Więcej

    Szansa dla pacjentów z depresją lekooporną

    Co trzeci pacjent nie reaguje na stosowane leki antydepresyjne. Szansą dla nich są leki o zupełnie innym mechanizmie działania – mówi prof. Piotr Gałecki, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii.

    Niedawno pojawiły się w refundacji długo oczekiwane długodziałające leki dla chorych na schizofrenię. To ważna decyzja ministerstwa?

    Tak, to krok bardzo oczekiwany przez lekarzy i pacjentów. Te leki co prawda były teoretycznie dostępne, jednak cena powodowała, że pacjenci nie byli w stanie ich kupić. Kilka tysięcy złotych miesięcznie dla osoby niepracującej lub będącej na rencie to suma nieosiągalna, podobnie jak dla kogoś, kto dopiero wchodzi na rynek pracy. Pamiętajmy, że zwykle zachorowanie na schizofrenię to okres pomiędzy 20. a 30. rokiem życia, czyli czas studiów, rozpoczęcia pracy. A te leki powinny być stosowane od samego początku terapii, ponieważ są wyjątkową szansą dla pacjenta, u którego rozpoznajemy schizofrenię, lub na którą choruje od kilku lat. Nowoczesne leki przeciwpsychotyczne zmieniły naturalny przebieg schizofrenii, a drugą dużą zmianą dla chorych są właśnie leki długodziałające, podawane w iniekcjach raz na dwa tygodnie, raz na miesiąc, raz na trzy miesiące. Moim zdaniem, ta decyzja o refundacji to bardzo duży przełom.

    Czy na podobny przełom mogą liczyć pacjenci z depresją? Jednym z problemów w tej chorobie jest to, że leki często są nieskuteczne. Jak wiele osób ma depresję lekooporną?

    Depresja lekooporna jest definiowana jako taki epizod depresyjny, w którym nie osiągamy remisji, czyli poprawy stanu psychicznego, po leczeniu dwoma różnymi preparatami przeciwdepresyjnymi przez odpowiednio długi czas. Musi to być epizod depresyjny o nasileniu co najmniej umiarkowanym. Jeśli po sześciu tygodniach stosowania leku z jednej grupy oraz po sześciu tygodniach stosowania leku przeciwdepresyjnego z drugiej grupy nie ma poprawy, to traktujemy ten epizod depresyjny jako lekooporny.

    Leki przeciwdepresyjne są skuteczne u około 70 proc. pacjentów, którzy przyjmują je przez trzy miesiące w odpowiedniej dawce. Jeśli w ciągu trzech miesięcy nie osiągnie-my właściwej odpowiedzi na leczenie, czyli chociaż zmniejszenia objawów, to traktujemy dany epizod depresyjny jako lekooporny. Uważa się, że 30 proc. pacjentów nie reaguje na współczesne leki przeciwdepresyjne, których mechanizm działania polega na zwiększaniu stężenia amin biogennych w ośrodkowym układzie nerwowym. Bez względu na to, czy są to starsze leki przeciwdepresyjne, czy nowsze – inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny albo serotoniny i noradrenaliny, albo leki o działaniu złożonym, czyli receptorowym i wychwytu zwrotnego – to są one nieskuteczne. W depresji lekoopornej istotne jest to, że trzeci, czwarty, piąty i kolejny schemat leczenia nie poprawiają wiele, jeśli chodzi o skuteczność leczenia.

    Mechanizm lekooporności zwykle zależy od współchorobowości somatycznej lub osobowości pacjenta. Mimo że zastosujemy inny lek z danej grupy, jest on nieskuteczny. Dlatego skuteczności leczenia depresji lekoopornej upatruje się w lekach przeciwdepresyjnych o innym mechanizmie działania niż obecnie stosowane. Takim preparatem, który niedawno się pojawił, jest esketamina. A w fazie badań klinicznych są leki biologiczne, które działają na pewne elementy układu immunologicznego odgrywające kluczową rolę w epizodzie depresyjnym.

    Aż 30 proc. pacjentów nie reaguje na standardowe leczenie przeciwdepresyjne?

    W Polsce codziennie 2 mln osób przyjmuje leki przeciwdepresyjne. Jeżeli 30 proc. z nich ma lekooporność, oznacza to, że 600 tys. Polaków ma depresję lekooporną. To duża pula pacjentów, którzy nie mogą pracować, są na zwolnieniach lekarskich, choroba przebiega u nich źle. Mogą pojawiać się próby samobójcze, co stanowi dowód, że ciężki epizod depresyjny jest faktem.

    Czym esketamina różni się od innych leków i jaki jest jej mechanizm działania?

    Esketamina działa na receptor NMDA (receptor N-metylo -D-asparaginowy). Powoduje to natychmiastowe działanie poprawiające nastrój, czasami nawet euforyzujące, psychomimetyczne. Ten efekt jest bardzo krótki. Wszystkie badania kliniczne potwierdziły, że w depresji lekoopornej esketamina powoduje remisję. Pozostaje pytanie, jak często powinniśmy ten lek stosować, aby podtrzymywać remisję. U niektórych pacjentów będzie to raz na tydzień, u innych raz na dwa tygodnie. Wydaje mi się, że dzięki esketaminie jesteśmy u progu przełomu leczenia depresji lekoopornej.

