Partner
Partner
Więcej
    Partner
    Partner

    Dr hab. Dominik Dytfeld: Możemy niwelować ryzyko cytogenetyczne

    Biologia szpiczaka jest bardzo złożona i skomplikowana, natomiast wiemy, że jest kilka aberracji chromosomowych, które są związane z gorszym ryzykiem. Staramy się o to, żeby badania genetyczne były prowadzone we wszystkich ośrodkach. Obecnie, gdy pojawił się nowy program terapeutyczny leczenia szpiczaka plazmocytowego, który umożliwia zastosowanie nowego schematu u pacjentów wysokiego ryzyka, nieprzeprowadzenie badań cytogenetycznych jest wręcz postępowaniem nieetycznym – mówi dr hab. Dominik Dytfeld z Katedry i Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku UM w Poznaniu, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.

    Szpiczak plazmocytowy to choroba, w której w ostatnich latach dokonał się największy przełom, jeśli chodzi o leki?

    Aż tylu leków, ile wprowadzono w leczeniu szpiczaka w ostatnich 15 latach, chyba faktycznie nie pojawiło się w tym czasie w innych nowotworach. Co więcej, efektywność tych nowych terapii jest na tyle duża, że poprawa jest widoczna nie tylko, jeśli chodzi o efekty krótkotrwałe (głębokość odpowiedzi na leczenie, czas wolny od progresji), ale też długotrwałe, w postaci istotnie wydłużonego czasu całkowitego przeżycia, w porównaniu do sytuacji, jaką mieliśmy 10-15 lat temu. Czas całkowitego przeżycia właściwie się potroił i widzimy to nie tylko w publikacjach badań klinicznych, ale w naszej rutynowej pracy

    Można już powiedzieć, że szpiczak plazmocytowy powoli staje się chorobą przewlekłą?

    Chyba jeszcze nie można tak powiedzieć, zmierzamy jednak w tym kierunku. Nie do końca jeszcze znamy tę chorobę, jej przyczyny, a poza tym musimy jeszcze lepiej nauczyć się stosowania narzędzi, którymi dysponujemy, czyli nowych leków, które się pojawiły.

    Za każdym razem leczenie pacjenta ze szpiczakiem trzeba indywidualizować? Każdy pacjent nieco inaczej choruje, konieczne są za każdym razem nieco inne leki, schematy leczenia?

    Faktycznie leków jest sporo, a ich kombinacji–jeszcze więcej. Dzięki temu leczenie może być coraz bardziej dopasowane do pacjenta. Nie mamy jeszcze takich algorytmów mówiących, że gdy pacjent znajduje się w określonej sytuacji klinicznej, to powinniśmy podać mu dokładnie taki, a nie inny schemat leczenia, jednak wszystko zmierza właśnie w tę stronę. Inną chemioterapię podamy pacjentowi, który jest starszy, mieszka daleko od ośrodka, ma problem z dojazdem do szpitala czy poradni hematologicznej, a inną młodemu, aktywnemu 40-50-letniemu pacjentowi, któremu zależy, żeby leczenie było jak najbardziej intensywne i jak najbardziej efektywne. Jest on też mniej narażony na działania niepożądane intensywnego leczenia niż starszy pacjent, ponieważ rzadziej ma nadciśnienie, cukrzycę i inne choroby.

    Powoli zmierzamy również do sytuacji, by leczenie było uzależnione od warunków biologii choroby. Liczy się więc nie tylko stan zdrowia i możliwości pacjenta, ale także biologia jego choroby, czyli np. ryzyko cytogenetyczne.

    Są pacjenci chorzy na szpiczaka, którzy od początku mają gorsze rokowanie, ze względu na biologię nowotworu?

    Tak, jest ich ok. 20-25 proc. –w zależności od tego, jak zdefiniujemy niekorzystne ryzyko. U nich rokowanie faktycznie jest gorsze, to znaczy: prawdopodobieństwo uzyskania remisji choroby, a zwłaszcza głębokiej remisji, jest zdecydowanie mniejsze niż u pacjentów z ryzykiem standardowym. Większe jest też prawdopodobieństwo, że choroba szybciej wróci i będzie oporna na kolejne linie leczenia. Ci pacjenci żyją krócej niż chorzy, którzy nie mają tych niekorzystnych cech w materiale genetycznym.

