Więcej

    Diagnostyka chorób śródmiąższowych płuc wymaga podejścia interdyscyplinarnego

    Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Wojciechem Piotrowskim, dr. hab. n. med. Sebastianem Majewskim i dr n. med. Joanną Miłkowską-Dymanowską z Kliniki Pneumonologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

    Dlaczego choroby śródmiąższowe płuc wciąż stanowią tak duże wyzwanie dla lekarzy?

    PROF. WOJCIECH PIOTROWSKI: Przede wszystkim dlatego, że jest to grupa chorób reprezentowana przez liczne jednostki chorobowe, często o nieznanej etiologii, bardzo zróżnicowana i niejednorodna. Ich objawy są bardzo niecharakterystyczne: najczęściej są to podstępnie rozwijająca się, postępująca duszność wysiłkowa i kaszel, objawy podobne jak w innych przewlekłych chorobach układu oddechowego lub układu krążenia. Manifestacja kliniczna chorób śródmiąższowych często ograniczona jest wyłącznie do płuc, ale są jednak wśród tej grupy też takie, w przebiegu których płuca są jednym z wielu zajętych narządów. W takich przypadkach mogą dodatkowo wystąpić zmiany skórne, objawy ze strony narządu ruchu takie jak np. bóle stawów, bóle mięśni lub związane z zajęciem wielu innych narządów. Często te objawy pozapłucne skłaniają chorych do wizyty u lekarza i nie zawsze pierwszym lekarzem, który przystępuje do diagnostyki, jest pulmonolog. W innych sytuacjach dominują symptomy ze strony układu oddechowego, ale szukając przyczyny zmian w płucach, musimy poszukiwać, często subtelnych i słabo wyrażonych, objawów pozapłucnych. Diagnostyka chorób śródmiąższowych płuc wymaga więc szczególnej czujności lekarskiej, wiedzy często wykraczającej poza obszar pneumonologii. Dodatkowa trudność polega na często niejednoznacznych kryteriach rozpoznawania i różnicowania chorób śródmiąższowych, a także na nierzadkim występowaniu tych samych cech klinicznych, radiologicznych i patomorfologicznych w różnych jednostkach chorobowych należących do tej grupy. Dlatego decyzje diagnostyczne i terapeutyczne powinny być podejmowane przez zespoły wielodyscyplinarne, składające się z doświadczonych pneumonologów, radiologów, reumatologów, patomorfologów oraz innych specjalistów, w zależności od potrzeby. Proces diagnostyczno-terapeutyczny prowadzony w ramach zespołu wielodyscyplinarnego skra ca czas do postawienia właściwego rozpoznania i wdrożenia leczenia oraz zmniejsza ryzyko narażenia chorego na niepotrzebne, niekiedy również inwazyjne procedury diagnostyczne.

    Jaka jest zatem rola innych specjalistów w procesie diagnostycznym?

    DR N. MED. JOANNA MIŁKOWSKA-DYMANOWSKA: Tak jak już wspomniał prof. Piotrowski, konsylium składające się z przedstawicieli różnych specjalizacji  w trakcie wspólnej dyskusji szybciej, sprawniej przeprowadzi chorego przez proces diagnostyczny, szczególnie na wstępnym etapie choroby, kiedy objawy bywają niespecyficzne. Wspólna interpretacja obrazu klinicznego, badań dodatkowych – tu myślę głównie o badaniach serologicznych oraz radiologicznych – nie tylko pozwala postawić rozpoznanie, ale także wspólnie ustalić schemat leczenia oraz dalszego monitorowania choroby. Takie kompleksowe podejście pozwala z jednej strony na optymalizację leczenia, a z drugiej na pogłębienie własnej wiedzy przez członków zespołu wielodyscyplinarnego. Za każdym razem uczestnicząc w spotkaniach zespołu wielodyscyplinarnego, czuję się zmotywowana do pogłębiania wiedzy w zakresie chorób rzadkich. Niezmiernie ważna, patrząc z punktu widzenia chorego, jest jakość życia, a z punktu widzenia płatnika – koszty leczenia. Optymalizacja diagnostyki poprzez prace w zespołach interdyscyplinarnych wpływa korzystnie również na te aspekty. W Polsce rola zespołów wielodyscyplinarnych została już doceniona w procesie diagnostyczno-terapeutycznym u chorych onkologicznych, niewątpliwie  taką samą, a może nawet ważniejszą może odegrać w terapii chorób rzadkich.