    Euforia pojawia się jako objaw uboczny, połączona z objawami psychomimetycznymi: wydaje się, że mamy spowolniony obraz tego, co się dzieje, barwy są bardziej jaskrawe, mogą pojawić się iluzje wzrokowe. Jest to połączone ze sta-nem błogości, euforii, który trwa maksymalnie kilka minut – u kilku procent pacjentów, którzy stosują takie leczenie. Ważne jest również to, że taki efekt dotyczy jedynie osób mających nastrój chorobowo obniżony. Osoba mająca wy-równany nastrój, jeśli przyjęłaby ten lek, nie będzie miała objawów podwyższonego nastroju.

    Esketamina od dawna była znana jako lek, który powoduje poprawę nastroju; często jest stosowana przez anestezjologów do znieczuleń, w postaci dożylnej. Postęp farmacji spowodował, że udało się stworzyć lek, który można podawać doustnie lub donosowo. Dawki są minimalne w porównaniu z tymi, które podajemy dożylnie przy znieczuleniu.

    Nie ma obawy, że zdrowe osoby będą stosować ten lek do poprawy nastroju, po to by mieć objawy euforyzujące?

    Zawsze jest obawa przed stosowaniem rekreacyjnym takiej substancji, natomiast ten lek został zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych przez FDA (Food and Drug Administration), a w Europie przez Europejską Agencję Leków (EMA) do leczenia kontrolowanego. To znaczy, że można go stosować jedynie w gabinecie lekarza – pacjent zażywa substancję, odczekuje dwie lub trzy godziny i potem wraca do domu. To nie jest lek, na który będziemy mogli wypisać receptę, a pacjent będzie go sobie aplikował sam, aby czuć się euforycznie. Jako środowisko chcielibyśmy, aby był stosowany w programie lekowym.

    Jak często trzeba go podawać?

    Raz na tydzień lub raz na dwa tygodnie; prawdopodobnie będzie to zależało od wrażliwości osobniczej. Być może esketamina będzie uwrażliwiać na działanie klasycznych leków przeciwdepresyjnych. Czyli będziemy podawać esketaminę, aby spotencjalizować działanie leku przeciwdepresyjnego; podobnie jak obecnie stosujemy hormony tarczycy, aby spotencjalizować leczenie przeciwdepresyjne. Niektórym wystarcza, gdy stosują hormony tarczycy przez tydzień, a u niektórych należy je stosować przez kilka miesięcy lub kilka lat, by osiągnąć remisję. To kwestia bardzo indywidualna.

    Esketamina działa więc podobnie jak długodziałające leki w schizofrenii? Czy mechanizm działania jest inny?

    Nie, działanie tego leku jest inne. On daje impuls poprawy nastroju. Dzięki jego działaniu poprawia się przewodnictwo w szlakach, w których istotną rolę odgrywają serotonina i noradrenalina. Receptory NMDA stanowią większość receptorów w ośrodkowym układzie nerwowym. Zablokowanie ich, nawet na krótki okres, reguluje ruch neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym (serotonina, noradrenalina, dopamina). Dlatego to nie jest tak, że ten lek mógłby wyleczyć depresję u pacjenta, który nie przyjmowałby amin biogennych.

    Ilu pacjentom z tych 30 proc., którzy mają depresję lekooporną, ten lek mógłby pomóc?

    Sądzę, że ten lek może pomóc wszystkim, którzy mają depresję lekooporną. W badaniach klinicznych wykazano, że zastosowanie esketaminy u pacjentów z depresją lekooporną znacznie poprawiło wyniki leczenia. Nie ma dużych ograniczeń do jej stosowania; ograniczeniem jest np. padaczka.

    Esketamina może być podawana w formie doustnej i donosowej. Czy są znaczące różnice w sposobie działania?

    Są preparaty donosowy i doustny esketaminy. Forma donosowa jest bardzo ciekawa. Z medycznego punktu widzenia działanie obu tych preparatów jest podobne. Różnica jest taka, że preparat w formie doustnej przyjmuje się na siedząco lub na stojąco, natomiast forma donosowa wymaga pozycji półleżącej, aby do kanałów donosowych dotarła odpowiednio duża dawka leku.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3D

    Najnowsze artykuły

    Epidemia minie. Co dalej?

    Panie Marszałku Senatu, Dostojni Państwo, Na naszym pierwszym wręczeniu statuetek, 8 października,przesłaniem płynącym z tej Sali był apel o...

    Prof. Tadeusz Tołłoczko: Złoty Otis za dorobek życia w medycynie

    Prof. Tadeusz Tołłoczko otrzymał nagrodę Zaufania Złoty OTIS 2020 za dorobek życia w medycynie.Prof. Tadeusz Tołłoczko to nauczyciel wielu pokoleń lekarzy, lekarz...

    Impresje Złoty OTIS 2020

    W szczególnej atmosferze, spowodowanej pandemią COVID-19, odbyło się w tym roku wręczenie Nagród Zaufania Złoty OTIS 2020. W drugiej...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D