    Czy to większe ryzyko jest związane z zachorowaniem w młodszym wieku? To znaczy: młodsi pacjenci częściej mają większe ryzyko cytogenetyczne?

    Nie wiemy jeszcze wszystkiego o szpiczaku. Są pacjenci – częściej właśnie młodzi –u których ta choroba przebiega bardzo ciężko. Mam przed oczami chorych, którzy niestety odeszli; mieli właśnie taką „paskudną” chorobę: większość z nich miała niekorzystne zaburzenie cytogenetyczne. W większości byli to faktycznie młodzi pacjenci. To, jak będzie postępowało leczenie, jest wykładnikiem wielu czynników. Z jednej strony ważny jest stan chorego: czy nie ma chorób towarzyszących, czy wytrzyma silniejszą terapię, czy możemy wykonać u niego przeszczepienie szpiku, ponowne przeszczepienie, terapię trójlekową, a nie dwulekową. Druga kwestia dotyczy samej choroby: występowania określonych mutacji, takiej jak delecja 17p, translokacja 4;14. Chcielibyśmy w jak największym stopniu móc dopasowywać terapię do pacjenta. Takich możliwości w 100 procentach jeszcze nie mamy, jednak w ostatnim czasie dużo się pod tym względem poprawiło.

    Skąd wiadomo, czy chory na szpiczaka jest pacjentem wysokiego ryzyka cytogenetycznego? Kiedy należałoby zrobić badania cytogenetyczne, żeby to sprawdzić?

    Jeszcze raz powtórzę, że biologia szpiczaka jest bardzo złożona i skomplikowana, wszystkiego jeszcze nie wiemy. Nie tylko każdy pacjent ma nieco inną biologię choroby, ale również u tego samego pacjenta w miarę kolejnych linii terapii biologia choroby bardzo się zmienia; dotyczy to również zaburzeń genetycznych. Wiemy jednak, że jest kilka aberracji chromosomowych, które są związane z gorszym ryzykiem. Jeśli np. pacjent ma delecję 17p, to ryzyko niepowodzenia terapii jest u niego bardzo duże. Ja i moi koledzy z Polskiej Grupy Szpiczakowej, Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego staramy się o to, żeby badania genetyczne były prowadzone we wszystkich ośrodkach. Muszę powiedzieć, że jest pod tym względem ogromny postęp, badania genetyczne są coraz częściej wykonywane. Nadal jednak czasem słychać opinie, że po co je wykonywać, skoro nie będzie to miało wpływu na sposób leczenia pacjenta.

    Nie jest to prawdą: pacjenta z zaburzeniami genetycznymi możemy leczyć inaczej. Możemy modulować terapie, a przede wszystkim będziemy wiedzieć, że to jest pacjent wysokiego ryzyka, trzeba na niego bardziej uważać. W Klinice w Poznaniu, gdzie pracuję, wykonujemy te badania już od ponad 10 lat u wszystkich chorych, gdyż wiemy, że to ważne nie tylko ze względów poznawczych, ale też ze względu na możliwość interwencji. Uważam też, że obecnie, gdy pojawił się nowy program terapeutyczny leczenia szpiczaka plazmocytowego, który umożliwia zastosowanie nowego schematu u pacjentów wysokiego ryzyka, nieprzeprowadzenie badań cytogenetycznych jest wręcz postępowaniem nieetycznym.

    Na jakim etapie choroby takie badania trzeba przeprowadzić? Od razu po rozpoznaniu?

    Najlepiej, żeby takie badania przeprowadzić na początku choroby; możemy wtedy zaplanować leczenie. Jak wspominałem, nasze możliwości nie są nieograniczone, jednak w pewien sposób możemy terapię modulować, pewne terapie podawać, innych zaś nie. Obecnie dzięki wprowadzeniu iksazomibu do programu lekowego możemy go podawać pacjentom w trzeciej, czwartej linii leczenia. Powoduje to również, że musimy tak zaplanować wcześniejszą terapię, by nie pozbawić pacjenta dostępu do tego dobrego leku, skutecznego u chorych z wysokim ryzykiem cytogenetycznym.

    Co zastosowanie tego leku zmienia dla pacjenta z wysokim ryzykiem cytogenetycznym?