    Jakie więc wyróżniamy choroby śródmiąższowe płuc, co można o nich powiedzieć?

    PROF. WOJCIECH PIOTROWSKI: Wyróżniamy cztery podstawowe grupy: choroby śródmiąższowe o znanej etiologii, idiopatyczne zapalenia śródmiąższowe płuc, choroby ziarniniakowe płuc i inne rzadkie schorzenia śródmiąższowe płuc. W pierwszej grupie znajdują się choroby związane z czynnikami zawodowymi, jak np. pylice, zmiany polekowe, popromienne, np. po radioterapii z powodu raka płuca, raka piersi czy ziarnicy złośliwej. W tej grupie znajduje się też choroba śródmiąższowa płuc w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej, w których mamy do czynienia z wielonarządową manifestacją kliniczną.

    W grupie drugiej wyróżniamy włókniejące śródmiąższowe zapalenia płuc, takie jak idiopatyczne włóknienie płuc (IPF) i niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc (NSIP), śródmiąższowe choroby odtytoniowe (zapalenie oskrzelików oddechowych z chorobą śródmiąższową – RB-ILD, oraz złuszczające zapalenie śródmiąższowe płuc – DIP), a także ostre i podostre zapalenia śródmiąższowe płuc, czyli kryptogenne organizujące zapalenie płuc (COP) i ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (AIP). Do chorób idiopatycznych zaliczamy również rzadkie choroby, takie jak limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc – LIP, idiopatyczna fibroelastoza opłucnowo-śródmiąższowa – PPFE. U części chorych (ok. 10%), u których nie potrafimy postawić precyzyjnej diagnozy, rozpoznajemy niesklasyfikowaną śródmiąższową chorobę płuc (uILD).

    PROF. WOJCIECH PIOTROWSKI:Decyzje diagnostyczne i terapeutyczne powinny być podejmowane przez zespoły wielodyscyplinarne, składające się z doświadczonych pneumonologów, radiologów, reumatologów, patomorfologów oraz innych specjalistów, w zależności od potrzeby”.

    Grupa trzecia to choroby ziarniniakowe, do których należą sarkoidoza oraz zapalenie płuc z nadwrażliwości (HP). Zapalenie płuc z nadwrażliwości jest związane z narażeniami środowiskowymi. Najczęściej narażenie to dotyczy organicznych antygenów, które mogą być inhalowane i u osób predysponowanych wywoływać patologiczną reakcję immunologiczną prowadzącą do zapalenia i włóknienia w płucach. Najczęstszymi czynnikami sprawczymi są w tej sytuacji antygeny ptaków lub grzybów pleśniowych. Wreszcie grupa czwarta to inne, ultrarzadkie choroby śródmiąższowe płuc.

    Jedną ze śródmiąższowych chorób płuc o nieznanej etiologii jest idiopatyczne włóknienie płuc (IPF). W związku z pandemią COVID-19 pojawiła się teoria, że istnieje między nimi związek. Czy rozpoznanie IPF jest równie trudne jak rozpoznanie innych śródmiąższowych chorób płuc?

