– Efekt działania poszczególnych rodzajów insuliny w znacznym stopniu zależy od pacjenta, jego trybu życia, zaangażowania w samoleczenie, okresu wzrastania, dojrzewania płciowego, nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej. W Polsce jest kilka preparatów insuliny stosowanych u dzieci zarówno w terapii penowej jak i w osobistych pompach insulinowych, a ich wybór jest bardzo zindywidualizowany – mówi prof. dr hab. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Czy można dziś tak leczyć cukrzycę typu 1, by uniknąć powikłań?
W dużej mierze, tak. Systemy ciągłego monitorowania glikemii, nowoczesny sprzęt dozujący insulinę, osobiste pompy insulinowe i nowe preparaty insuliny, które dzięki swojej farmakokinetyce i farmakodynamice są jeszcze bliższej fizjologii, pozwalają na skuteczną kontrolę stężenia glukozy, co przekłada się na istotną redukcję ryzyka występowania u dzieci z cukrzycą typu 1 zarówno ostrych powikłań, w tym hipoglikemii, jak i przewlekłych powikłań naczyniowych w wieku dorosłym. A jednocześnie zwiększają komfort ich życia oraz ich opiekunów.
Badania pokazują, że dzieci w Polsce są jedną z grup najefektywniej leczonych na świecie?
To prawda, wyniki uzyskane z kilkunastu krajów od sierpnia 2020 r. do lipca 2021 r. od ok. 13 tys. pacjentów leczonych nowoczesnymi osobistymi pompami insulinowymi zintegrowanymi z systemami ciągłego pomiaru glikemii potwierdziły, że pacjenci z Polski należą do grupy najlepiej wyrównanych metabolicznie na świecie. Ich średni czas w zakresie normoglikemii (TIR – Time in Ringe) był na poziomie 81,2 proc. U dzieci z cukrzycą typu 1 poniżej 15. roku życia uzyskano w Polsce najlepsze wyniki poziomu wyrównania metabolicznego (wskaźnik TIR wyniósł 82,3 proc.!). Te wnioski z danych Real World Evidence zostały zaprezentowane w 2021 r. podczas kongresów EASD, ATTD i ISPAD.
Ponadto w 2021 r. w czasopiśmie Diabetes Technology&Therapeutics została opublikowana pierwsza kompleksowa analiza danych RWE (Real World Evidence), obejmująca populację polskich pacjentów z cukrzycą. Jednoznacznie potwierdziła ona, że pacjenci w Polsce pełniej wykorzystują możliwości, jakie daje ciągłe monitorowanie glikemii poprzez skanowanie (FGM) niż populacja ogólnoświatowa ? skanują się częściej (21,4 skany vs 13,4 skany w ciągu doby), dzięki czemu uzyskują lepszą kontrolę glikemii niż populacja światowa. To dowód, że pacjenci z cukrzycą w Polsce bardzo dobrze wykorzystują nowoczesne technologie w monitorowaniu i leczeniu choroby i warto oprócz populacji pediatrycznej zaopatrzyć osoby dorosłe chore na cukrzycę w nowoczesne technologie poprzez rozszerzenie częściowej refundacji sensorów do ciągłego monitorowania glikemii
A jeśli chodzi o insulinę, to czy łatwo jest dobrać rodzaj insuliny do dziecka?
Leczenie insuliną jest z jednej strony bardzo efektywne, gdyż jest ona skutecznym lekiem hipoglikemizującym, z drugiej zaś strony to wielka sztuka, ponieważ dobranie odpowiednich preparatów insuliny, ich dawek dostosowanych do aktualnych poziomów glikemii, wielkości i rodzaju posiłku oraz wysiłku fizycznego wymaga indywidualizacji leczenia. Niezbędna jest też bardzo dobra współpraca z dzieckiem i jego opiekunami.
Efekt działania poszczególnych rodzajów insuliny w znacznym stopniu zależy od pacjenta, jego trybu życia, zaangażowania w samoleczenie, okresu wzrastania, dojrzewania płciowego, nawyków żywieniowych, aktywności fizycznej. W Polsce jest kilka preparatów insuliny stosowanych u dzieci zarówno w terapii penowej jak i w osobistych pompach insulinowych, a ich wybór jest bardzo zindywidualizowany. Na naszym rynku są refundowane trzy rodzaje insulin analogowych szybkodziałających (aspart, lispro i glulizyna) i jeden analog ultraszybkodziałający (Fiasp). Wybór odpowiedniej insuliny doposiłkowej nie jest trudny, zwłaszcza jeśli rozważamy wybór wśród analogów szybkodziałających. Mają dość zbliżone profile farmakokinetyczne. Przy wyborze rodzaju insuliny brany jest pod uwagę wiek pacjenta (insulina glulizyna nie może być stosowana u dzieci do 6. roku życia). Ich działanie zmniejsza hiperglikemię poposiłkową oraz ogranicza ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii.
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jak i towarzystw diabetologicznych światowych, podkreślają, że w leczeniu z wyboru cukrzycy typu 1 stosuje się insuliny analogowe, w modelu wielokrotnych wstrzyknięć doposiłkowe (bolusy) oraz długodziałające (bazowe) a przy leczeniu pompowym wyłącznie insuliny analogowe szybkodziałające lub ultraszybkodziałajace.
