– Rehabilitacja kardiologiczna w najbliższych 10 latach najbardziej się zmieni dzięki szerokiemu wprowadzeniu rehabilitacji hybrydowej. Będziemy mieć dzięki niej możliwości lepszego nadzorowania pacjenta, zbierania nowych informacji klinicznych, ingerowania w proces rehabilitacji, co musi ostatecznie przełożyć się na efekty leczenia – mówi dr Krzysztof Samiński, prezes Zarządu Centrum Kardiologicznego ?Pro Corde? we Wrocławiu.
Przed pandemią był problem z rehabilitacją kardiologiczną, a jak sytuacja wygląda obecnie?
Przed pandemią nie było najlepiej, po pandemii jest jeszcze gorzej. Rehabilitacja to ten zakres świadczeń, który ze wszystkich świadczeń kardiologicznych w Polsce najbardziej ucierpiał i został w największym stopniu ograniczony w trakcie pandemii. Już w pierwszych jej dniach, czyli w marcu 2020 roku, ośrodki rehabilitacji kardiologicznej w Polsce zostały zamknięte na mocy rozporządzenia Rady Ministrów; nie mogły przyjmować pacjentów z powodów formalnych. Po kilku tygodniach restrykcje zostały nieco rozluźnione, jednak wprowadzono tak duży reżim epidemiologiczny i konieczność zachowania dystansu społecznego, że w praktyce uniemożliwiło to realizację większości projektów rehabilitacji kardiologicznej. W naszym przypadku po kilku tygodniach zaczęli pojawiać się pierwsi pacjenci, jednak przepustowość ośrodka przez wiele miesięcy pandemii była ograniczona do ok. 20-25 proc. osób, które zgłaszały się przed pandemią. Większość zajęć rehabilitacji kardiologicznej to jednak zajęcia grupowe; ich prowadzenie było niemożliwe lub znacznie utrudnione z zastosowaniem zasad dystansu społecznego.
Od pierwszych dni epidemii nasi pacjenci słyszeli, że osoby z chorobami współistniejącymi są bardzo zagrożone zgonem i ciężkim przebiegiem COVID-19, a przecież choroby współistniejące to w znacznej mierze właśnie choroby układu sercowo-naczyniowego. Sparaliżowani strachem chorzy mieli ogromne obawy przed zgłoszeniem się do placówki rehabilitacyjnej, wydawało się wtedy, że to właśnie z rehabilitacji stosunkowo najłatwiej i bez konsekwencji można zrezygnować. Niestety to zjawisko utrzymuje się do dziś, co prawda w mniejszym wymiarze, odkąd mamy do dyspozycji szczepionki i pandemia wydaje się ustępować, jednak z tym problemem będziemy mierzyć się jeszcze w dłuższym okresie. Wielu pacjentów zrezygnowało wtedy w ogóle lub odłożyło na bliżej nieokreślony czas swoją rehabilitację i z pewnością powrócą oni do nas w przyszłości, po kolejnych epizodach sercowo-naczyniowych i z kolejnymi powikłaniami. Nie muszę dodawać, że z ekonomicznego punktu widzenia powyższe zjawiska doprowadziły do znacznej redukcji przychodów placówek rehabilitacyjnych, a dostępne mechanizmy osłonowe były daleko niewystarczające. Znaczna część tych placówek wychodzi z okresu epidemii w tragicznej sytuacji finansowej, na granicy przetrwania.
Kolejna ważna sprawa: pacjentów zaczęło przybywać, ponieważ COVID-19 często ma przewlekły przebieg, występujący w postaci syndromów long-COVID lub post-COVID i prowadzi do wielu powikłań wielonarządowych, głównie ze strony układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i układu nerwowego. Dominującymi objawami są znaczne zmęczenie i ograniczenie tolerancji wysiłku fizycznego, upośledzenie licznych funkcji poznawczych (tzw. ?mgła mózgowa?), zaburzenia rytmu serca. Szacuje się, że ryzyko ostrych zespołów wieńcowych, powikłań zakrzepowo-zatorowych i innych ostrych stanów kardiologicznych, a także udarów niedokrwiennych po przebyciu COVID-19 wzrasta co najmniej czterokrotnie. Tym samym, około 10 proc. pocovidowych pacjentów będzie potrzebowało pomocy w różnych projektach rehabilitacyjnych, w znacznej mierze kardiologicznych. W Polsce w najbliższym czasie przybędzie nawet ok. 500 tys. pacjentów, jeszcze wczoraj nieobecnych w systemie ochrony zdrowia. To potężne wyzwanie dla nas wszystkich.
Dla jakich pacjentów niezbędna jest rehabilitacja kardiologiczna?
Jest kilka grup pacjentów, którzy powinni być w szczególności objęci programami rehabilitacji kardiologicznej. Przede wszystkim to osoby po ostrych zespołach wieńcowych, czyli po przebyciu zawału mięśnia sercowego oraz po operacjach kardiochirurgicznych. Tu świadomość jest już dość powszechna i rzeczywiście spora część tych pacjentów trafia na rehabilitację kardiologiczną. Niestety, z rozpowszechnieniem wiedzy o pozostałych wskazaniach mamy sporo problemów, pacjenci rzadko trafiają na rehabilitację kardiologiczną, choć powinni. To np. osoby po procedurach rewaskularyzacji wykonanych w trybie planowym, z urządzeniami wszczepialnymi, w szczególności z kardiowerterem-defibrylatorem, także z rozrusznikiem, z chorobami naczyń obwodowych, z niewydolnością krążenia, zwłaszcza po epizodach dekompensacji. Tu wielki apel do środowiska kardiologów, aby także kierowali do nas wszystkich takich pacjentów. Osobna grupa to osoby z bardzo nasilonymi czynnikami ryzyka i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, ale u których jeszcze nie doszło do manifestacji w postaci ostrych epizodów sercowo-naczyniowych. Mówimy więc o prewencji pierwotnej, która zawsze w ostatecznym rachunku ekonomicznym jest najbardziej opłacalna dla systemu.
Rehabilitację powinno mieć więcej pacjentów, jednak jest problem z dostępnością. Jak można ją poprawić i pomóc pacjentom?
W Polsce z historycznego punktu widzenia mamy duże osiągnięcia w rozwoju rehabilitacji kardiologicznej, w szczególności stacjonarnej, która rozwijała się intensywnie już w drugiej połowie XX wieku, mówiło się swego czasu wręcz o polskiej szkole rehabilitacji kardiologicznej, znanej i cenionej za granicą. Pomimo tych pięknych kart, zapisanych przez osoby z uznanym dorobkiem naukowym, mamy w kraju nieustający problem ze zorganizowaniem sprawnego systemu rehabilitacji kardiologicznej. Ok. dekadę temu z rehabilitacji kardiologicznej w Polsce korzystało ok. 15-18 proc. wszystkich potrzebujących pacjentów; to bardzo niewiele. Odrębnym problemem była struktura placówek: w 80 proc. rehabilitacja była i nadal jest prowadzona w trybie stacjonarnym, a zaledwie w 20 proc. w trybie ambulatoryjnym. Tymczasem współczesne rekomendacje eksperckie są dokładnie odwrotne ? ok. 80-85 proc. pacjentów powinno trafić do rehabilitacji ambulatoryjnej, w swoim miejscu zamieszkania, a zaledwie 15-20 proc. do trybu stacjonarnego. To bardzo ekonomicznie uzasadnione, gdyż w cenie rehabilitacji jednego pacjenta stacjonarnego możemy zapewnić dostęp do rehabilitacji trzem pacjentom ambulatoryjnym, przy tych samych efektach. Kluczem jest określenie kryteriów kwalifikacyjnych i skierowanie pacjenta na właściwe tory w systemie.
Problemem jest też nierównomierny rozkład placówek w kraju, często skupionych w atrakcyjnych miejscowościach uzdrowiskowych. Jeszcze kilka lat temu niektóre województwa, np. opolskie lub podlaskie, w ogóle były pozbawione jakiegokolwiek ośrodka rehabilitacji ambulatoryjnej. To z konieczności skutkowało kierowaniem do placówek stacjonarnych i ich przeciążeniem przez pacjentów, którzy nie mieli za bardzo innego wyboru. Niestety, blokowali tym samym dostępność tych placówek dla innych, trudniejszych pacjentów. Do tego dochodzą ograniczenia wszechobecnych limitów świadczeń dla placówek rehabilitacyjnych i krótkość samej interwencji zdefiniowanej w rozporządzeniach, możliwej do finansowania przez NFZ (znaczne ograniczenie liczby osobodni rehabilitacji dla jednego pacjenta).
W ostatnich latach zaczęło się to jednak zmieniać, mniej więcej od końca 2017 roku, kiedy wprowadzono w Polsce projekt kompleksowej koordynowanej opieki specjalistycznej po zawale serca, tak zwany KOS-Zawał. Dużo dyskutowano na ten temat, ponieważ pomimo sukcesów kardiologii inwazyjnej w Polsce i doskonałych efektów, które stały się wzorem rozwiązań na skalę światową, część pacjentów po skutecznym leczeniu inwazyjnym w szpitalu, umierała już nawet w miesiąc po jego opuszczeniu. Średnio co 11. pacjent po zawale serca umierał w okresie ok. 12 miesięcy od wypisu, natomiast śmiertelność po dwóch-trzech latach sięgała 25 proc. Te zatrważające dane były wynikiem faktycznego braku dostępu do programów rehabilitacji kardiologicznej oraz sprawnej opieki ambulatoryjnej i były powodem wprowadzenia w Polsce bardzo udanego projektu KOS-Zawał, w którym istnieje gwarancja i konieczność wdrożenia modułu rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego. Efekty programu są spektakularne, jednak jest on przeznaczony wyłącznie dla pacjentów po zawale, i to wyłącznie do 12 miesięcy od incydentu.
Wracając do szerokich wskazań wdrożenia rehabilitacji kardiologicznej u licznych grup pacjentów, mamy do czynienia z pewnym paradoksem: rehabilitacja kardiologiczna jest dzisiaj ugruntowaną metodą postępowania, opartą o liczne badania kliniczne i niekwestionowane dowody skuteczności, a europejskie i światowe towarzystwa kardiologiczne wydały w swoich zaleceniach zdecydowane rekomendacje jej wdrożenia dla różnych grup pacjentów. Zalecenia te mają najwyższą możliwą klasę wskazań klinicznych IA. Należy więc dobitnie powiedzieć, że niestosowanie się do tych wytycznych, oczywiście z uwzględnieniem przeciwwskazań, jest wręcz błędem w sztuce medycznej, a jednak w praktyce sytuacja jest różna. Pracując w ośrodku rehabilitacji kardiologicznej, mam wrażenie, że część kardiologów w ośrodkach szpitalnych nie jest wystarczająco wyczulona na ważność tego problemu, aby w odpowiedni sposób zarekomendować pacjentowi udział w projekcie rehabilitacji kardiologicznej. A to przecież decyduje o jego dalszym rokowaniu i sukcesie terapeutycznym całego procesu, na który składają się procedury diagnostyczno-terapeutyczne w toku hospitalizacji, ale także rehabilitacja i często wieloletnia opieka ambulatoryjna. Często brakuje mocnego i jednoznacznego stwierdzenia lekarza, który po pobycie pacjenta w szpitalu powinien ? wręczając kartę wypisową ? wyraźnie zaznaczyć, że co prawda wygraliśmy bitwę, ale rozpoczynamy długą wojnę o jego zdrowie. Mam wrażenie, że pacjenci nie otrzymują tak jasnej informacji, a często wręcz nie mają nawet świadomości istnienia takiej rehabilitacji. Pacjent po urazie ortopedycznym lub po udarze wie, że należy się rehabilitować, bo pojawia się ból i znaczne ograniczenia funkcjonalne. W przypadku schorzeń kardiologicznych nie ma często takiej świadomości i motywacji, nie otrzymuje zdecydowanego komunikatu, że po zawale proces leczenia dopiero się zaczyna, a nie kończy z chwilą wypisu ze szpitala.
Tego dobitnego przekazu nie zastąpią lakoniczne zapisy w epikryzie o konieczności modyfikacji czynników ryzyka, wręczone dodatkowo ulotki, a nawet wypisane skierowanie do poradni lub ośrodka rehabilitacyjnego. Wszyscy zdajemy sobie sprawę z permanentnego braku czasu i realiów pracy na oddziale; nie chodzi tu o wielką edukację, ale nawet o dwa, trzy zdania, które zorientują całe przyszłe leczenie i losy pacjenta, warunkować będą sukces terapii. Chodzi o jasny komunikat, że to teraz kolejny konieczny krok, rehabilitacja kardiologiczna jest niezbędna i ratuje życie. Lekarz oddziału jest w takiej chwili autorytetem nie do zastąpienia i na nim właśnie spoczywa cała odpowiedzialność.
Tymczasem pacjenci po wypisie często wcale nie zgłaszają się do rehabilitacji kardiologicznej, albo przychodzą do ośrodków bez motywacji i jakiegokolwiek zaangażowania, a przecież udowodniono, że jeśli chory uczestniczy w projekcie rehabilitacji prowadzonym w profesjonalnym ośrodku, to o 25-30 proc. zmniejsza się u niego ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny, ryzyko ponownej hospitalizacji, rewaskularyzacji i ponownego zawału, istotnie poprawia się też jakość życia. Te parametry statystyczne są porównywalne z innymi strategiami leczenia farmakologicznego. Często pacjenci dopiero, gdy zgłaszają się do ośrodka, dowiadują się, czym jest rehabilitacja kardiologiczna i jakie mogą z niej odnieść korzyści. Wielu pacjentów jednak do nas nigdy nawet nie trafi. A przecież po wielu epizodach sercowo-naczyniowych, np. po zawale, rehabilitacja kardiologiczna ? w różnej oczywiście formie ? powinna trwać do końca życia. To kolejna słabość polskiego systemu ochrony zdrowia: tzw. trzecia, późna faza rehabilitacji praktycznie w Polsce nie istnieje, nie jest w żaden sposób finansowana przez płatnika, podobnie jak prewencja pierwotna. Widzimy tego konsekwencje w postaci wysokiej śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych: wciąż jest to główna przyczyna zgonów Polaków.
Rehabilitacja jest jak lek, jeśli chodzi o efektywność?
Zdecydowanie: bardzo zbliżone statystyczne efekty osiągamy, podając pacjentowi beta-bloker, statyny, aspirynę i inne preparaty farmakologiczne. Z zainicjowaniem tych terapii według wytycznych nikt nie ma jakichkolwiek problemów, w przeciwieństwie do rehabilitacji kardiologicznej. Wiele prawdy jest w znanym stwierdzeniu, że ruch zastąpi każdy lek, ale żaden lek, żadna tabletka nie zastąpi ruchu.
Wspomniał Pan, że aż 80 proc. pacjentów korzysta z rehabilitacji w ośrodkach stacjonarnych, a zaledwie 20 proc. w ambulatoryjnych. A gdzie jest miejsce dla rehabilitacji hybrydowej, która częściowo może być realizowana w domu? I czy jest ona tak samo skuteczna?
Rehabilitacja stacjonarna powinna być zarezerwowana dla pacjentów po najcięższych epizodach sercowo-naczyniowych, z poważnymi powikłaniami. W przypadku lżejszych przebiegów pacjenci powinni być kierowani do placówek ambulatoryjnych, jednak bardzo często nie decydują o tym określone, zresztą dość liberalne wskazania, ale np. utarta praktyka w danej placówce. Problemem dla pacjentów korzystających z rehabilitacji w trybie ambulatoryjnym jest konieczność częstego dojazdu do ośrodka. I tu pojawia się pewna nowość w systemie: rehabilitacja hybrydowa, telemedyczna.
Zmagania o włączenie tej opcji do naszych możliwości terapeutycznych to historia ostatniej dekady. Na początku trwała walka, żeby udzielanie tego rodzaju świadczeń medycznych było w ogóle możliwe, należało uporządkować aspekty formalno-prawne, zmodyfikować brzmienie ustawy o zawodzie lekarza, definicji leczenia, stworzyć możliwość diagnozowania i leczenia pacjenta na odległość, a także doprowadzić do pojawienia się produktów rozliczeniowych, które umożliwiały finansowanie rehabilitacji w trybie telemedycznym przez NFZ. W tym czasie także rozwijała się technologia, która umożliwia dziś prowadzenie takiej rehabilitacji w trybie zdalnym, w domu pacjenta. Jednak pomimo tego, że dziś są już możliwości formalno-prawne, są produkty rozliczeniowe, to rehabilitacja telemedyczna jest realizowana przez pojedyncze placówki w kraju. Obecnie mamy ok. 200 kontraktów rehabilitacji kardiologicznej NFZ w kraju, natomiast na palcach jednej ręki można policzyć te, które realizują rehabilitację hybrydową. Jest to dzisiaj raczej wyzwanie dla zdeterminowanych, pojedynczych pasjonatów, choć ta forma może być realizowana bezproblemowo przez każdą placówkę realizującą rehabilitację kardiologiczną w Polsce, wystarczy doposażyć się w odpowiednią platformę sprzętową.
Jak wygląda hybrydowa rehabilitacja kardiologiczna?
Stanowi ona pewien mix procedur realizowanych w ośrodku rehabilitacyjnym i w miejscu zamieszkania pacjenta. Może mieć początek zarówno w ośrodku stacjonarnym, jak ambulatoryjnym. W pierwszej fazie pacjent odbywa niezbędne procedury diagnostyczne, wizyty lekarskie, przechodzi próby wysiłkowe, podczas których określa się poziom jego wydolności i ryzyko rehabilitacji. Są też pierwsze treningi pod okiem personelu, pacjent jest edukowany, ma spotkania z dietetykiem, psychologiem. Tu nie ma różnic względem standardowego postępowania. Gdy zostanie on zakwalifikowany przez lekarza do możliwości odbywania kolejnego etapu rehabilitacji w trybie telemedycznym, to zaczyna uczyć się obsługi sprzętu do monitorowania. Jeśli wszystko zmierza w dobrą stronę, podejmujemy decyzję o możliwości kontynuowania rehabilitacji w warunkach domowych.
Pacjent otrzymuje sprzęt, który służy do monitoringu zapisu EKG oraz do monitorowania intensywności wysiłku fizycznego. Zestaw często uzupełniony jest o elektroniczny ciśnieniomierz, wagę, a nawet pulsoksymetr czy glukometr. Ćwicząc w domu, pacjent podlega nadzorowi personelu z ośrodka rehabilitacji kardiologicznej. Obsługa sprzętu jest prosta, a znaczna część pacjentów kwalifikuje się ostatecznie do takiej właśnie formy rehabilitacji.
Jest to metoda, która otwiera wiele możliwości. Możemy zwiększyć dostępność do rehabilitacji, objąć nią mieszkańców spoza dużych aglomeracji, którzy mieli problem z dojazdem, możemy też znacznie zwiększyć atrakcyjność rehabilitacji, przenosząc część ćwiczeń w teren, na wolne powietrze, dostosować godziny ćwiczeń do aktywności zawodowych i domowych pacjenta, włączyć do aktywności jego rodzinę, znajomych. Jest to także bardzo interesująca opcja dla pacjentów z niską wydolnością, a także mających z różnych względów obawy przed rehabilitacją w trybie ośrodkowym, na przykład po przebyciu COVID-19.
Liczne doniesienia kliniczne mówią, że jest to skuteczna, bardzo efektywna i bezpieczna forma rehabilitacji, ciesząca się ponadto dużym zainteresowaniem i uznaniem pacjentów. Jest ponadto efektywna kosztowo. W ten sposób możemy też wydłużyć okres trwania rehabilitacji, to potencjalnie bardzo obiecująca metoda do zorganizowania opieki rehabilitacyjnej w trzeciej, późnej fazie rehabilitacji, której tak nam w Polsce brakuje. Rehabilitacja hybrydowa ma wiele zalet, stanowi doskonałe uzupełnienie dwóch podstawowych form rehabilitacji; aż dziw, że jest ona tak mało popularna. Dziś nie ma już żadnych przeszkód w jej stosowaniu, może być refundowana przez NFZ.
Do rehabilitacji hybrydowej potrzebny jest lekarz, pacjent, ale też odpowiednie urządzenia telemedyczne?
Rehabilitacja kardiologiczna często jest mylnie kojarzona wyłącznie z prostą aplikacją ćwiczeń fizycznych. Spotykamy się nawet czasem z lekceważącym podejściem, ze stwierdzeniami: ?Po co ona jest potrzebna, pacjent będzie spacerował, może iść na działkę?. Spacery i działka to nie jest żadna rehabilitacja kardiologiczna! Rehabilitacja to skomplikowany proces, złożony nie tylko z indywidualnie i adekwatnie zaprogramowanej, dozowanej i kontrolowanej aktywności fizycznej, ale też z intensywnej opieki lekarskiej i optymalizacji farmakoterapii, wielu procedur diagnostycznych, jak choćby kwalifikacji do dalszego leczenia inwazyjnego, do urządzeń wszczepialnych, ale też wsparcia psychologicznego, dietetycznego. W tak zaawansowanym projekcie bierze udział wielu specjalistów: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarki i technicy EKG, psycholog, dietetyk, często asystenci socjalni i rehabilitacji zawodowej. A po to, by pacjenta móc nadzorować w warunkach domowych, jest potrzebna oczywiście także technologia.
W ostatnich latach mamy do czynienia z rozwojem tej technologii, w większości przypadków są to urządzenia wielkości niewielkiego pudełka; poprzez jego bezprzewodowe połączenie, najczęściej za pośrednictwem smartfona, można przesłać, także w czasie rzeczywistym, zapis EKG ćwiczącego pacjenta i wyniki innych badań, personel może zdalnie nadzorować intensywność wysiłku, nadzorować program rehabilitacji, modyfikować jego przebieg. Tak więc jest to bardzo szczegółowy nadzór pacjenta w warunkach domowych. W każdej chwili pacjent może też udać się do ośrodka, jeśli pojawiają się jakiekolwiek problemy.
Faza rehabilitacji domowej kończy się znów w ośrodku, gdzie są wykonywane procedury związane z podsumowaniem całej rehabilitacji, badaniami, wydaniem zaleceń, określeniem trybu dalszego postępowania. Tak właśnie wygląda rehabilitacja hybrydowa w praktyce.
Można byłoby tylko sobie życzyć, żeby rehabilitacja hybrydowa była szerzej wprowadzana?
Telemedycyna, zwłaszcza w czasie pandemii, intensywnie zapukała do naszych drzwi i przełamała liczne wcześniejsze bariery. Moim zdaniem, rehabilitacja kardiologiczna w najbliższych 10 latach najbardziej się zmieni właśnie dzięki szerokiemu wprowadzeniu rehabilitacji hybrydowej. Dzięki niej mamy wiele możliwości, jakich wcześniej nie mieliśmy, np. lepszego nadzorowania pacjenta, zbierania nowych informacji klinicznych i ingerowania w proces rehabilitacji, co musi ostatecznie przełożyć się na efekty leczenia. To dziedzina kardiologii, która będzie jednym z największych beneficjentów wprowadzenia telemedycyny do codziennej praktyki klinicznej, będziemy to wszystko obserwować już w najbliższych latach i wszyscy odniesiemy z tego wymierne korzyści.