    Większość nowych leków, którymi dysponujemy, powoduje, że rokowanie u chorych z niekorzystnym ryzykiem cytogenetycznym poprawia się; jest lepsze niż u pacjentów, którzy otrzymywali starszy lek. Nadal jednak jest ono gorsze niż u chorych mających tzw. standardowe ryzyko. Iksazomib, w skojarzeniu z lenalidomidem i deksometazonem (terapia IRD), powoduje, że to niekorzystne ryzyko cytogenetyczne jest niwelowane. Dzięki zastosowaniu tego leczenia pacjent ma takie same szanse jak chory ze standardowym ryzykiem.

    Drugą formą terapii, która może zniwelować to zwiększone ryzyko jest –w przypadku pacjentów, którzy kwalifikują się do transplantacji –przeszczepienie tandemowe (czyli wykonanie dwóch transplantacji autologicznych jedna po drugiej, w ciągu 90 dni). Jeśli więc wiemy, że pacjent ma niekorzystne ryzyko cytogenetyczne, to możemy zaplanować przeszczepienie tandemowe lub zastosowanie iksazomibu z lenalidomidem i deksametazonem. Informacje o ryzyku cytogenetycznym są bardzo ważne, mają implikacje terapeutyczne, stąd moja mocna rekomendacja, by wykonywać badania cytogenetyczne u każdego pacjenta.

    Obecniedzięki modyfikacji programu terapeutycznego leczenia szpiczaka plazmocytowego takie leczenie jest dostępne w trzeciej, czwartej linii. Takiej terapii „wyrównującej szanse” nie warto byłoby zastosować wcześniej?

    Oczywiście, lepiej byłoby ją zastosować wcześniej. Ten schemat chemioterapii jest zarejestrowany już od drugiej linii. Chcielibyśmy, by była dostępna dla polskich pacjentów już od drugiej linii leczenia, jednak i tak bardzo cieszymy się, że pojawiła się już możliwość stosowania tego schematu w Polsce. W przypadku szpiczaka stosowanie terapii w trzeciej, czwartej linii jest czymś normalnym. Niedawno rozmawiałem z pacjentem leczonym sześcioma liniami terapii; proponowałem mu siódmą. Pacjent przyjechał samochodem, pracuje, jest aktywny zawodowo. Szpiczak jest chorobą sekwencyjną, wieloliniową. Leczymy go, jednak choroba wymyka się, dlatego wiemy, że musimy zaplanować leczenie w drugiej, trzeciej, czwartej, kolejnych liniach. To nie jest tak jak w guzach litych, gdzie trzecia, czwarta linia jest już często leczeniem paliatywnym. Mam wielu pacjentów, leczonych piątą, szóstą linią, którzy dobrze funkcjonują. Oczywiście, nie zawsze tak jest, nie dotyczy to każdego pacjenta, jednak w wielu przypadkach pacjenci z zaawansowaną chorobą mogą normalnie, lub prawie normalnie, funkcjonować.

    Ryzyko cytogenetyczne należy badać już na początku choroby, czyli te mutacje istnieją od początku?

    Zasadniczo spośród wielu zaburzeń cytogenetycznych obserwowanych w szpiczaku cztery abberacje chromosowe związane są ze złym rokowaniem. Są to: delecja 17 p, translokacja 14;16 oraz 4;14 i amplifikacja 1q21. W ich przypadku udowodniono, że stosowanie iksazomibu poprawia rokowanie. Ocenę tych zaburzeń genetycznych najlepiej byłoby wykonać już na samym początku leczenia. Jeśli jednak nie została wykonane, warto to zrobić później, gdy pacjent jest kwalifikowany do drugiej, trzeciej linii.

    Jeśli wie Pan, że pacjent ma wysokie ryzyko, inaczej dobiera Pan od początku leczenie?

    Jeśli jest to młodszy pacjent, to jest też możliwość wykonania transplantacji tandemowej albo nawet transplantacji allogenicznej. Badania pokazały, że takie postępowanie też przynosi korzyści u chorych wysokiego ryzyka cytogenetycznego. Niesie jednak zwiększone ryzyko i może być stosowane raczej u młodszych chorych. Postęp wiedzy na temat szpiczaka jest coraz większy, ciągle jednak nie wiemy jeszcze wszystkiego.

    Zwykle mówiło się, że szpiczak to choroba osób starszych, chorują osoby po 65. roku życia. Zdarzają się jednak też zachorowania u osób młodych. Czy to jest zauważalne, że coraz częściej chorują młodsi pacjenci?