Jeżeli chodzi o insuliny bazowe, długodziałające przy ich wyborze kierujemy się możliwością zmniejszenia do minimum ryzyka występowania hipoglikemii oraz elastycznością podawania danego preparatu insuliny. Taka insulina powinna charakteryzować się najmniejszą możliwą zmiennością działania (czyli prawie stałym stężeniem w surowicy) aby nie doprowadzać do nieoczekiwanego wzrostu działania hipoglikemizującego. A gdy jeszcze czas działania insuliny po jednokrotnym podaniu jest długi, ponad 24 godziny, pacjent otrzymuje komfort elastycznego jej podawania raz na dobę o dowolnej, wybranej porze.
Czym insulina Fiasp, ultraszybkodziałająca, różni się od dotychczas dostępnych analogów insulin?
Prace nad nowymi preparatami insulin polegają głównie na zmianie ich wchłaniania z tkanki podskórnej, czyli z miejsca ich podania. Podawanie każdej insuliny w iniekcji podskórnej nie jest naturalne. Dlatego prace nad rozwojem nowoczesnych preparatów polegają na przyspieszeniu wchłaniania cząsteczek insuliny do krwiobiegu (insuliny doposiłkowe) lub na spowolnieniu ich wchłaniania (insuliny bazowe). Ta nowa generacja insulin charakteryzuje się ultraszybkim lub ultradługim czasem działania. Insulina Fiasp jest insuliną doposiłkową, ultraszybkodziałającą, można ją stosować do 2 min przed posiłkiem i do 20 min po jego spożyciu. To daje pacjentowi ogromny komfort: nie musi oczekiwać po podaniu insuliny na rozpoczęcie spożywania posiłku. Ponadto, gdy pacjentem jest małe dziecko, to nie możemy przewidzieć ilości spożytego posiłku. Możemy dobrać dawkę insuliny i podać ją po spożyciu posiłku.
Dla jakich pacjentów jest przeznaczona insulina o ultraszybkim czasie działania?
To insulina do leczenia wszystkich pacjentów z cukrzycą, potrzebujących insuliny doposiłkowej o takim profilu farmakokinetycznym. Mogą ją stosować dzieci od 1. roku życia, młodzież i dorośli z cukrzycą typu 1 lub typu 2. W grupie pacjentów z cukrzycą typu 1 leczonych osobistą pompą insulinową wyniki badań z insuliną faster aspart okazały się jeszcze korzystniejsze niż w pozostałej populacji. Ekspozycja na insulinę w ciągu pierwszych 30 minut jest 3-krotnie wyższa niż insuliny aspart, co daje silniejszy i szybszy efekt hipoglikemizujący. Pozwala to podać insulinę doposiłkowo, bez wstrzymywania się od jedzenia, oraz skutecznie poradzić sobie z obniżeniem glikemii poposiłkowej nawet po posiłku bogatym w węglowodany. To również przekłada się na obietnicę doskonałej insuliny korekcyjnej.
W ubiegłym roku w refundacji pojawiła się dla dzieci insulina Tresiba. Jakie są korzyści ze stosowania tej insuliny?
To insulina bazowa, analog ultradługo działający. W minionym roku otrzymał refundację dla dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, dzięki współpracy wiceministra Macieja Miłkowskiego z konsultantem krajowym w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej, prof. dr. hab. Mieczysławem Walczakiem. To wyjątkowa insulina na naszym rynku, której okres działania wynosi ponad 42 godziny. Przyjmuje się ją raz na dobę, najlepiej o wybranej ustalonej porze dnia. Gdy jednak plan dnia ulegnie zaburzeniu, pacjent może tę insulinę podać w dowolnym momencie. Warunkiem jest odstęp minimum 8 godzin pomiędzy kolejnymi dawkami. Ta wyjątkowa elastyczność podawania nie wpływa na zmienność stężenia insuliny w osoczu krwi. Bardzo istotne jest, że z uwagi na długi czas działania insuliny w organizmie wytwarza się tzw. stan równowagi stężenia insuliny, a to praktycznie przekłada się na bardzo małe ryzyko hipoglikemii oraz łatwość jej dawkowania.
Jaka grupa dzieci i młodzieży będzie mogła skorzystać z takiego leczenia?
Aktualnie w Polsce na cukrzycę typu 1 choruje około 18 tys. dzieci. Ok. 70-80 proc. dzieci i młodzieży do 18. roku życia jest leczonych za pomocą osobistej pompy insulinowej. Tak więc skorzystać z analogu długodziałajacego może około 20 proc. pacjentów, którzy są leczeni przy pomocy terapii penowej. Insulina Tresiba otrzymała w minionym roku refundację dla dzieci powyżej 1. roku życia; już wcześniej mogli ją stosować dorośli z cukrzycą typu 1 i typu 2. Środowisko diabetologiczne składało ogromne podziękowania dla Ministra Macieja Miłkowskiego za decyzję refundacyjną insuliny Tresiba w populacji pediatrycznej wspartą bardzo mocno przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej prof. dr hab. Mieczysława Walczaka