Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Krzysztofem Strojkiem, konsultantem krajowym w dziedzinie diabetologii.
Równo rok temu rozmawialiśmy na łamach ?Świata Lekarza? o największych problemach leczenia cukrzycy w Polsce. Czy w ciągu tego czasu coś się poprawiło?
Formalnie niewiele, natomiast obecnie trwają prace w Ministerstwie Zdrowia nad stworzeniem programu leczenia stopy cukrzycowej. Niestety, wszystkie inne problemy pozostały.
Jak wielu chorych w Polsce osiąga cele terapeutyczne leczenia cukrzycy?
Około 40 proc. To odsetek zbliżony do średniej w Europie. Na całym świecie są problemy z osiąganiem celów terapeutycznych i wyrównaniem cukrzycy. Celem leczenia jest osiągnięcie przez chorego prawidłowego stężenia poziomu glukozy, wyrażonego odsetkiem hemoglobiny glikowanej, prawidłowe ciśnienie tętnicze, które nie powinno przekraczać wartości 140/90, oraz prawidłowe poziomy gospodarki lipidowej.
Co jest największym problemem w Polsce?
Jest wiele problemów. Brakuje edukacji pacjentów, ale też często są oni słabo zmotywowani do prawidłowego leczenia. Brakuje diabetologów. W Polsce praktykuje około 1000 diabetologów, a potrzebnych jest około 1500. Są regiony, gdzie dostęp do poradni diabetologicznych jest bardzo zły. W województwach, w których funkcjonują uczelnie medyczne, jest więcej lekarzy, w pozostałych ? zdecydowanie mniej. Generalnie można mówić o pokryciu zapotrzebowania na diabetologów na poziomie 30-70 proc. w poszczególnych województwach.
Czy wszyscy chorzy powinni być pod opieką diabetologa?
Na pewno wszyscy chorzy z cukrzycą typu 1. Jeśli chodzi o pacjentów z cukrzycą typu 2, to jest to konieczne, jeśli przyjmują insulinę. Jeżeli przyjmują leki doustne, mogą być pod opieką lekarzy pierwszego kontaktu, pod warunkiem, że raz w roku zostaną skierowani do diabetologa, który oceni stopień wyrównania cukrzycy i, ewentualnie, skoryguje leczenie.
Skoro w Polsce brakuje około 1/3 diabetologów, to czy są czynione jakieś kroki, żeby ich liczba się zwiększała?
Tak. Liczba diabetologów wzrasta: co roku około 80 lekarzy uzyskuje specjalizację. Jest szansa, że w ciągu kilku lat to zapotrzebowanie zostanie pokryte. Jednak średnia wieku diabetologa w Polsce to 56 lat, więc część specjalistów będzie przechodziła na emerytury, dlatego ten proces kształcenia musi być kontynuowany. Odpowiadam za kwestię specjalizacji. Zalecam otwarcie i przyjmowanie na specjalizację wszystkich chętnych, w miarę dostępu do wolnych miejsc. Nie stawiamy żadnych barier. Sądzę, że w ciągu 5-6 lat, może 10 lat, biorąc pod uwagę odpływ na emerytuję, sytuacja powinna się poprawić.
W Polsce 2,5 mln osób choruje na cukrzycę, ale duża część z nich nawet o tym nie wie. Czy liczba tych, którzy nie wiedzą o chorobie, zmniejsza się?
Tak. Sytuacja pod tym względem się poprawiła. 10 lat temu mówiliśmy, że na każdego pacjenta z cukrzycą przypadają dwie osoby, które nie wiedzą, że chorują. W tej chwili jest odwrotnie: na każdych 2-3 chorych przypada jedna osoba, która nie wie, że jest chora. Problem polega na tym, że na początkowym etapie cukrzyca nie daje żadnych objawów i może być rozpoznana tylko na podstawie rutynowego badania stężenia glukozy we krwi. Takie zalecenia są w tej chwili wprowadzone. Znacznie poprawiło to sytuację, jednak nadal część chorych ma nierozpoznaną cukrzycę i niewłączone leczenie.
Czy pacjenci, którzy wiedzą, że mają cukrzycę, są dobrze wyedukowani?