    PROF. WOJCIECH PIOTROWSKI: To nie jest tak, że istnieje bezpośredni związek pomiędzy zapaleniem płuc wywołanym SARS-CoV-2 a IPF. To dwie różne choroby, choć istnieje wiele podobieństw, na przykład dotyczących wspólnych szlaków patogenetycznych prowadzących do włóknienia. W kategoriach klinicznych podstawowa różnica polega na braku tendencji do progresji włóknienia u chorych po COVID-19 (zmiany mają zazwyczaj tendencję do powolnej regresji lub stabilizacji), natomiast progresja jest wpisana w historię naturalną IPF, nawet u chorych przyjmujących leki antyfibrotyczne, których podawanie ma na celu hamowanie tego procesu.

    DR HAB. SEBASTIAN MAJEWSKI: Postawienie prawidłowej diagnozy IPF nie jest łatwe, podobnie jak wielu innych chorób śródmiąższowych płuc. Dane epidemiologiczne wskazują, że od pierwszych objawów do rozpoznania IPF mija przeciętnie od 1,5 roku do 2 lat. Ocenia się, że u ok. 50% chorych na IPF pierwsze rozpoznanie może być błędne. Często pierwszym rozpoznaniem   są: przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), astma, zapalenie płuc lub niewydolność serca. Podstawowe przyczyny późnego rozpoznania wynikają z niespecyficznych objawów. Duszność wysiłkowa i kaszel występują nie tylko w tej chorobie, ale też w innych schorzeniach układu oddechowego, znacznie częstszych w populacji osób po 50. r.ż., co bywa przyczyną niewłaściwego wstępnego rozpoznania. Chorzy często tłumaczą też swoje dolegliwości wiekiem i wynikającą z niego gorszą kondycją czy też wieloletnim nałogiem palenia papierosów i w związku z tym nie szukają pomocy u lekarza. Dlatego wydaje się, że niezbędna jest szeroka edukacja społeczna na temat chorób śródmiąższowych płuc, co dotyczy zresztą nie tylko chorych, ale i personelu medycznego.

    DR JOANNA MIŁKOWSKA-DYMANOWSKA: W diagnostyce śródmiąższowych chorób płuc, a więc również   w IPF, korzystamy z najnowszych dostępnych technik. Do podstawowych narzędzi diagnostycznych zalicza się tomografię komputerową wysokiej rozdzielczości (HRCT). Stwierdzenie typowego obrazu radiologicznego w odpowiednim kontekście klinicznym pozwala na rozpoznanie choroby bez konieczności wykonywania biopsji. Jednak w niektórych przypadkach biopsja jest potrzebna i wówczas wykonuje się ją podczas bronchoskopii (kriobiopsja) lub podczas zabiegu chirurgicznego zwanego wideotorakoskopią (VATS). HRCT umożliwia wychwycenie najbardziej charakterystycznych zmian dla danej jednostki chorobowej. Ważny jest też skrining w kierunku chorób tkanki łącznej. Powinien on uwzględniać dane z wywiadu dotyczące występowania specyficznych objawów, szczegółową ocenę w badaniu fizykalnym, badania serologiczne pod kątem obecności autoprzeciwciał. Wywiad ma również bardzo duże znaczenie w ustaleniu potencjalnych szkodliwych ekspozycji środowiskowych i powinien uwzględniać styl życia chorego, środowisko, w jakim mieszka, pracuje, jego zajęcia hobbistyczne. Koniecznie należy ustalić, jakie przyjmuje leki, bo wiele z nich może powodować zmiany śródmiąższowe w płucach.

    DR JOANNA MIŁKOWSKA-DYMANOWSKA: „Ważny jest też skrining w kierunku chorób tkanki łącznej. Powinien on uwzględniać dane z wywiadu dotyczące występowania specyficznych objawów, szczegółową ocenę w badaniu fizykalnym, badania serologiczne pod kątem obecności autoprzeciwciał”.

