Kardiologia interwencyjna – nowości

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Co roku z ich powodu umiera ponad 380 tys. osób. Jednak dzięki rozwojowi kardiologii interwencyjnej w ciągu ostatnich lat umieralność z powodu chorób układu krążenia spadła o 30 proc.

W debacie udział wzięli:

prof. Janina Stępińska – prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii w Warszawie
prof. Artur Mamcarz – kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego WUM
dr hab. Jacek Legutko – adiunkt II Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych UJ CM, Szpital Uniwersytecki w Krakowie
dr Krzysztof Chlebus – podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Moderatorami byli:
dr n. med. Waldemar Wierzba – redaktor naczelny „Świata Lekarza”
oraz red. Bartosz Kwiatek – z Polsat News.

Dr n. med. Waldemar Wierzba:

Jeśli chodzi o kardiologię w Polsce, to możemy się pochwalić: mamy około 150 ośrodków kardiologii interwencyjnej, 80 proc. z nich jest czynnych 24 godziny na dobę. Pod względem liczby wykonanych koronarografii oraz zabiegów angioplastyki wieńcowej jesteśmy w czołówce europejskiej. Dzięki rozwojowi kardiologii interwencyjnej w ciągu ostatnich lat umieralność z powodu chorób układu krążenia spadła o 30 proc. Kardiochirurdzy coraz częściej wykonują zabiegi, które nie wymagają otwierania klatki piersiowej, odbywają się one na doskonale wyposażonej hybrydowej sali operacyjnej.

Niestety, poprawy wymaga opieka kardiologiczna nad pacjentami po zawale. W pierwszym roku od wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego umiera prawie 15 proc. chorych, a po czterech latach nie żyje już ponad 33 proc. Wydaje się, że brakuje docelowego modelu opieki kardiologicznej nad pacjentami po zawale. Eksperci od lat podkreślają konieczność poprawy jakości świadczeń ambulatoryjnych oraz zapewnienia dostępności do nowoczesnych terapii po zawale. Problemem jest też niewielki dostęp do rehabilitacji kardiologicznej, która w znacznym stopniu zmniejsza śmiertelność i ryzyko nawrotu zawału. Pacjenci po zawale powinni być objęci stałą, co najmniej roczną opieką. Niestety, jeśli porównamy finansowanie opieki kardiologicznej w 30 krajach, okazuje się, że nawet biorąc pod uwagę PKB na mieszkańca, jesteśmy na samym końcu Europy, jeśli chodzi o nakłady na opiekę kardiologiczną.

Red. Bartosz Kwiatek:

A sukcesy kardiologii interwencyjnej są później niweczone… Pani profesor, co można zrobić, by poprawić opiekę nad pacjentem po zawale?

Prof. Janina Stępińska:

Obecnie w Polsce śmiertelność w okresie szpitalnym w ostrych zespołach wieńcowych wynosi około 5 proc. – jest więc naprawdę niska, także w porównaniu z innymi krajami europejskimi.

Interwencja kardiologiczna w ostrych zespole wieńcowym polega na udrożnieniu tętnicy, która jest odpowiedzialna za zawał. Tętnica jest zmieniona, znajduje się w niej blaszka miażdżycowa, która pęka. W tym miejscu gromadzą się płytki krwi powodujące powstanie skrzepu. Płytki aktywują się, są gotowe do sklejenia się jedna z drugą. Dochodzi do ich agregacji, powstaje skrzeplina, która może zamknąć tętnicę wieńcową. Dlatego leczenie ostrych zespołów wieńcowych polega nie tylko na udrożnieniu naczynia, ale również na podawaniu leków przeciwpłytkowych i przeciwtrombinowych.

W 2011 i 2012 roku ukazały się wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST oraz z uniesieniem odcinka ST. W tworzeniu wytycznych brali udział eksperci Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne przejmuje wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Jeśli chodzi o leki przeciwpłytkowe, to standardem jest podawanie kwasu acetylosalicylowego oraz jednego z leków blokujących płytki. Złotym standardem i jedynym lekiem w tej grupie był klopidogrel. Niedawno pojawiły się dwa nowe leki z tej grupy: prasugreltikagrelor. Po raz pierwszy w wytycznych określono, że klopidogrel może być stosowany po zawale z uniesieniem odcinka ST jedynie, jeśli plasugrel lub tikagrelor są przeciwwskazane lub niedostępne. Utrzymane też zostało zalecenie terapii przeciwpłytkowej przez 12 miesięcy. Również w zaleceniach dotyczących zawału bez uniesienia odcinka ST klopidogrel jest zalecany tylko u chorych, którzy mają przeciwwskazania do otrzymywania prasugrelu i tikagreloru.

