Mamy coraz doskonalsze narzędzia diagnostyczne i musimy je nadal rozwijać, bo dzięki nim będzie można podejmować skuteczniejsze decyzje dotyczące terapii ? mówi prof. dr hab. n. med. Bogusław Machaliński, specjalista chorób wewnętrznych, hematologii i transplantologii klinicznej, kierownik Katedry Fizjopatologii i Zakładu Patologii Ogólnej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie oraz ordynator Oddziału Transplantacji Szpiku SPSK1 w Szczecinie.
Hematoonkolodzy podkreślają, że to, co w ostatnich latach wydarzyło się w tej dziedzinie medycyny, jest prawdziwą rewolucją. Czy Pan Profesor się z tym zgadza?
Jak najbardziej. Ostatnie 15 lat to zupełnie inna historia medycyny niż to, z czym mieliśmy wcześniej do czynienia. Przedtem w terapii nowotworów krwi stosowaliśmy chemioterapię, która niekiedy okazywała się bardziej szkodliwa od powolniejszych negatywnych skutków rozwoju samego nowotworu. Dziś też z tej metody nie rezygnujemy, zwłaszcza w sytuacjach, gdy nie ma innej opcji skutecznego leczenia, ale coraz częściej możemy ją stosować w połączeniu z innymi terapiami, czyli w kombinacji leków cytostatycznych, immunomodulujących, przeciwciał monoklonalnych, inhibitorów nieprawidłowo aktywowanych szlaków sygnałowania komórkowego w odpowiedniej sekwencji.
Przez te lata pojawiło się wiele nowych, coraz skuteczniejszych cząsteczek, wśród nich takich, które nie niszczą układu immunologicznego pacjenta, ale działają synergistycznie i wzmacniająco na odpowiedź obronną samego chorego. Są to m.in. przeciwciała bispecyficzne, inhibitory punktów kontrolnych cyklu komórkowego, ogólnie mówiąc: immunoterapie celowane. I wciąż pojawiają się nowe, dające coraz lepsze rokowania.
Jak np. terapia CAR-T cells, określana jako żyjący lek, okrzyknięta przyszłością światowej hematoonkologii, technologią już nie XXI, ale XXII wieku.
To też jest rodzaj immunoterapii, która wykorzystuje właśnie komórki układu immunologicznego do walki z nowotworem. Terapia maksymalnie spersonalizowana, dla każdego pacjenta jest opracowywany konstrukt, bazujący na jego komórkach odpornościowych, limfocytach T. Najpierw komórki te są izolowane, podczas specjalnego procesu filtrowania krwi, następnie przesyła się je do specjalistycznego laboratorium, gdzie następuje ich modyfikacja genetyczna genem kodującym receptor CAR ? to tzw. chimeryczny receptor antygenowy, umożliwiający rozpoznanie komórek nowotworowych. Zmodyfikowane limfocyty T są namnażane i z powrotem podawane, drogą jednorazowej infuzji, do organizmu pacjenta. Sama metodologia, chociaż stale modyfikowana i ulepszana, jest wciąż skomplikowana i przez to niestety droga.
Niestety polscy pacjenci zapewne jeszcze długo będą musieli czekać na dostęp do tej innowacyjnej terapii. Do tej pory mogło z niej skorzystać zaledwie kilku chorych. Mimo tej rewolucji, na którą powołują się hematoonkolodzy, w dalszym ciągu jest sporo takich grup osób, które mają utrudniony dostęp do wcześniejszych terapii, u nas nadal określanych jako innowacyjne, choć w gruncie rzeczy innowacyjnymi już być przestały. Jak wobec tego wyglądamy na tle innych krajów europejskich, czy nasze priorytety różnią się od ich priorytetów?
Jeśli chodzi o wiedzę, umiejętności naszych lekarzy, to reprezentujemy poziom europejski. A gdy mówimy o standardach i priorytetach, to dążymy do tego, aby były podobne jak w krajach zachodnich. Dzisiejsza hematoonkologia zmierza w kierunku takich terapii, które będą oszczędzały układ odpornościowy, nie niszcząc go tak, jak robiła to chemioterapia, oraz będą na tyle wzmacniały ten układ, żeby sam mógł rozpoznać i zwalczyć nowotwór. Nowoczesne leczenie nowotworów krwi coraz częściej zaczyna być stosowane już w pierwszej linii ? i my też powinniśmy do tego dążyć. Nie może być tak, że pacjent uzyskuje do niego dostęp dopiero wówczas, kiedy jego układ odpornościowy jest już na tyle zmaltretowany, że nawet nowoczesna terapia, tak nowoczesna jak CAR-T, nie da rady. Dlatego absolutnym priorytetem powinien być coraz szerszy dostęp do nowoczesnego leczenia, i to od samego początku.
Wiele zmieniło się także w diagnostyce. Czy ona również powinna znaleźć się wśród priorytetów?
To bardzo istotne. Dzisiejsza nowoczesna diagnostyka molekularna, genetyczna umożliwia nie tylko wyszczególnienie konkretnych rodzajów mutacji, ale też pozwala na ich identyfikację ilościową. Dzięki temu jesteśmy w stanie kwalifikować chorych do poszczególnych grup ryzyka. Mamy coraz doskonalsze narzędzia diagnostyczne i powinno się je dalej rozwijać, bo dzięki nim będzie można podejmować skuteczniejsze decyzje dotyczące terapii. Od tego, czy diagnostyka wykaże łagodniejszą, czy bardziej agresywną postać nowotworu, będzie zależało leczenie. Do takich nowoczesnych technik diagnostycznych należy technologia NGS (next generation sequencing), technika odczytywania sekwencji, czyli kolejnych nukleotydów w cząsteczce DNA. Umożliwia ona w jednym badaniu analizę od kilkunastu do kilkudziesięciu markerów, czyli kilkudziesięciu sekwencji genetycznych, dzięki czemu możliwe jest wychwycenie tych mutacji, które mają wpływ na powstawanie choroby i jej rokowania.
Coraz częściej w przypadku nowotworów, także hematoonkologicznych, mówi się o epigenetyce. To także przyszłościowy kierunek?
Tu wkraczamy w dziedzinę prewencji, więc oczywiście jak najbardziej jest to ważne ? i dla diagnostyki, i dla podejmowanych terapii. O epigenetyce mówimy wówczas, gdy mamy do czynienia ze zmianami ekspresji genów, przy czym brak jest zmian w sekwencji nukleotydów w obrębie DNA, nie da się więc ich wytłumaczyć mutacjami, polimorfizmami, zmianami w obrębie chromosomów. Część chorób, w tym nowotworów krwi, może być wywołana właśnie zmianami epigenetycznymi, na co ma wpływ wiele czynników, m.in. środowiskowych. Nierzadko takich, które sami możemy modyfikować, np. sposób odżywiania, radzenie sobie ze stresem.
Choćbyśmy postawili sobie najbardziej obiecujące priorytety, bez nakładów finansowych nie zrobimy tego, co byśmy chcieli.
Otóż to, ale miejmy nadzieję, że i to się będzie zmieniać.
Rozmawiała Bożena Stasiak
