Ryfaksymina-? nie wchłania się z przewodu pokarmowego, działa tylko w jelicie, czyli miejscowo. Ma wpływ tylko na spektrum bakterii wysoko fermentujących i patogennych. Nie ma negatywnego wpływu na bakterie korzystne dla naszego mikrobiomu ? mówi prof. Grażyna Rydzewska, Kierownik Kliniki Gastroenterologii z pododdziałem leczenia NZJ CSK MSWiA w Warszawie.
Jaka jest przyczyna rozwoju choroby uchyłkowej jelita grubego?
Przyczyn jest wiele: zaburzenia mikrobiomu, nieprawidłowe nawyki żywieniowe, zwłaszcza spożywanie małej ilości rozpuszczalnego błonnika pokarmowego, wzrost ciśnienia w jelicie, otyłość, genetyka. Istotą choroby jest pojawianie się uchyłków, czyli kieszonek uwypuklających się na zewnątrz jelita, często w miejscu, gdzie wnikają naczynia krwionośne, a mięśniówka jest cienka. Chorobie uchyłkowej towarzyszą takie objawy, jak ból w lewym dole biodrowym, zaparcie lub biegunka, wzdęcia. Najczęstszymi powikłaniami jest zapalenie uchyłków, ropień, perforacja, krwawienie.
Choroba uchyłkowa jelita grube-go występuje częściej już po 40. roku życia. Wiek jest czynnikiem ryzyka. Można powiedzieć, że dziś ryzyko zachorowania i ciężkiego przebiegu choroby COVID-19 jest podobne do ryzyka wystąpienia choroby uchyłkowej. Dotyczy to szczególnie pacjentów powyżej 60. roku życia.
W celu zapobiegania chorobie u pacjentów starszych (i nie tylko) istotna jest zmiana sposobu odżywiania: spożywanie większej ilości produktów bogatych w błonnik rozpuszczalny. Natomiast optymalnym sposobem zapobiegania zaostrzeniom i leczenia niepowikłanej, objawowej choroby uchyłkowej jest cykliczne podawanie eubiotyku, czyli ryfaksyminy-?, oraz codzienne stosowanie suplementów diety zawierających błonnik rozpuszczalny, np. sprawdzonego w tym schorzeniu arabinogalakatanu z laktoferyną. Takie postępowanie zapobiega nawrotom objawów choroby uchyłkowej, co jest niezwykle istotne dla tej grupy pacjentów.
W okresie epidemii COVID-19 jakie są najważniejsze cele leczenia tej grupy chorych?
Z uwagi na to, że jest to choroba przewlekła, najważniejszym celem terapii jest zapobieganie zaostrzeniom i powikłaniom. Pacjenci powinni być leczeni w sposób przewlekły, minimum sześciocykliczną terapią ryfaksyminą-? z błonnikiem; nie powinno się przerywać terapii podtrzymującej remisję. W okresie epidemii COVID-19 trzeba robić wszystko, aby pacjenci z chorobami przewlekłymi jak najrzadziej mieli takie zaostrzenia, podczas których jest konieczność hospitalizacji. Dlatego tak ważne jest podtrzymanie remisji poprzez stosowanie się do odpowiednich zaleceń terapeutycznych. Ważne jest również, aby pacjentom wytłumaczyć, że powinni tę cykliczną terapię stosować bez przerywania. Leczenie przewlekłe ma obecnie podwójne znaczenie. Po pierwsze zmniejsza objawy i zapobiega zaostrzeniom choroby, a po drugie minimalizuje liczbę wizyt pacjentów w szpitalu oraz ryzyko kontaktu ze służbą zdrowia.
Kolejną, szczególnie ważną kwestią w obecnym czasie jest to, że dzięki prawidłowemu leczeniu pacjentów, nie tylko korzystnie wpływamy na mikrobiotę jelitową i uzyskujemy eubiozę, ale również być może chronimy ich przed ciężkim przebiegiem COVID-19. Nie ma na to jeszcze mocnych dowodów naukowych, jednak pojawiają się pierwsze doniesienia na temat osi jelitowo-płucnej: dzięki modulacji mikrobioty jelitowej możemy w pewnym stopniu zapobiegać rozwojowi COVID-19.
Jakie leczenie byłoby optymalne dla tej grupy chorych?