    PROF. WOJCIECH PIOTROWSKI: Ważnym elementem diagnostyki jest ocena czynności płuc. Prostą, nieinwazyjną i powszechnie dostępną metodą wykorzystywaną w diagnostyce chorób płuc jest spirometria, która służy do oceny czynności płuc. W ocenie funkcji układu oddechowego stosujemy różne wskaźniki spirometryczne, a do najważniejszych należy natężona pojemność życiowa (FVC), czyli objętość powietrza, którą pacjent jest w stanie wydmuchnąć w czasie nasilonego wydechu. Służy ona do oceny ciężkości choroby oraz (gdy pomiar wykonywany jest w osi czasu) do oceny jej dynamiki, np. wystąpienia progresji. Inne badania wykorzystywane do oceny czynności układu oddechowego to pomiar dyfuzji gazów w płucach oraz test 6-minutowego chodu.

    Wróćmy do idiopatycznego włóknienia płuc, które, odkąd pacjenci z tą chorobą otrzymali szansę w postaci nowych leków, stało się może nieco mniej groźne.

    DR HAB. SEBASTIAN MAJEWSKI: Nadzieję w tej postępującej i źle rokującej chorobie dały leki antyfibrotyczne, które pojawiły się w ostatniej dekadzie. Niemniej, od razu należy zaznaczyć, że one tylko spowalniają postęp choroby, ale nie prowadzą do jej zahamowania, co oczywiście dla chorego na IPF jest i tak niezwykle cenne. Leki antyfibrotyczne zmniejszają tempo progresji IPF, a progresja jest wpisana w historię naturalną tej choroby.

    Są one w tym spowalnianiu jej tempa bardzo skuteczne. Badania rejestracyjne jednoznacznie pokazały, że chorzy otrzymujący lek antyfibrotyczny, w porównaniu z przyjmującymi placebo tracili o mniej więcej 50% mniej pojemności życiowej płuc w obserwacji rocznej. O ile kilkanaście lat temu mediana przeżycia chorych na IPF (od postawienia diagnozy) wynosiła ok. 4 lat, to dziś najnowsze estymacje wskazują, że leczenie antyfibrotyczne może wiązać się ze zwiększeniem mediany przeżycia do nawet 8 lat. Leki antyfibrotyczne zmieniły dotychczasowe postrzeganie IPF jako choroby, w której żadne leczenie nie przynosi korzyści. W Polsce mamy dwa leki, pirfenidon i nintedanib, dostępne w programach lekowych refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), jednak ich kryteria włączenia i wyłączenia są dość rygorystyczne. Leczenie antyfibrotyczne może być oferowane w Polsce chorym na IPF, których natężona pojemność życiowa płuc (FVC) wynosi powyżej 50% wartości należnej (w.n.), a współczynnik transferu płucnego dla tlenku węgla(TLCO) wynosi powyżej 30% w.n. Negatywnym sygnałem prognostycznym w IPF jest spadek pojemności życiowej płuc o więcej niż 10% w okresie 6-miesięcznej obserwacji, co oznacza istotną progresję choroby. Według zapisów zamieszczonych w programach lekowych w Polsce w takiej sytuacji należy wyłączyć chorego z dalszej terapii lekiem antyfibrotycznym. Warto w tym miejscu nadmienić, że w związku z nowymi danymi dotyczącymi skuteczności leczenia antyfibrotycznego również w grupie chorych z zawansowanym IPF (FVC <50% w.n.) oraz korzyści z kontynuacji tego leczenia u chorych doświadczających istotnej progresji choroby (utrata FVC ≥10% w.n. w czasie 6 miesięcy) pierwsze polskie wytyczne diagnostyki i leczenia IPF, które ukazały się na początku 2020 r., rekomendują stosowanie terapii antyfibrotycznej w szerokiej grupie chorych na IPF, bez względu na wyjściowy stopień upośledzenia czynności płuc czy obserwowaną w trakcie terapii istotną progresję choroby. W tej sytuacji kryteria włączenia i wyłączenia chorych w terapeutycznych programach lekowych w IPF, refundowanych przez NFZ w naszym kraju, wymagają aktualizacji.

    Te nowe leki antyfibrotyczne były i nadal są badane również w innych śródmiąższowych chorobach płuc. Z jakimi efektami?

    DR HAB. SEBASTIAN MAJEWSKI: Zgadza się, leki antyfibrotyczne pierwotnie oceniono w IPF ze względu na to, że jest to choroba, w której obserwuje się postęp włóknienia w płucach u wszystkich chorych i w związku z tym rokowanie jest tak niepomyślne. Po pozytywnych wynikach badań w IPF i rejestracji tych leków w tym wskazaniu kolejne badania z wykorzystaniem leków antyfibrotycznych skoncentrowały się na innych jednostkach z grupy śródmiąższowych chorób płuc, w których często obserwuje się progresję włóknienia w płucach. W przypadku grupy chorób układowych tkanki łącznej jednostką najczęściej dającą objawy choroby śródmiąższowej płuc z włóknieniem jest twardzina układowa. Jednocześnie włóknienie płuc stanowi najczęstszą przyczynę zgonu chorych na twardzinę. Przeprowadzone badanie (SENSCIS) z wy- korzystaniem nintedanibu wykazało, że jest on podobnie skuteczny w spowolnieniu tempa spadku czynności płuc u chorych na chorobę śródmiąższową płuc w przebiegu twardziny (SSc-ILD), jak w przypadku IPF, redukując roczną utratę FVC o mniej więcej 50% w porównaniu z placebo. Dzięki temu badaniu lek uzyskał rejestrację w terapii SSc-ILD. W Polsce aktualnie nie jest niestety refundowany w tym wskazaniu. Po kolejnym pozytywnym rezultacie następnym krokiem w zakresie wykorzystania potencjału leku antyfibrotycznego była próba wykorzystania go w terapii innych niż IPF chorób śródmiąższowych płuc przebiegających z postępującym włóknieniem (PF-ILD).

    DR HAB. SEBASTIAN MAJEWSKI: „Ukończone niedawno badanie o akronimie INBUILD wykazało, że nintedanib skutecznie zmniejsza tempo progresji choroby śródmiąższowej płuc mierzonej spadkiem FVC u chorych z PF-ILD, niezależnie od wyjściowego rozpoznania choroby śródmiąższowej płuc”.

    Ukończone niedawno badanie o akronimie IN-BUILD wykazało, że nintedanib skutecznie zmniejsza tempo progresji choroby śródmiąższowej płuc mierzonej spadkiem FVC u chorych z PF-ILD, niezależnie od wyjściowego rozpoznania   choroby   śródmiąższowej płuc. To przełomowe badanie pozwoliło zarejestrować nintedanib do terapii PF-ILD. Niestety, nie jest on refundowany również w tym wskazaniu w naszym kraju. Zarówno chorzy, jak i opiekujący się nimi specjaliści nadal oczekują na dostęp do terapii antyfibrotycznej w twardzinie i innych chorobach śród- miąższowych płuc przebiegających z postępującym włóknieniem.

    Rozmawiała: Bożena Stasiak

    Więcej od autora

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Pierwsze Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny: Uzyskaliśmy 6 600 zł na stypendia dla młodych naukowców!

    Podczas koncertu Muzyczne Spotkania Mistrzów Medycyny miała miejsce niezwykła aukcja na rzecz II stypendium naukowego Nagrody Zaufania Złoty OTIS. Gości oczarowały pięknie arie w...

    Szkoła, gmina, system – partnerstwo przeciw epidemii otyłości i cukrzycy

    Podczas konferencji prasowej, która odbyła się 22 czerwca br., zaprezentowany został raport Cities Changing Diabetes (CCD). To tzw. raport otwarcia programu w Polsce. Szkoła,...

    Koniec roku szkolnego. Zbadaj wzrok dziecka

    Końcówka czerwca to dla dzieci koniec roku szkolnego i długo wyczekiwany początek wakacji. Zanim jednak na dobre rozpoczniemy błogie lenistwo, warto sprawdzić kondycję wzroku...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D