Zaćmę dziś operujemy dużo bezpieczniej niż kilkadziesiąt lat temu, a to dzięki coraz nowocześniejszym metodom i coraz lepszemu sprzętowi. Jednak każdy pacjent jest inny, dlatego przed zaplanowaniem zabiegu musimy brać pod uwagę wszystkie czynniki, które mogą wpłynąć na przebieg zabiegu ? mówi dr Agnieszka Kamińska, Ordynator Oddziału Okulistyki z Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie.
Operacje zaćmy podobno należą do najstarszych w historii medycyny. Zresztą nawet nie ?podobno?, skoro już w czasach antycznych usuwano zmętniałą soczewkę, metodą określaną później jako nakłucie bielma igłą. Jakie mogły być powikłania takiego zabiegu, nietrudno sobie wyobrazić. Dziś zaćmę operuje się i skutecznie, i bezpiecznie. Jak wygląda standard okołooperacyjny przy usuwaniu zaćmy?
Nawet porównując z okresem sprzed kilkudziesięciu lat można powiedzieć, że dziś operujemy dużo, dużo bezpieczniej, a to dzięki coraz nowocześniejszym metodom i coraz lepszemu sprzętowi. Jednak każdy pacjent jest inny, dlatego przed zaplanowaniem zabiegu musimy brać pod uwagę wszystkie czynniki, które mogą wpłynąć na przebieg zabiegu, takie jak wiek pacjenta, współwystępowanie innych schorzeń, a zwłaszcza cukrzycy, chorób o podłożu zapalnym. Każda ingerencja w organizm chorego, każde naruszenie tkanek jest obarczone ryzykiem, dlatego tak istotne jest uwzględnienie wszystkiego, co mogłoby pacjentowi zaszkodzić. I dlatego, mimo że wykonywane obecnie operacje usunięcia zaćmy są bezpieczne, stosujemy profilaktykę okołooperacyjną. Wykorzystujemy w niej głównie leki o działaniu przeciw zapalnym.
Do niedawna były to szeroko stosowane glikokortykosteroidy.
Tak, te leki, z uwagi na swoje silne działanie przeciwzapalne, od dawna stosowane są w okulistyce, nie tylko przy usuwaniu zaćmy, ale dużo szerzej ? w leczeniu schorzeń zapalnych przedniej części oka, w prewencji zapalenia pooperacyjnego ? m.in. w zapaleniu rogówki i błony naczyniowej oka, w korekcji zeza. Jednak glikokortykosteroidy (GKS) powodowały sporo objawów niepożądanych, takich jak wzrost ciśnienia śródgałkowego, zahamowanie regeneracji nabłonka rogówki, zwiększenie ryzyka jaskry, zaostrzenie infekcji, a w przypadku zaćmy ? mogły przyspieszać lub indukować jej rozwój. Tak więc poszukiwano leków, które mogłyby, spełniając funkcję przeciwzapalną, być pozbawione tych działań niepożądanych.
I takie leki się znalazły, nie nowe, ale w nowym zastosowaniu?
To niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które można stosować w takich samych wskazaniach okulistycznych co glikokortykosteroidy, chociaż mają nieco inny mechanizm działania. NLPZ hamują przemianę kwasu arachidonowego do prostaglandyny poprzez inhibicję cyklooksygenazy COX-1 i COX-2, podczas gdy GKS hamują proces zapalny poprzez hamowanie fosfolipazy A2. Skutek działania i jednych, i drugich pozostaje taki sam.
Jednak nie wszystkie leki z grupy NLPZ były przebadane pod kątem ich zastosowania w okulistyce, w tym w okołooperacyjnym leczeniu zaćmy. Chyba jak dotąd najwięcej dotyczyło pranoprofenu w porównaniu z fluorometonolem?
Istotnie, tym dwóm lekom poświęcono najwięcej badań, zapewne dlatego, że pranoprofen jako jeden z pierwszych zaczął być stosowany w pooperacyjnym leczeniu zaćmy, już od końca lat 80. ub. wieku. Sprawdził się również w leczeniu podostrych i przewlekłych chorób zapalnych oczu o niezakaźnej etiologii ? w zapaleniu spojówek, błony naczyniowej przedniego odcinka oka, wleczeniu przeciwzapalnym po zabiegach w okolicy przedniego odcinka oka.
Oba te leki, jak wykazano, działają z podobną skutecznością, z tym że mają inny profil bezpieczeństwa. No i GKS są silniejsze. A to ma znaczenie przy wyborze leczenia: jednemu pacjentowi możemy bez obaw zaproponować GKS, a innemu już nie. Glikokortykosteroidy mają oczywiście zalety, działają szybciej, nie można jednak stosować ich zbyt długo, właśnie ze względu na działania niepożądane. I tak np. jeśli mamy pacjenta z cukrzycą, a taki chory ma zwiększone ryzyko zakażeń grzybiczych, należy bardzo dokładnie rozważyć podanie GKS, które mogą dawać powikłanie w postaci zakażenia grzybiczego. Jeśli pacjent ma zwiększone ryzyko rozwoju jaskry, te leki mogą to ryzyko jeszcze zwiększyć. Podczas ich stosowania należy kontrolować ciśnienie wewnątrzgałkowe, bo mogą je podnosić.
Można więc wnioskować, że dla każdego pacjenta dobry będzie inny lek? Wachlarz leków stosowanych jako standard przy zabiegach usunięcia zaćmy nie jest zbyt szeroki.
Jeszcze nie, ale jednak jest i z pewnością będzie się poszerzał, bo wciąż badane są inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, które można by w takich przypadkach wykorzystywać. Sądzę, że będą one miały coraz większe zastosowanie w innych schorzeniach oczu, np. w zespole suchego oka.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne są coraz szerzej stosowane, np. w leczeniu okołooperacyjnym przy usunięciu zaćmy. Jak wygląda to w klinice, w której Pani pracuje? Czy ma Pani doświadczenie w stosowaniu pranoprofenu i jak go Pani ocenia?
To bardzo dobry lek i dobrze się stało, że jest dostępny w Polsce. Pojawienie się pranoprofenu nie wyklucza stosowania glikokortykosteroidów, które czasami można czy nawet trzeba zastosować, np. gdy chodzi o szybszy i silniejszy efekt. Ale, o czym już mówiłam, każdy pacjent jest inny i każdy przypadek trzeba dokładnie przeanalizować. Oczywiście powinien on być poinformowany o możliwych skutkach ubocznych; jego głos i preferencje trzeba brać pod uwagę. Ja ze swego dotychczasowego doświadczenia z pranoprofenem mogę powiedzieć, że pacjenci chcą być nim leczeni i dobrze na niego reagują, szczególnie ci, którzy są obarczeni innymi schorzeniami, mają inne problemy okulistyczne, cukrzycę czy jaskrę. Kiedy przychodzą na kontrolę, nie zgłaszają żadnych dolegliwości, nie uskarżają się na nieostre widzenie, zawężenie pola widzenia, podrażnienia oka czy ból, co zdarza się przy stosowaniu GKS.
Czy po operacji zaćmy można jednocześnie stosować i krople steroidowe, i niesteroidowe leki przeciwzapalne?
W praktyce może to wyglądać tak, że najpierw zastosujemy GKS, a dla wzmocnienia skuteczności możemy podać NLPZ. Albo, jeśli po glikokortykosteroidzie dojdzie do pojawienia się objawów niepożądanych, podamy NLPZ, dla zniwelowania tych objawów. Tak więc leczenie kroplami steroidowymi można uzupełnić kroplami niesteroidowymi, w klinice w której pracuję są to najczęściej flurometonol lub pranoprofen. Warto też jeszcze zwrócić uwagę, że leczenie samymi kroplami NLPZ trwa dłużej niż leczenie GKS, co dla niektórych pacjentów ma znaczenie.
Sądzi Pani, że medycyna pójdzie na tyle do przodu ? a leczenie zaćmy jest dowodem, jak dużo się zmienia ? że w ogóle profilaktyka okołooperacyjna przy zabiegach zaćmy nie będzie potrzebna? A wówczas także i niesteroidowe leki przeciwzapalne nie będą konieczne?
Może kiedyś… Ale na razie nie wydaje mi się. Na początku tej rozmowy powiedziałam, że każda ingerencja w organizm jest obarczona ryzykiem. Dlatego profilaktyka okołooperacyjna jest nie tyle potrzebna, ile konieczna.
Rozmawiała Bożena Stasiak