To zależy od regionu Polski. Jeśli pacjent ma dostęp do specjalisty diabetologa, to zazwyczaj jest edukowany. Nie można też pominąć takich elementów edukacji jak internet czy licznie wydawane poradniki dla pacjentów. Trzeba jednak pamiętać, że dużym problemem jest brak motywacji do leczenia. Jeśli nie ma objawów, a jedynym problemem jest nieco podwyższony poziom glukozy, to chory bagatelizuje problem i nie poddaje się leczeniu. Niedawno miałem pacjenta, który choruje na cukrzycę od 10 lat. Trzy lata temu okulista skierował go na laseroterapię, ale on się nie zgłosił, bo nie miał czasu, zresztą dobrze się czuł, a była kolejka. Niestety, teraz ma już uszkodzenie wzroku w przebiegu retinopatii proliferacyjnej. Nie ma już szans, by odzyskać pełną ostrość wzroku, a leczenie może tylko zapobiec dalszemu pogarszaniu się widzenia. Pacjent został więc prawidłowo zaopatrzony i skierowany do laseroterapii. Ale co z tego, skoro nie zrealizował zaleceń?
Pacjenci ze stopą cukrzycową: czy nadal wielu jest w ciężkim stanie?
Niestety tak. W Polsce jest zdecydowanie za mało poradni leczenia stopy cukrzycowej. W każdym województwie powinna funkcjonować przynajmniej jedna. Narodowy Fundusz Zdrowia nie ma procedury, która pozwoliłaby na prawidłową terapię. To drogie leczenie. Praktycznie poradnie stopy cukrzycowej funkcjonują w Polsce dzięki cierpliwości właścicieli lub organów założycielskich, które je tolerują, pomimo strat finansowych. NFZ przygotował program ? procedurę leczenia ran przewlekłych, ale leczenie stopy cukrzycowej zostało w nim potraktowane marginalnie i nie poprawiło sytuacji. Jak wspominałem, jest jednak szansa na zmianę, gdyż w ministerstwie trwają intensywne prace nad wdrożeniem programu leczenia stopy cukrzycowej.
W Polsce pacjenci i lekarze skarżą się na brak dostępu do nowoczesnych leków w leczeniu cukrzycy?
Ubolewam, że nic pod tym względem się nie zmienia. Nadal nie weszły do refundacji nowoczesne leki inkretynowe, które uzyskały pozytywną ocenę AOTMiT. Stosowanie leków inkretynowych daje mniejsze ryzyko hipoglikemii, czyli zbyt dużego obniżenia poziomu cukru we krwi. Leki inkretynowe są bezpieczniejsze w stosunku do niektórych grup starych leków. Poza tym analogi GLP-1 dodatkowo wpływają korzystnie na stan zdrowia pacjenta dzięki redukcji masy ciała.
Leki inkretynowe stymulują wydzielanie insuliny w odpowiedzi na bodziec pokarmowy, czyli robią to jeszcze zanim wzrośnie poziom cukru we krwi. Powoduje to, że glukoza trafia już na komórki przygotowane przez wcześniejsze wydzielanie insuliny.
U chorych na cukrzycę typu 2 ten efekt wcześniejszego wydzielania hormonów inkretynowych jest zaburzony. Leki inkretynowe ? inhibitory DPP-4 czy analogi GLP1 ? przywracają właściwy poziom hormonów inkretynowych. Dzięki temu jest zachowany efekt wcześniejszej stymulacji komórek obwodowych i wcześniejszej stymulacji trzustki.
Na jakim etapie powinny być włączone do leczenia?
Biorąc pod uwagę możliwości budżetowe, sugerowaliśmy, że leki z grupy inhibitorów DPP4 powinny być refundowane, gdy leczenie dwoma powszechnie stosowanymi lekami, a więc metforminą i pochodnymi sulfonylomocznika, jest nieskuteczne i rozważamy włączenie insuliny. Insulina jest ostatecznością w leczeniu cukrzycy typu 2. Jej stosowanie często łączy się z przyrostem masy ciała, co u chorych ma negatywne znaczenie, oraz z ryzykiem hipoglikemii. Leki inkretynowe zdecydowanie zmniejszają to ryzyko. Natomiast analogi GLP-1 powinny być dopuszczone i refundowane dla pacjentów z nadwagą czy otyłością, ponieważ powodują redukcję masy ciała.
Dlaczego hipoglikemie są tak dużym problemem?
Jeśli często się powtarzają, mogą doprowadzić do utraty przytomności, urazów, uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego. Mogą też doprowadzić do zatrzymania krążenia i śmierci.
Oprócz leków inkretynowych nowością ostatnich lat jest inna grupa leków: flozyny. Czym ta grupa leków się wyróżnia?
Mają one inny mechanizm działania: indukują cukromocz. Chory wydala większe ilości glukozy z moczem i w ten sposób obniża stężenie glukozy we krwi i redukuje masę ciała. To ciekawa grupa leków ze względu na mechanizm działania ? może nieco trudny do przyjęcia przez lekarzy, gdyż nasze leczenie jest zawsze nakierowane na korektę patologii, natomiast tu ją indukujemy, gdyż zwykle cukromocz jest zjawiskiem niekorzystnym. Indukujemy go po to, by obniżyć poziom cukru we krwi.
Jeszcze jedna ważna kwestia: wszystkie nowo wprowadzone leki przeciwcukrzycowe muszą być przebadane pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego: czy nie zwiększają ryzyka zawału serca, udaru mózgu, miażdżycy naczyń obwodowych. W badaniu EMPA-REG okazało się, że jeden z leków spośród flozyn ? empaglifozyna ? powoduje u chorych zmniejszenie śmiertelności. Nikt takich wyników się nie spodziewał. Jeśli to zostanie potwierdzone, będzie to przełom w diabetologii, jeśli chodzi o leczenie i możliwość ratowania życia.
Trwają też intensywne prace nad nowymi preparatami leków doustnych o nieco innym mechanizmie działania. Nie należy jednak oczekiwać jakichś przełomów w ciągu najbliższych 2-3 lat. To dopiero wstępne etapy badań.
Czy bez dostępu do tych nowoczesnych leków wyrównanie cukrzycy jest możliwe?
Tak, ale trudniej je uzyskać i często dzieje się to kosztem ryzyka hipoglikemii i przyrostów masy ciała. Schemat leczenia cukrzycy obejmuje stosowanie leków doustnych: jeden, dwa, potem nawet trzy. Jeśli te 2-3 leki zawodzą, konieczne jest włączenie insuliny, by uzyskać prawidłowy poziom cukru we krwi. Jednak z drugiej strony wiąże się to z niekorzystnymi następstwami: hipoglikemią, przyrostem masy ciała. Dla pacjentów bardzo ważna jest przynajmniej możliwość odsunięcia w czasie insulinoterapii.
Z jakimi powikłaniami cukrzycy obecnie jest największy problem?
Najczęstsze są powikłania kardiologiczne: zawał serca, udar mózgu, miażdżyca naczyń obwodowych. 30-40 proc. osób hospitalizowanych z powodu zawału serca ma cukrzycę. To powikłanie u chorych występuje wcześniej i z większym nasileniem niż u osób bez cukrzycy. Co trzeci pacjent, który nie miał wcześniej rozpoznanej tej choroby ani zaburzonej tolerancji glukozy, w przebiegu zawału dowiaduje się, że ma zaburzenia tolerancji glukozy albo cukrzycę.
Inne powikłania to uszkodzenie wzroku, nerek, stóp, układu nerwowego: zarówno ośrodkowego, jak obwodowego. Jednak trzeba powiedzieć, że w ciągu ostatnich 20 lat zmniejszyła się liczba powikłań nerkowych oraz ocznych. Stało się tak dzięki wprowadzeniu intensywniejszych metod leczenia, zaleceń dotyczących lepszej kontroli glikemii. Częstość tych powikłań spadła o około 50 proc., jednak nadal są one problemem.
Leczenie cukrzycy poprawia się na całym świecie, w Polsce też. Mamy jednak jeszcze dużo do zrobienia, by unikać powikłań. Na pewno pomógłby dostęp do nowoczesnych leków. Od wielu lat wszystkie towarzystwa naukowe zalecają, by nowoczesne leki były jak najszybciej dostępne dla chorych.