Najczęściej zalecane jest cykliczne podawanie ryfaksyminy-? 2x2t przez 7 dni w miesiącu, stosowanie suplementów zawierającymi błonnik rozpuszczalny (np. arabinogalaktan z laktoferyną) oraz ewentualnie probiotyków. Okres leczenia zależy od nasilenia objawów. W objawowej, niepowikłanej chorobie uchyłkowej po pierwszym nawrocie zalecaliśmy stosowanie leczenia cyklicznego minimum przez sześć miesięcy, natomiast po drugim rzucie ? do 12 miesięcy. Takie leczenie jest bardzo bezpieczne, obecnie są już badania wykazujące skuteczność i bezpieczeństwo nawet 8-letniego cyklicznego leczenia ryfaksyminą -?. Nie pojawia się oporność bakterii patogennych na ten eubiotyk ? w stosunku do ryfaksyminy-? obecnie raczej nie stosuje się słowa antybiotyk, ponieważ jest ona modulatorem mikrobioty, czyli eubiotykiem. Ryfaksymina- ? chroni przed nawrotem i powikłaniami choroby uchyłkowej, a podawanie probiotyku arabinogalaktanu powoduje zwiększenie poziomu endogennych krótko-łańcuchowych kwasów tłuszczowych w obrębie jelita grubego: octowego, propionowego i masłowego.
Obecnie, gdy jest utrudniony dostęp do specjalisty, pacjenci często nie wiedzą, czy powinni kontynuować leczenie, czy lepiej je zakończyć.
Wielu pacjentów leczonych przewlekle zwraca się do mnie z pytaniem, czy powinni kontynuować terapię. Obawiają się, że mogą być osłabieni przez przewlekłe przyjmowanie antybiotyku, a przecież jesteśmy w okresie epidemii. Właśnie dlatego warto podkreślać, że właściwie to nie jest antybiotyk, tylko eubiotyk. Jego działanie polega na stabilizacji mikrobioty.
Doradzam pacjentom, że powinni wręcz przedłużyć stosowanie leczenia podtrzymującego remisję przez cały okres pandemii: zalecam cykliczną terapię ryfaksyminą raz w miesiącu, a do tego codzienne stosowanie błonnika rozpuszczalnego. Będzie to bezpieczniejsze niż trzymanie się sztywnych zasad przyjmowania leków tylko przez kilka miesięcy. Lepiej, żeby pacjenci z chorobą uchyłkową byli leczeni w taki sposób, żeby uniknąć zaostrzenia choroby i konieczności pobytu w szpitalu.
Pojawiła się nawet bardzo ciekawa praca naukowa wskazująca, że wzrost ilości krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, szczególnie kwasu masłowego, w obrębie jelita grubego ma wpływ na zmniejszenie ryzyka infekcji płucnych. Opisano również, że podawanie arabinogalaktanu stymuluje układ odpornościowy. Dzięki temu, że kompleksowo leczymy chorobę uchyłkową, zapobiegamy jej nawrotom, stabilizujemy mikro-biotę jelitową i zwiększamy ilość krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, a w pewnym sensie działamy ochronnie, jeśli chodzi o zapobieganie infekcji.
W niedawno opublikowanym badaniu wykazano skuteczność działania arabinogalaktanu z laktoferyną w chorobie uchyłkowej. Jest to błonnik rozpuszczalny ? prebiotyk z naturalną gliproteiną: laktoferyną. Badania pokazują, że terapia składająca się z tego preparatu błonnika rozpuszczalnego razem z ryfaksyminą-? działa lepiej niż sama ryfaksymina-?. Dochodzi do normalizacji liczby wypróżnień i jakości stolca oraz znaczącej poprawy jakości życia pacjentów. Dochodzi również do zwiększenia ilości krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w jelicie. Arabinogalaktan pomaga namnożyć się korzystnym bakteriom, m.in. endogennej przeciwzapalnej Faecalibacterium prausnitzii, której nie można dostarczyć w postaci probiotyku. To działanie ochronne na jelito, a być może także na płuca i inne narządy.
Dlaczego ryfaksyminę można nazwać nie antybiotykiem, tylko eubiotykiem?