    Osobiście to zauważam, może to jednak wynikać ze specyfiki mojej pracy; pracuję na oddziale transplantacyjnym, dlatego w dużej mierze widuję tę chorobę u coraz młodszych osób. Trudno mi jednak powiedzieć, czy faktycznie tak jest populacyjnie. Wynika to z niedoskonałości naszego systemu; nie mamy danych rejestrowych dotyczących np. wieku, czasu zachorowania. Prowadzone są jednak różne projekty, które pomogą nam odpowiedzieć na takie pytania. Jednym z nich jest badanie POMOST prowadzone w ramach Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego pod kierunkiem Krzysztofa Giannopoulosa.

    Czy wiadomo, dlaczego pojawia się szpiczak? Jakie czynniki sprzyjają zachorowaniu?

    To wykładnia wielu czynników, takich jak funkcjonowanie układu immunologicznego, narażenie na czynniki chemiczne, fizyczne, skłonność rodzinna. Nie jesteśmy jednak w stanie ocenić, dlaczego jedna osoba zachoruje na szpiczaka, a inna nie. Wyjątkiem są osoby, które mają inną chorobę hematologiczną, np. szpiczaka bezobjawowego, gammapatię monoklonalną; u nich ryzyko pojawienia się szpiczaka jest bardzo duże.

    Właściwie od początku epidemii wiele mówiło się, że chorzy na szpiczaka są grupą bardzo zagrożoną ciężkim przebiegiem COVID-19, mówiło się nawet o śmiertelności ok. 40 proc. Czy polscy chorzy na szpiczaka też tak ciężko przechodzili COVID?

    Dzięki wsparciu kolegów z Czech, Litwy, Rumunii, Turcji i Polski oraz USA, przeanalizowałem grupę ponad 350 pacjentów z Europy środkowo-Wschodniej ze szpiczakiem, którzy zachorowali na COVID-19.Śmiertelność w tej grupie wyniosła ok. 23 proc. To bardzo dużo: pacjenci ze szpiczakiem mają kilkadziesiąt razy większe ryzyko ciężkiego przebiegu niż zdrowa osoba. Wiele czynników może mieć wpływ na ciężkość COVID 19,  jednak na pewno mniejsze ryzyko zgonu mieli pacjenci, u których choroba była opanowana, w remisji. Układ immunologiczny jest wówczas sprawniejszy. Dlatego również z tego powodu tak ważne jest optymalne leczenie.

    Rozmawiała Katarzyna Pinkosz

    Więcej od autora

    Katarzyna Pinkosz
    Katarzyna Pinkosz
    Dziennikarka medyczna, z-ca redaktora naczelnego Świat Lekarza, redaktor naczelna swiatlekarza.pl i redaktor prowadząca Świat Lekarza 3D, laureatka dziennikarskich nagród i wyróżnień, m.in. Kryształowe Pióro, Sukces Roku w Medycynie, Dziennikarz Medyczny Roku, Złoty Otis. Autorka książek, m.in. "Wybudzenia. Polskie historie", "O dwóch takich. Teraz Andy", "Zdrowe dziecko? Naturalnie!", współautorka książki "Pół wieku polskiej diabetologii. Rozmowy z Mistrzami", "Covidowe twarze szpiczaka", "Jak Motyl. Odczarować mity".

    Podobne artykuły

    ŚWIAT LEKARZA 3Dspot_img

    Najnowsze artykuły

    Konkurs na rzecz poprawy jakości zdrowia kobiet

    Do 15 grudnia można nadsyłać projekty, których celem jest poprawa zdrowia i jakości życia kobiet. Konkurs organizuje firma Gedeon Richter we współpracy z Instytutem...

    Prof. Wierzba, dyrektor szpitala MSWiA: To nie miał być i nie będzie szpital dla VIP-ow

    To nigdy nie będzie szpital dla VIP-ów, przekształcenie CSK MSWiA w Państwowy Instytut Medyczny to szansa dla pacjentów i personelu.

    Gdy rock sięga granic muzyki, a onkologia granic medycyny, czyli XVI konferencja Polskiej Grupy Raka Płuca

    To największa naukowa konferencja onkologiczna w Polsce: onkolodzy kliniczni, pulmonolodzy, patomorfolodzy, radioterapeuci, diagności molekularni i laboratoryjni, radiolodzy podczas XVI Konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca...

    Chcesz być na bieżąco z informacjami ze świata medycyny?

    Zaprenumeruj bezpłatnie ŚWIAT LEKARZA 3D