Zespoły mielodysplastyczne to bardzo różnorodna grupa chorób nowotworowych szpiku, które są związane z mutacjami komórki macierzystej. To choroba osób starszych, powyżej 70. roku życia. Najczęstszym objawem jest niedokrwistość, dlatego objawy kliniczne to np. zawroty głowy, uczucie zmęczenia, zmniejszenie tolerancji wysiłku, duszność, bladość skóry, śluzówek ? mówi dr n. med. Katarzyna Budziszewska, hematolog, kierownik Oddziału Diagnostyku Hematologicznej w IHIT w Warszawie i konsultant wojewódzki w dziedzinie hematologii dla województwa mazowieckiego.
Często mówi się o szpiczakach, białaczkach, chłoniakach; rzadko o zespołach mielodysplastycznych (MDS). Co to za choroby?
Zespoły mielodysplastyczne to bardzo różnorodna grupa chorób nowotworowych szpiku, które są związane z mutacjami komórki macierzystej. Mutacje te prowadzą do zmian dysplastycznych w szpiku, czyli nieprawidłowego dojrzewania komórek i nadmiernej ich proliferacji. Konsekwencją tych zmian są cytopenie obwodowe, czyli obniżenie liczby krwinek białych, krwinek czerwonych, płytek krwi. Do 2000 roku zespoły mielodysplastyczne nie były w zasadzie traktowane jak choroba nowotworowa, raczej jako stan przedbiałaczkowy, ponieważ mają dużo wspólnego z białaczką, a ich naturalna historia jest związana z transformacją do ostrej białaczki szpikowej. Jednak zespoły mielodysplastyczne tym różnią się od ostrej białaczki szpikowej, że zmutowane, nadmiernie proliferujące komórki zachowują zdolność do apoptozy, czyli zaprogramowanej śmierci. Dlatego, chociaż w szpiku znajduje się dużo komórek układu krwiotwórczego, to we krwi pojawiają się niedobory krwinek: albo wszystkich, albo tylko jednej linii, np. krwinek czerwonych, białych krwinek, płytek krwi.
Za każdym razem MDS muszą przekształcić się w ostrą białaczkę?
Tak, jeśli patrzylibyśmy na naturalny przebieg choroby. Jednak już w momencie rozpoznania MDS oceniamy stopień ryzyka transformacji ? to międzynarodowy wskaźnik prognostyczny, na podstawie którego dzielimy zespoły mielodysplastyczne na zespoły niższego stopnia ryzyka transformacji i wyższego stopnia ryzyka. W przypadku zespołów niższego ryzyka czas przeżycia pacjenta jest znacznie dłuższy ?przy bardzo niskim ryzyku to nawet 8-9 lat. W przypadku wysokiego ryzyka okres transformacji do ostrej białaczki jest krótki, czasem nawet poniżej jednego roku.
Kto najczęściej choruje?
To choroba osób starszych, powyżej 70. roku życia. Zachorowalność rośnie wraz z wiekiem; po 60. roku życia w każdej dekadzie podwaja się.
Jakie objawy powinny zaniepokoić? Co może wskazywać na MDS?
Objawy są związane z tym, co dzieje się we krwi pacjenta. Najczęstszym objawem jest niedokrwistość: występuje u 90 proc. pacjentów z zespołami mielodysplastycznymi, dlatego objawy kliniczne są związane z niedokrwistością: to np. zawroty głowy, uczucie zmęczenia, zmniejszenie tolerancji wysiłku, duszność, bladość skóry, śluzówek.
Drugą formą cytopenii jest zmniejszona liczba białych krwinek, a zwłaszcza neutrofilii (granulocytów). Pojawia się wówczas neutropenia; pacjenci mają zwiększoną zapadalność na infekcje, zdarzają się np. nawracające zapalenia gardła, anginy, zakażenia układu moczowego, a nawet ciężkie infekcje. Trzecią grupą krwinek są płytki krwi, niezbędne w procesie krzepnięcia. U pacjentów mających zmniejszoną liczbę płytek krwi występuje zwiększona skłonność do krwawień. Pojawiają się samoistnie występujące zasinienia, drobne, czerwone kropeczki na skórze jak ukłucia szpilką? tzw. skaza małopłytkowa.
Jak można leczyć zespoły mielodysplastyczne?
Inaczej leczymy zespoły niższego, inaczej wyższego ryzyka. W zespołach niższego ryzyka okres przeżycia i transformacji do ostrej białaczki jest wieloletni, dlatego celem leczenia jest poprawa hematologiczna w zakresie podwyższenia poziomu tych krwinek, których niedobór dominuje w obrazie morfologicznym krwi. W przypadku zespołów wyższego ryzyka chcielibyśmy wpłynąć na naturalny przebieg choroby, wydłużyć czas przeżycia.
Ponad 70 proc. pacjentów z MDS to pacjenci niskiego ryzyka. Najczęściej występuje u nich niedobór krwinek czerwonych, dlatego najistotniejsze jest leczenie niedokrwistości. Pierwszą linią leczenia u tych pacjentów są leki stymulujące powstawanie krwinek czerwonych w szpiku, jak np. erytropoetyna. Są one skuteczne u pacjentów na wczesnym etapie choroby, jednak odpowiedź na takie leczenie zwykle trwa 1-2 lata. Niestety, aż 50 proc. pacjentów już w momencie rozpoznania MDS jest uzależnionych od transfuzji, muszą otrzymywać przetoczenia krwi. Transfuzje są nieodzownym elementem leczenia: w przebiegu zespołów mielodysplastycznych niższego ryzyka 80 proc. pacjentów będzie wymagało przetoczeń krwi. Są one niezwykle ważne, ratują życie, jednak naszym marzeniem jest to, żebyśmy mieli leki, które mogą zapobiec transfuzjom.
Dlaczego tak ważne jest to, żeby leki zapobiegające transfuzjom były dostępne?
Transfuzje ratują życie, nie są jednak wolne od pewnych powikłań, nie tylko związanych bezpośrednio z podaniem krwi, ale też konsekwencji odległych, związanych z immunizacją, czyli uczulaniem się na obce krwinki. Każda porcja krwi niesie też pewną porcję żelaza. To żelazo jest w organizmie odkładane w narządach, np. w sercu, wątrobie, trzustce, przysadce mózgowej, powodując ich uszkodzenie. Po wielu przetoczeniach może dość do ich niewydolności.
Tak więc krew to nie tylko dar życia, ale też objawy uboczne związane z przetoczeniami. Dlatego potrzebne są leki, które mogłyby spowodować, że pacjenci będą mieć mniej transfuzji lub zupełnie się od nich uniezależnią.
Czy takie leki są już dostępne?
Zespoły mielodysplastyczne to grupa bardzo różnych chorób. W zespołach niskiego ryzyka wyróżniamy m.in. pacjentów z tzw. pierścieniowymi syderoblastami, z hipoplastycznym zespołem mielodysplastycznym, czy z pewną mutacją genetyczną określaną jako zespół 5q minus. Dla każdej z tych grup powinniśmy zaproponować nieco inne leczenie.
Dla chorych z obecnością pierścieniowatych syderoblastów pojawiło się światło w tunelu ?niedawno został zarejestrowany nowy lek: luspatercept, który wykazał się dużą skutecznością w uniezależnieniu od przetoczeń. Dzięki leczeniu nim co trzeci-czwarty pacjent uniezależnia się od transfuzji. Dla tych chorych to ogromna radość. Są w stanie zaakceptować każdy lek, który uniezależni ich od transfuzji, stosowanych niekiedy co miesiąc, a nawet co dwa tygodnie. To bardzo obciążające, ci chorzy praktycznie nie funkcjonują rodzinnie, społecznie, są poddawani ciągłym hospitalizacjom związanym z leczeniem. Dlatego tak ważne jest, żebyśmy mieli szansę stosowania przynajmniej w niektórych grupach pacjentów leków, które dają szansę na uniezależnienie od transfuzji.
Jak wiele osób ma MDS i jak duża grupa już dziś mogłaby skorzystać z takiego leczenia?
Zapadalność na zespoły mielodysplastyczne w Europie wynosi 3,5-4 na 100 tys. Szacuje się, że w Polsce rocznie zapada na MDS ok. 1000-1500, spośród których 1000-1200 ma zespoły mielodysplastyczne niskiego ryzyka. Jest prowadzony rejestr zespołów mielodysplastycznych przez dr. Krzysztofa Mądrego w ramach sekcji MDS Polskiej Grupy Leczenia Białaczek: rocznie jest do zgłaszanych do tego rejestru ok. 700-800 osób, jednak na pewno nie są to wszyscy chorzy. Sądzę, że ok. 4,5-5 tys. osób w Polsce choruje na MDS. Zespoły mielodysplasczne z obecnością pierścieniowatych syderoblastów stanowią 5 proc. przypadków. Na dziś więc do leczenia luspaterceptem kwalifikowałaby się niewielka grupa: ok. 150 chorych.
Jest Pani współautorką raportu na temat krwi, opracowanego przez Polskie Towarzystwo Hematologów i Transfuzjologów. Jakie były wnioski z tego raportu, jeśli chodzi o pacjentów uzależnionych od przetoczeń?
Raport ?Krew: lek, wartość, zasób? jest częścią ogólnoeuropejskiej inicjatywy; jego powstanie przyspieszyła pandemia COVID-19, gdy okazało się, że podaż krwi jest ograniczona. Nie zwiększa się ona w Polsce od kilku lat. Na dziś jesteśmy samowystarczalni, jeśli chodzi o krew, należy jednak czynić starania, by zwiększyć liczbę krwiodawców. Raport ma za zadanie też uświadomić, że 2/3 pacjentów, którzy otrzymują transfuzje, to pacjenci z chorobami przewlekłymi. Oni żyją dzięki przetoczeniom krwi.
Drugim ważnym elementem raportu jest przybliżenie zarządzania krwią: jakim pacjentom, kiedy, przy jakich wartościach hemoglobiny należy przetaczać krew. Jednym z wniosków raportu jest to, że bardzo potrzebne są leki, które mogą uniezależnić pacjentów od przetoczeń. Chorzy na MDS to największa grupa pacjentów z chorobami przewlekłymi, która wymaga przetoczeń. Dzięki stosowaniu takich leków, pacjenci z zespołami mielodysplastycznymi mogliby mieć rzadziej przetoczenia. Jednocześnie też krew, której oni nie musieliby dostać, można by było przetoczyć innemu pacjentowi. Dlatego pacjenci z nadzieją czekają na decyzje o refundacji nowych leków, które zmniejszają konieczność transfuzji krwi.
Rozmawiała: Katarzyna Pinkosz