Więcej

    Prof. Piotr Trzonkowski: Immunologia kluczem do pokonania COVID-19

    U osób starszych łatwo jest wzbudzić i trudno kontrolować sztorm cytokinowy. Dotyczy to także młodszych osób z chorobami, w których występuje gotowość prozapalna, jak miażdżyca, cukrzyca, otyłość. W przypadku otyłości tkanka tłuszczowa produkuje duże ilości cytokin prozapalnych; dlatego również osoby otyłe są bardziej zagrożone -mówi prof. Piotr Trzonkowski, kierownik Katedry Immunologii Medycznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

    Zrozumienie tego, w jaki sposób układ immunologiczny reaguje na wirusa SARS-CoV-2 wydaje się kluczem do pokonania COVID-19. Co wirusa SARS-CoV-2 różni od innych wirusów? Dlaczego jest tak niebezpieczny i jak reaguje na niego nasz układ odpornościowy?

    Jest niebezpieczny, ponieważ wywołuje niekontrolowaną reakcję układu odpornościowego. Zwykle w przypadku infekcji wirusowej wydzielany jest interferon i małe ilości cytokin prozapalnych, typu interleukina 6. Czujemy to jako złe samopoczucie, łamanie w kościach, gorączka. Cytokiny pobudzają układ odpornościowy: informują, by się zaktywizował, zaczął poszukiwać wirusa i go niszczyć.W przypadku SARS-CoV-2 ta reakcja, zwłaszcza u pacjentów z grup ryzyka, może być niesłychanie dynamiczna. Ilości wydzielanych cytokin są bardzo duże: dochodzi do tzw. sztormu cytokinowego, burzy cytokinowej. Duże ilości cytokin działają nie tylko na układ odpornościowy, ale także na inne tkanki, a sam układ odpornościowy zaczyna być pobudzony znacznie bardziej niż powinien. Komórki układu odpornościowego i cytokiny wchodzą w reakcję z śródbłonkiem naczyń krwionośnych w płucach, powodując, że staje się on bardzo przepuszczalny. Płynne elementy krwi przedostają się do pęcherzyków płucnych, niejako zalewając je dużą ilością płynu.Dochodzi do obrzęku płuc, pojawia się ARDS, czyli zespół ostrej niewydolności oddechowej.Takie płuca nie spełniają swojej funkcji. Pacjent się dusi.

    Rozpadające się w pewnym momencie komórki bardzo mocno aktywują proces krzepnięcia: dochodzi do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Naczynia krwionośne zatykają się. Ten proces, zgodnie z nazwą, „rozsiewa się”. Może to dotyczyć kolejnych narządów, pojawia się niewydolność wielonarządowa, w wyniku której bardzo często chory ginie.

    Dlaczego osoby starsze są bardziej podatne na ciężki przebieg COVID-19?

    Prawdopodobnie wynika to ze starzenia się układu odpornościowego. U części populacji przybiera ono postać patologiczną: zapalenia związanego z wiekiem. Wówczas, nawet jeśli nie ma żadnego zakażenia, układ odpornościowy produkuje duże ilości cytokin prozapalnych. Gdy dochodzi do zakażenia wirusowego, pojawia się dodatkowy wyrzut cytokin. U osób starszych sztorm cytokinowy łatwo jest wzbudzić i trudno kontrolować. Dotyczy to także młodszych osób z chorobami, w których występuje gotowość prozapalna, jak miażdżyca, cukrzyca, otyłość. W przypadku otyłości tkanka tłuszczowa produkuje duże ilości cytokin prozapalnych; dlatego również osoby otyłe są bardziej zagrożone.

    Dane z Chin, ale także Włoch czy Stanów wykazują, że również mężczyźni mają cięższy przebieg. Dlaczego?

    Starzenie układu odpornościowego bardziej dotyka mężczyzn niż kobiet. Potwierdzają to m.in. badania przeprowadzone wśród stulatków we Włoszech Przez wiele lat kobiety, dzięki estrogenom, są dobrze chronione przed odpowiedzią prozapalną. Poza tym mężczyźni zwykle prowadzą mniej zdrowy styl życia i szybciej się „zużywają”.

    Czy ten proces zapalny można hamować?

    To pytanie właściwie brzmi: „Czy możemy się odmłodzić?”.Przy okazji COVID-19 są prowadzone badania kliniczne, w ramach których próbuje się podawać osobom zagrożonym ciężkim przebiegiem choroby m.in. estrogeny. Wydaje się jednak, że hormony chronią raczej przed zmianami zapalnymi, cofnięcie już istniejących zmian jest znacznie trudniejsze.

    Jeśli myślimy o zdrowym starzeniu się, to jednym z podstawowych wskazań jest ograniczenie kaloryczne diety. Badania potwierdzają, że osoby, które przez lata ograniczają kalorie, żyją dłużej. Kilka lat temu opublikowano w „Nature” wyniki badań na dwóch grupach małp, z których jedna otrzymywała pożywienie w takich ilościach, jakie chciała, a drugiej ograniczano posiłki. Po kilkunastu latach zwierzęta, które jadły do woli, wyglądały staro. Znacznie młodziej wyglądały te, które otrzymywały posiłki ograniczone, w regularnych odstępach czasu. Na starość pracujemy jednak przez całe swoje życie.