Zgodnie z przepisami obowiązującymi w Polsce i w wielu innych krajach, jest to antybiotyk, natomiast w Europie o ryfaksyminie-? od dłuższego czasu mówi się: ?eubiotyk?. Dlaczego? Antybiotyk kojarzy się z działaniem ogólnoustrojowym, a jednocześnie z narastaniem oporności bakterii. Ryfaksymina-? nie wchłania się z przewodu pokarmowego, działa tylko w jelicie, czyli miejscowo. Oprócz tego ma właściwości inteligentnego regulowania mikrobioty: działa tylko na spektrum bakterii wysoko fermentujących i patogennych. Nie działa negatywnie na bakterie korzystne dla naszego mikrobiomu, typu Lactobacillus i Bifidobacterium. Jednym słowem, generuje eubiozę, czyli równowagę bakteryjną. Dodatkowo wykazuje działa-nie przeciwzapalne: bezpośrednie i pośrednie. Kiedyś u pacjentów z chorobą uchyłkową stosowaliśmy metronidazol, jednak on wchłaniał się z jelit i powodował wiele działań niepożądanych; dochodziło do narastania oporności, dlatego jego stosowanie obecnie nie jest zalecane. W rekomendacjach natomiast zalecana jest ryfaksymina-?. Eubiotyk ten zachowuje te szczepy bakteryjne, które nie są patogenne; działa wybiórczo. Nie działa antybiotycznie, tylko eubiotycznie, stabilizuje mikrobiotę jelitową. Nazwa ?eubiotyk? również lepiej się kojarzy, szczególnie pacjentom, którzy gdy słyszą słowo ?antybiotyk?, uważają, że będą osłabieni po jego przyjmowaniu.
Podczas przyjmowania ryfaksyminy nie trzeba przyjmować probiotyku?
Pacjenci często zadają to pytanie. Nie jest to konieczne, ponieważ ryfaksymina-? nie działa na korzystne szczepy bakteryjne, takie jak Lactobacillus czy Bifidobacterium. Działa jako pozytywny modulator bakterii, czyli ?endogenny probiotyk?. Nie jest konieczne dodatkowe przyjmowanie probiotyku, aczkolwiek często go dołączamy. W chorobie uchyłkowej zalecamy codzienną suplementację błonnika rozpuszczalnego, np. arabinogalaktanu, natomiast ryfaksyminę-? stosujemy 7 dni w miesiącu (2x2t), i tak cyklicznie przez 6-12 miesięcy. Po tym czasie zalecamy przyjmowanie np. probiotyku, kwasu masłowego.
Jak długo maksymalnie można przyjmować taką terapię?
Badania na dziś mówią nawet o ośmiu latach. Są dowody, że przyjmowanie cyklicznie, 7 dni w miesiącu nawet przez 8 lat, znosi objawy i zmniejsza ryzyko nawrotu zapalenia uchyłków i nie powoduje żadnych istotnych działań niepożądanych.
Czy takie leczenie może uchronić chorego przed operacją chirurgiczną?
Zdecydowanie zmniejsza częstość powikłań choroby uchyłkowej i może zmniejszyć ryzyko konieczności wykonania operacji chirurgicznej.
Najważniejsze w okresie epidemii COVID-19 jest więc utrzymanie pacjentów w remisji?
Tak, dzięki dobremu leczeniu można zmniejszyć ryzyko powikłań choroby uchyłkowej oraz konieczności po-bytu w szpitalu. Pacjenci pytają, czy kontynuacja leczenia antybiotykiem nie spowoduje spadku odporności, tymczasem jest dokładnie odwrotnie: dzięki dobremu leczeniu eubiotykiem ryfaksyminą-? i arabinogalaktanem pacjent będzie raczej bardziej odporny.
Prawidłowy skład mikrobioty jelitowej i krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe mogą mieć wpływ na zmniejszenie ryzyka zachorowania na COVID-19?
Prawidłowy skład mikrobioty jelitowej i odpowiednia ilość krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w jelitach zmniejsza ryzyko stanów zapalnych w organizmie. Ma to wpływ na poprawę odporności, a być może także na zmniejszenie ryzyka ciężkiego przebiegu COVID -19, jeśli dojdzie do zakażenia. Chcemy przeprowadzić ba-danie kliniczne, by potwierdzić to przypuszczenie. Na pewno jednak dobre i skuteczne kompleksowe leczenie choroby uchyłkowej powoduje zmniejszenie ryzyka jej nawrotów, zmniejszenie konieczności wizyt w szpitalu i operacji, a także zmniejszenie ryzyka wystąpienia stanu zapalnego. Przypuszczamy, że dotyczy to stanu zapalnego nie tylko w jelicie, ale też w innych narządach, również w płucach.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz