Więcej

    Prof. Andrzej Fal: Leki antyhistaminowe podstawą leczenia alergii

    Leki antyhistaminowe to bezpieczna i powszechnie stosowana grupa w leczeniu alergii. Lepiej ich używać długotrwale, niż sięgać po leki skrajnie objawowe, typu alfa mimetyki, które mają tylko obkurczyć śluzówkę nosa i zlikwidować na chwilę uciążliwy objaw – mówi prof. Andrzej Fal, alergolog, specjalista chorób wewnętrznych, kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie.

    Trzecia fala COVID-19 mija, wydaje się, że możemy latem odetchnąć z ulgą. Czy jednak wszyscy? Jest grupa osób, która latem nie ma szans odetchnąć: to alergicy. Czy to prawda? I czy faktem jest, że coraz więcej osób ma alergię?

    Alergie to grupa chorób przewlekłych, w której liczba chorych najszybciej rośnie w ostatnich 40 latach. W niektórych społeczeństwach już nawet 45-50 proc. osób jest uczulonych na pewne alergeny. Wynika to z wielu przyczyn. Epidemia alergii rozpoczęła się wtedy, kiedy zaczęliśmy mieć wokół siebie „czysto”. Gdy np. w Londynie pojawiły się higieniczne ujęcia wody pitnej, zmniejszyła się liczba chorób zakaźnych, jednak był to początek rozwoju epidemii alergii. Gdybyśmy prześledzili historię ostatnich 100 lat, moglibyśmy się przekonać, jaki wpływ miała higienizacja życia na skokowy rozwój alergii.

    Obecnie mamy cztery podstawowe grupy alergenów: wziewne zewnątrzdomowe, wewnątrzdomowe, pokarmowe oraz inne, w tym leki.

    Dlaczego tak źle reagujemy na te czynniki, skoro z większością z nich stykamy się właściwie od pierwszych dni życia? Dlaczego w pewnym momencie zaczynają nam „przeszkadzać”?

    Jedną z przyczyn jest to, że w dzieciństwie przestaliśmy mieć kontakt z patogenami, które wywoływały częste infekcje. Wyobraźmy sobie dziecko wychowujące się na wsi, a drugie – w tzw. sterylnym apartamentowcu. Pierwsze przechodzi szereg infekcji na co dzień, nawet niezauważalnie, ma kontakt z naturalnymi patogenami. Drugie takiego kontaktu nie ma. U dziecka „chowanego naturalnie” profil TH1 cytokin i wszystko, co rozwija się od limfocytów TH1 jest naturalnie pobudzane. W drugim przypadku – nie. Jednym z istotnych elementów rozwoju alergii jest wypełnienie próżni poprzez profil limfocytów TH2.

    Niezależnie od tego, w jakim kraju były wykonane badania, widać, że alergie są częstsze wśród dzieci mieszkających w mieście niż na wsi. Choć warto zwrócić uwagę, że w mniej zamożnych dzielnicach miast, gdzie nie ma sterylności otoczenia, ilość alergii jest też dość wysoka, jednak często powodują je inne alergeny, np. karaluchy. Swoistym promotorem alergizacji i rozwoju chorób alergicznych jest też zanieczyszczenie powietrza, większe oczywiście w miastach.

    W ciągu ostatniego roku, z powodu epidemii COVID-19, jeszcze bardziej staraliśmy się zachować higienę. Czy może to mieć wpływ na wzrost liczby alergików i spowodować, że objawy będą jeszcze bardziej nasilone?

    Nie. Paradoksalnie, alergicy okazali się niejako beneficjentami pandemii. Przez cały ubiegły sezon, od wczesnej wiosny do jesieni, gdy alergicy najczęściej się źle czują, nosiliśmy maseczki. Służą one jako filtr nie tylko dla wirusów i bakterii, ale również dla pyłków. Alergicy w ubiegłym roku czuli się zdecydowanie lepiej niż przeciętnie. Są już natomiast pierwsze sygnały o większej nadwrażliwości na alergeny wewnątrzdomowe, ze względu na okresy lockdownu, gdy przebywaliśmy więcej w domu. W tym czasie również wiele osób (szczególnie żyjących samotnie) kupiło zwierzę domowe, a to też zwiększyło ekspozycję alergenową.

    Alergicy mniej cierpieli, dzięki maseczkom. Czy jednak powinniśmy się spodziewać dalszego wzrostu liczby alergików właśnie przez to, że używaliśmy tak wielu środków dezynfekcyjnych?

    Nie sądzę. W rozwoju chorób jeden sezon to za mało, aby był widoczny wpływ na naturalną historię choroby czy stopień alergizacji. Poza tym to, co rozumiemy przez higienę w kontekście zwalczania chorób zakaźnych, czyli dezynfekcja rąk, noszenie maseczki, nie do końca z punktu widzenia alergików jest tą higieną, która sprzyja rozwojowi jego schorzenia. Ponadto w maseczce może się znajdować trochę alergenów, np. kurzu domowego czy grzybów pleśniowych. Dlatego tak ważne jest, żeby używane przez nas maseczki były właściwie przechowywane i niezbyt długo eksploatowane.

    Mówiąc o objawach alergii, najczęściej myślimy o katarze, kichaniu, zapaleniu spojówek. Rzeczywiście są to najczęstsze objawy alergii?

    Tak, najczęstszymi objawami alergii są objawy nosowe (świąd nosa, wodnisty wyciek z nosa, kichanie), objawy oczne (świąd oka, zaczerwienienie spojówek, łzawienie), objawy skórne (świąd, pokrzywka, inny charakter wysypki). Rzadziej występują objawy dotyczące dolnej części układu oddechowego (kaszel, duszność, świsty oddechowe) oraz układu pokarmowego (odgłosy jelitowe związane z nadmierną perystaltyką, biegunki).

    Katar, zapalenie spojówek, objawy skórne – to podstawowe i najczęstsze objawy alergii. To dlatego, że nasz pierwszy kontakt z alergenami następuje właśnie przez nos, oczy i skórę?

    Tak, to miejsca naturalnej granicy, bariery naszego organizmu, eksponowane na kontakt z alergenami. Dlatego najwięcej jest objawów dotyczących śluzówki nosa oraz spojówki oka.

    Okres wiosenny i letni jest ciężki dla alergików. Czy to prawda, że osoby, które mają alergię, mogą gorzej np. zdać egzamin maturalny, mniej efektywnie w tym okresie pracować – z powodu nasilenia objawów?

    Niestety, tak. Osobom, które nie mają objawów alergii, zatkanie nosa, katar, świąd spojówek mogą wydać się nie takie ciężkie, natomiast w rzeczywistości są to objawy bardzo mocno wpływające na jakość życia i snu. Jeżeli alergik nie leczy się prawidłowo, to jest niedospany, ma problem z koncentracją, zapamiętywaniem, uczeniem się. W pracy również może być znacznie mniej efektywny. Uważa się, że alergia powoduje wysokie koszty pośrednie – czyli wynikające z tego, że osoba z alergią gorzej się uczy, pracuje. Koszty pośrednie w przypadku alergicznego nieżytu nosa są nawet wyższe niż bezpośrednie, ponieważ alergik musi stosować leki, chodzić do lekarza itd.

    Jak w takim razie skutecznie leczyć alergię?

    Zawsze pierwszym zaleceniem alergologa jest unikanie alergenu, jednak w wielu przypadkach jest to niemożliwe – gdy jest to alergen powszechnie występujący, np. pyłki w okresie pylenia lub gdy ktoś jest uczulony na wiele różnych alergenów. W takim przypadku konieczne jest leczenie. Leczenie alergii jest w większości przypadków objawowe. W pierwszym rzucie mamy przede wszystkim leki blokujące działanie histaminy – blokery receptora histaminowego typu H1. Wszystkie obecnie używane preparaty zawierają substancje z drugiej generacji antagonistów H1. Blokery histaminowe pierwszej generacji nadal są w użyciu, ale w zupełnie innych wskazaniach.

    Ponadto, w leczeniu alergii (krótkoterminowo i w okresach szczególnie ciężkich zaostrzeń objawów) są używane glikokortykosteroidy. Nie są to zupełnie obojętne leki i nie powinny być stosowane przewlekle. Warto zwrócić uwagę, że w alergiach mamy wiele preparatów o działaniu miejscowym i to one, ze względu na ich skuteczność i bezpieczeństwo, powinny być stosowane. Użycie glikokortykosteroidów systemowych powinno być absolutnie zarezerwowane do leczenia najcięższych postaci. Objawy alergii zazwyczaj występują w określonym układzie czy narządzie, np. w oku, w dolnych lub górnych piętrach układu oddechowego. W przypadku alergii ocznej stosujemy najczęściej leki w postaci kropli; w przypadku objawów nosowych – w postaci żeli, aerozoli. Chciałbym natomiast przestrzec, ponieważ w aerozolach i żelach znajdują się również leki alfa-mimetyczne, które obkurczają naczynia krwionośne w śluzówce, nie przeciwdziałając alergii, likwidując jedynie krótkoterminowo objaw. Natomiast przy długotrwałym stosowaniu lub nawet krótkim stosowaniu w zbyt wysokich dawkach mogą to być leki bardzo szkodliwe, niszczące śluzówkę i paradoksalnie po wielu latach mogą potęgować objawy, które były powodem ich zastosowania. W kroplach czy aerozolach najczęściej znajdują się miejscowo działające leki przeciwhistaminowe, czasami z niewielką domieszką glikokortykosteroidu czy też substancji obkurczającej naczynia błony śluzowej. Są to preparaty dosyć proste i skuteczne, ale to leczenie objawowe. Nie znosi przyczyny reakcji alergicznej.

    Wspomniał Pan o lekach antyhistaminowych jako podstawie leczenia alergii. Czym leki antyhistaminowe drugiej generacji różnią się od tych pierwszej generacji? Czy one są bezpieczne? Czy nie mają skutków ubocznych, takich jak np. senność?

    Leki antyhistaminowe drugiej generacji są bezpieczne. Leki pierwszej generacji przechodziły przez barierę krew–płyn mózgowo-rdzeniowy, dlatego działały również w centralnym układzie nerwowym, w mózgu. Tam, działając na receptory histaminy, powodowały m.in. wzmożenie senności, rozkojarzenie, szereg innych objawów niepożądanych. Natomiast leki drugiej generacji nie przenikają przez tę barierę. Są więc one pozbawione efektów niepożądanych dotyczących centralnego układu nerwowego.

    Jeśli natomiast chodzi o ocenę bezpieczeństwa, to zawsze, gdy porównujemy bezpieczeństwo leków antyhistaminowych, powinniśmy brać pod uwagę działanie centralne (co do zasady jednak lek drugiej generacji powinien być pozbawiony działania centralnego) i bezpieczeństwo kardiologiczne. Jeśli stosujemy te leki dłużej, w większych dawkach, to mogą doprowadzać do niebezpiecznych zmian w zapisie EKG, a w konsekwencji do niebezpiecznych zaburzeń w rytmie serca. Ponadto, w wielu przypadkach stosujemy więcej niż podstawową dawkę leku. Większość międzynarodowych dokumentów o leczeniu alergii mówi, że jeśli np. leki antyhistaminowe nie działają w podstawowej zarejestrowanej dawce, to należy je stosować w dawce nawet czterokrotnie wyższej. W związku z tym musimy mieć pewność, że lek, który zastosujemy u pacjenta w dawce czterokrotnie wyższej, jest równie bezpieczny jak w pojedynczej.

    Które leki przeciwhistaminowe są w takim razie bezpieczne i można je stosować przez długi czas?

    W zasadzie leki antyhistaminowe drugiej generacji są bezpieczne, aczkolwiek są między nimi pewne różnice. Mamy wśród nich szczególnie bezpieczne, które mogą być stosowane nawet w bardzo wysokich dawkach. Mimo to nie wpływają na parametry rytmu serca i inne parametry, które służyłyby nam do oceny bezpieczeństwa grupy. Na rynku mamy obecnie dostępnych wiele substancji i jeszcze więcej preparatów o działaniu blokującym receptor histaminowy H1. Jak już wspominaliśmy właściwy wybór musi opierać się na ocenie kilku parametrów. Oczywiście: skuteczność i szybkość, np. bilastyna działa już po nieco ponad godzinie od podania. Po drugie: bezpieczeństwo. Tu powinno oceniać się kilka czynników: substancja nie może przekraczać bariery krew-mózg (CUN), to już właściwie standard, immanentna cecha antyhistaminików drugiej generacji, ale i wśród nich istnieją pewne różnice i za najbezpieczniejsze uważa się: bilastynę, dezloratadynę, rupatadynę. Kolejna ważna cecha to brak wpływu na QTc w elektrokardiogramie, czyli bezpieczeństwo kardiologiczne. Ponownie – wszystkie leki drugiej generacji są bezpieczne. Ale, np. bilastyna nawet w dawce dwudziestokrotnie wyższej od dawki podstawowej jest uznana za bezpieczną. I wreszcie – metabolizm. Znacząca część leków i różnych substancji przyjmowanych z pożywieniem jest metabolizowana w wątrobie w układzie cytochromu P450 (najczęściej przez izoenzym CYP3A4). Jest to powodem szeregu interakcji lekowych, nasilających lub osłabiających działanie kliniczne leku. Z tego powodu najlepiej podawać leki niewymagające tej ścieżki metabolicznej. Do tej grupy należą wszystkie substancje będące już metabolitami (m.in. desloratydyna czy feksofenadyna) oraz innowacyjne leki niepodlegające metabolizmowi, np. bilastyna.

    Rynek leków przeciwhistaminowych jest szeroki, jak wspomniałem na początku, dlatego w każdym przypadku lekarz powinien starannie rozważyć dobór preparatu, bo najczęściej jest to lek przy którym pacjent pozostaje na wiele lat.

    Czy ma znaczenie pora przyjmowania leku przeciwhistaminowego? Powinien być przyjmowany rano, czy raczej wieczorem?

    W większości przypadków zaleca się stosowanie tych leków rano. W przypadku leków antyhistaminowych (rozpuszczalnych w wodzie) nie ma większego znaczenia, czy jest to przed jedzeniem, czy po jedzeniu. Mimo że czas działania większości preparatów to 24 godziny, to wiele osób, szczególnie w okresie szczytu sezonu, musi jednak używać preparatu dwukrotnie w ciągu doby, najczęściej ok. 7.00 i 17.00. Istnieje duża elastyczność, jeśli chodzi o potrzeby pacjenta. Gdy ma on objawy w środku nocy, bo np. jest uczulony na pierze, a nie chce zmienić poduszki, to trzeba tak dostosować porę podania leku, aby szczyt jego stężenia przypadł w środku nocy – czyli należałoby podać lek po południu.

    Wielu alergików przyjmuje leki antyhistaminowe latami. Czy to bezpieczne? Kiedy należałoby pomyśleć o odczulaniu, a kiedy wystarczy leczenie miejscowe?

    Gdy mówiłem o bezpieczeństwie, to miałem na myśli długoterminowość. Właśnie dlatego musimy zwracać baczną uwagę na parametry bezpieczeństwa, ponieważ najczęściej nie są to leki stosowane doraźnie. W wielu przypadkach pacjenci stosują je przez cały sezon pylenia, a w przypadku alergenów całorocznych nawet cały rok. Jeżeli taka konieczność istnieje i pacjent ma istotne objawy alergii, które bardzo komplikują mu życie, to wtedy powinniśmy przejść do jedynej przyczynowej metody leczenia alergii (poza unikaniem alergenów), czyli do swoistej immunoterapii (odczulania).

    Wszystkie te uwagi nie zmieniają faktu, że leki antyhistaminowe to bezpieczna i powszechnie stosowana grupa. Lepiej ich używać długotrwale, niż sięgać po leki skrajnie objawowe, typu alfa mimetyki, które mają tylko obkurczyć śluzówkę nosa i zlikwidować na chwilę uciążliwy objaw.

    Wspomniał Pan, że alergicy w tym roku mniej cierpieli, m.in. z powodu noszenia maseczek. A jeśli zachorowali – jak przechodzili COVID-19?

    Były przeprowadzane na ten temat badania, oparte na analizie hospitalizacji. Okazało się, że alergia nie ma wpływu na przebieg COVID -19: ani negatywnego, ani pozytywnego. Natomiast dość dużym zdziwieniem był fakt, że pacjenci chorzy na astmę, którzy początkowo byli uważani za grupę ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, przechodzą chorobę relatywnie łagodnie. Było wśród nich mniej osób, które przeszły ją ciężko lub bardzo ciężko. W dużej mierze jest to spowodowane używaniem przez nich przewlekle glikokortykosteroidów wziewnych. Przewlekła steroidoterapia okazała się takim leczeniem, które powodowało łagodniejszy przebieg COVID- 19. Nie ma natomiast dowodu, że jeśli zdrowej osobie w leczeniu COVID-19 poda się glikokortykosteroid wziewny dopiero po stwierdzeniu zachorowania, wpłynie to na przebieg choroby. Trwają badania weryfikujące tę część naszej wiedzy; na razie pojedyncze publikacje pokazują, że wymagałoby to stosowania istotnie wyższych dawek wziewnych glikokortykosteroidów.

    Alergii nie należy się więc w szczególny sposób obawiać, to choroba naszych czasów. Trzeba ją po prostu skutecznie leczyć?

    Alergia jest chorobą bardzo ciężką, jeśli popatrzymy na jej wpływ na jakość życia: bardzo ją pogarsza. Natomiast zgony w alergii zdarzają się bardzo rzadko, dotyczy to głównie ciężkich reakcji anafilaktycznych. Zdarzają się one w alergii pokarmowej, na jad owadów błonkoskrzydłych (m.in. os i pszczół), w alergiach na leki. Wielu pacjentów z alergiami pokarmowymi ma tak silne reakcje, że nawet śladowe ilości np. selera czy orzechów mogą odpowiadać za bardzo silną, niebezpieczną dla życia reakcję. Nie ma natomiast wątpliwości, że alergię trzeba leczyć systematycznie i przewlekle, gdyż – jak już powiedziałem – bardzo pogarsza ona jakość życia.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka wielu dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Zapraszamy na Międzynarodowy Kongres Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego – online

    W imieniu Polskiego Towarzystwo Kardiologicznego mamy przyjemność zaprosić Państwa do udziału w jubileuszowym Międzynarodowym Kongresie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbędzie się w formule online....

    Klinika Kardiochirurgii WIM z robotem DaVinci

    Zastosowanie robota wspomaga pracę chirurga, pozwalając mu na niezwykłą precyzję wykonywania zabiegu.

    Kobiety w dobie pandemii zaniedbały badania piersi. Edukacja i profilaktyka są obecnie ważniejsze niż kiedykolwiek

    Większość kobiet za rzadko bada piersi. Dostęp do badań diagnostycznych piersi utrudniła jeszcze pandemia COVID-19.

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D