy zarośniętej. Takie przypadki ostatnio operowaliśmy. Jeden u młodej kobiety, u której histeroskopem oceniliśmy warunki anatomiczne przy nieprawidłowo wykształconej i zdeformowanej pochwie. Po odtworzeniu jej, już przy pierwszym współżyciu, zaszła w ciążę, o którą starała się przez ponad trzy lata. To są bardzo wdzięczne i satysfakcjonujące zabiegi.
Kolejny taki ciekawy przypadek dotyczył macicy tzw. Robertsa, kiedy dziewczynka rodzi się z podwójną macicą, ale jedna nie komunikuje się z pochwą. Od momentu miesiączkowania w tej ?ślepej? macicy gromadzi się krew, doprowadzając do ogromnych dolegliwości bólowych w trakcie menstruacji. Kiedy pacjentka się do nas zgłosiła, przeprowadziliśmy pełną diagnostykę i, stosując histeroskopię zabiegową, wykonaliśmy sztuczne połączenie tej ?ślepej? macicy z drugą, komunikującą się pochwą, doprowadzając do wytworzenia kanału, przez który odpływa treść miesiączkowa. Pacjentka jest młodą dziewczyną i jeszcze nie planuje ciąży, ale jest szczęśliwa, że już nie cierpi podczas miesiączkowania.
Czy histeroskopia znajduje zastosowanie także przy diagnozowaniu nowotworów?
Jak najbardziej. Pierwotnie histeroskop był kojarzony z narzędziem służącym tylko do wykonywania celowanej biopsji. I tak jest dalej, ale nie tylko. Uzyskanie celowanego wycinka zwiększa czułość i specyficzność tego sposobu diagnozowania jamy macicy do ok. 100 proc. Tak samo jest, jeżeli uzyskany materiał będzie skąpy, co kiedyś uważano za badanie niediagnostyczne. Obecnie, jeśli go pobieramy metodą histeroskopową, to fakt, że uzyskany materiał jest skąpy, w skojarzeniu z obrazem histeroskopowym, daje klinicyście bardzo konkretną i wiarygodną informację medyczną.
Pobieranie wycinków w ciemno obecnie powinno być zarzucone ze względu na zdecydowanie mniejszą ich wiarygodność ? choćby dlatego, że można łyżeczkować macicę, a w ok. 30 proc. zmiana, którą diagnozujemy, zostaje w macicy nietknięta.
Jak się zorientowałam, ta metoda, mimo że już nie taka nowa, nie jest stosowana powszechnie. Chyba nie chodzi tylko o koszt histeroskopów?
Z histeroskopami jest tak, że one nie są wieczne, co pewien czas należy je wymieniać. Poza tym na rynku pojawia się coraz nowocześniejsze oprzyrządowanie, coraz bardziej zindywidualizowane. To znaczy, że te narzędzia są ukierunkowane na określone zmiany u konkretnej pacjentki. A wiadomo, że im lepsze narzędzie, tym lepszy skutek. Może być znakomity lekarz, ale jak ma kiepskie narzędzie, to niewiele nim zdziała. I oczywiście pieniądze na zakup takich nowoczesnych narzędzi są potrzebne. Myślę tu o ośrodkach, które zdecydują się na jeden histeroskop o jednej średnicy, bez oprzyrządowania zabiegowego. To na pewno jest już jakiś krok do przodu, ale nim będzie można wykonywać tylko podstawowe zabiegi. Bardziej skomplikowane wymagają dopasowanych resektohisteroskopów, z różnymi elementami czynnymi, takimi jak pętla bipolarna, igła bipolarna, sprężynka itp. To wymaga nakładów finansowych.
Ale z drugiej strony to nie jest sprawa wyłącznie finansów. Nabycie umiejętności i zmiana nastawienia to kolejne elementy hamujące rozwój histeroskopii. Niektórzy lekarze ze starszego pokolenia są tak przyzwyczajeni do poprzednich metod, że nie chcą, nawet nie próbują się przestawić na te nowoczesne. A histeroskopia powinna być powszechnie stosowana w praktyce ginekologicznej, w każdej placówce ginekologicznej.
Może potrzebna jest edukacja w tym zakresie?
Ależ my ? mówię o placówkach takich jak moja uniwersytecka klinika, która od ponad 30 lat jest ośrodkiem wykonującym histeroskopię ? edukujemy, uświadamiamy. W żadnym razie nie utrudniamy dostępu do tej metody. Przed pandemią organizowaliśmy konferencje, kursy, zajęcia praktyczne, w których każdy chętny mógł uczestniczyć, i cieszyły się one dużym zainteresowaniem. Młodzi, owszem, byli zainteresowani, nawet bardzo. Ze starszymi już gorzej. Medycyna idzie jednak tak do przodu, że w końcu każdy lekarz, który chce leczyć zgodnie z najnowszymi trendami, będzie musiał je poznać.
Myślę, że powrócą te czasy, kiedy kursy praktyczne będą naszą codziennością, gdyż trudno uczyć praktycznych umiejętności przez internet.
Rozmawiała Bożena Stasiak
PROF. MARIUSZ ZIMMER, kierownik II Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, współtwórca wielu rekomendacji postępowania medycznego dla lekarzy ginekologów i położników