    Wpływ na śmiertelność w COVID-19 ma sam wiek, czy to, że osoba starsza ma choroby współistniejące?

    Jedno i drugie, jednak już sam wiek jest istotny. Od momentu pokwitania zaczyna się zmniejszać grasica: narząd, który produkuje limfocyty T walczące z wirusami. U osób starszych ilość limfocytów T jest znacznie mniejsza niż u osób młodych. Dlatego już sam wiek ma wpływ na to, jak radzimy sobie z infekcją.

    Skoro problemem jest nadmierna reakcja układu odpornościowego, to czy osoby z chorobami autoimmunologicznymi również są w grupie ryzyka?

    Choroby autoimmunologiczne to bardzo szerokie spektrum, jednak paradoksalnie to nie są osoby z grupy najwyższego ryzyka, ponieważ przyjmują przewlekle leki immunosupresyjne osłabiające odporność układu odpornościowego. Leki, które stosujemy w chorobach autoimmunologicznych to te same, jakie stosujemy w sztormie cytokinowym – oczywiście w innych dawkach.

    W jaki sposób znajomość mechanizmów immunologicznych ma wpływ na opcje leczenia?

    Pacjentom, u których dochodzi do wzrostu ilości cytokin prozapalnych podaje się przeciwciała przeciwko tym cytokinom. Podaje się również glikokortykosteroidy, które obniżają nadmierną aktywność układu odpornościowego. Postuluje się też podawanie preparatów immunoglobulin, które mają wpływ immunomodulujący. W ten sposób próbuje się opanować sztorm cytokinowy. Natomiast nazwa „burza” czy „sztorm” cytokinowy jest bardzo właściwa: mnogość cytokin i gwałtowność zmian powodują, że żaden z leków nie daje gwarancji, że pacjent zostanie wyprowadzony z tego stanu.

    Leki są tym skuteczniejsze, im wcześniej podane. Burza cytokinowa może trwać tylko kilkanaście godzin. Jeśli na początku wkroczymy z dobrym leczeniem, mamy szansę ją opanować. Gdy wkroczymy za późno, to szanse bardzo maleją. Na początku dochodzi do nadmiernej reakcji układu odpornościowego, jednak potem wydziela się np. interleukina 10, która ma działanie immunosupresyjne. Pacjent wpada w paraliż układu odpornościowego, wirus ma jeszcze więcej możliwości, żeby się mnożyć. W tej fazie układ odpornościowy staje się zresztą coraz mniej ważny z punktu widzenia walki o życie pacjenta. Płuca są już wtedy mocno zniszczone i zależy nam raczej na tym, by jakoś zastąpić pacjentowi tę zniszczoną tkankę, dać płucom czas, żeby się zregenerowały, aniżeli na działaniu na układ odpornościowy.

    Oznacza to, że również leki antywirusowe powinny być zastosowanie jak najwcześniej?

    Leki przeciwwirusowe są lekami przyczynowymi. Jak ważne to leki, świadczy przykład remdesiviru–to lek najszybciej w historii zarejestrowany przez FDA. Zwykle taki proces administracyjny trwa lata, a remdesivir zarejestrowano w ciągu kilku dni. Jest używany w leczeniu COVID-19 właśnie jako środek zmniejszający replikację wirusa: może pomóc w każdej fazie choroby, gdy obecny jest SARS-CoV-2. Oczywiście, gdy choroba już się rozwinęła, to jej opanowanie jest znacznie trudniejsze. Leczenie zawsze jest dwukierunkowe: próbujemy opanować reakcję układu odpornościowego, a jednocześnie samą infekcję.

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Prof. Adam Witkowski, prof. Tomasz Hryniewiecki, prof. Piotr Jankowski, wiceminister zdrowia Waldemar Kraska, poseł Tomasz Latos w debacie Świata Lekarza: Jak skrócić kolejki do...

    Kilka miesięcy: tyle średnio trzeba czekać na wizytę do kardiologa. W niektórych ośrodkach trwa to jeszcze dłużej, choć są też miejsca, gdzie...

    Badam Się, Bo Chcę Żyć – ruszyła ogólnopolska kampania społeczna

    W ciągu ostatnich miesięcy doszło do alarmującego spadku wykonywanych badań profilaktycznych, diagnostycznych, wizyt kontrolnych. W obliczu narastającej epidemii chorób sercowo-naczyniowych, onkologicznych, neurologicznych,...

    Młodzi lekarze motorem napędowym wdrażania innowacji w medycynie. 2/3 wskazuje jednak na potrzebę szkoleń w zakresie nowych technologii

    Cyfrowe dane medyczne to hasło odmieniane w służbie zdrowia przez wszystkie przypadki. Od ich odpowiedniego wykorzystania zależy zarówno skuteczność diagnozowania i leczenia pacjentów, jak...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D