Zanim leki znajdą się w wytycznych, należy udowodnić ich skuteczność oraz bezpieczeństwo w dużych badaniach. Zarówno prasugrel, jak i tikagrelor były przebadanie w badaniach randomizowanych na kilkunastu tysiącach chorych. Zostało w nich wykazane, że w porównaniu z klasycznym leczeniem prasugrel redukuje zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych, kosztem niewielkiego zwiększenia powikłań krwotocznych. Wykazano szczególne korzyści w jego stosowaniu u niektórych chorych – np. z cukrzycą, w redukcji ryzyka zakrzepicy w stencie. Okazało się jednak, że prasugrel ma pewne ograniczenia – nie odnoszą korzyści z jego stosowania pacjenci, którzy przebyli udar, mają powyżej 75 lat i ważą poniżej 60 kg.

W przypadku tikagreloru korzyści z jego stosowania: redukcja zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca i udarów mózgu, zwiększają się w odległym czasie. Tikagrelor również redukuje ryzyko zakrzepicy. Nie odbywa się to kosztem dużych powikłań krwotocznych. W odróżnieniu od prasugrelu można go podawać także po klopidogrelu. Obydwa nowe leki lepiej i szybciej hamują agregację płytek niż klopidogrel.

Obecnie nowe leki są dostępne tylko w niektórych szpitalach. Nie są refundowane. Dlatego nawet, jeśli rozpoczniemy ich podawanie w szpitalu, to jest ryzyko, że pacjent przestanie je brać, gdy wyjdzie ze szpitala. Proponujemy pacjentowi, że jeśli nie może kupić tych preparatów z powodów finansowych – a terapia jest konieczna przez rok – to zapiszemy klopidogrel, który jest znacznie tańszy. To trudne rozmowy: pacjenci niechętnie przyznają się do tego, że nie stać ich na leki.

Czy nasze postępowanie jest zgodne z wiedzą medyczną? Nie. To nasz wybór: uważamy, że większym zagrożeniem dla chorego będzie przerwanie leczenia niż przestawienie na inny lek. Aczkolwiek nie ma badań klinicznych potwierdzających bezpieczeństwo takiego postępowania.

Muszę powiedzieć komplement pod adresem Ministerstwa Zdrowia, z którym jako PTK prowadzimy rozmowy: rozumie ono potrzebę wprowadzania innowacji. Zdajemy sobie sprawę, że nie jest to dobry moment, by wprowadzać wszystkie innowacje – nowe leki przeciwpłytkowe nie są przecież jedynymi lekami innowacyjnymi. Dlatego jesteśmy gotowi do ograniczenia populacji, która miałaby być leczona nowymi lekami. Uważamy jednak, że sytuacja w polskiej kardiologii jest tak dobra, że powinniśmy mieć dostęp do nowych leków. Jesteśmy jednak gotowi na etap przejściowy, w którym te leki nie będą dostępne dla wszystkich chorych.

Sukcesy kardiologii interwencyjnej nie są niweczone, ale możemy wiele poprawić w systemie opieki nad chorymi po ostrych zespołach wieńcowych. Zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wraz z Zespołem Konsultanta Krajowego przygotował „Optymalny model kompleksowej rehabilitacji i prewencji”. Jest to spójny, zintegrowany, obejmujący obszar całego kraju system organizacji i realizacji kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Opracowana jest również analiza następstw ekonomicznych wdrożenia projektu.

Red. Bartosz Kwiatek:

Jak wygląda opieka nad chorym po ostrej interwencji kardiologicznej?

Dr hab. Jacek Legutko:

Obecnie preferowaną metodą leczenia zawału serca jest zabieg przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), a więc jak najszybsze udrożnienie mechaniczne zatkanej zakrzepem tętnicy i założenie stentu. Jeśli leczenie interwencyjne jest niedostępne lub spodziewany czas od rozpoznania do interwencji przekracza 90-120 minut, zalecane jest leczenie farmakologiczne. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, śledząc wyniki badań klinicznych i korzyści wynikające dla pacjenta ze stosowania tych dwóch dostępnych metod, jednoznacznie promuje rozwój kardiologii interwencyjnej. Polska jest jednym z kilku krajów w Europie, które spełniają wszystkie zalecenia europejskie odnośnie organizacji interwencyjnego leczenia zawału serca. W ciągu ostatnich 10 lat śmiertelność szpitalna w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) obniżyła się z 15 proc. przy leczeniu zachowawczym do około 5 proc. przy leczeniu interwencyjnym. Dzięki temu Polska jest krajem modelowym, liderem w rozwoju opieki zawałowej, nie tylko w Europie, ale i na świecie.

Interwencja u pacjenta w zawale serca nie jest prosta, gdyż tętnica jest zamknięta zakrzepem. Pacjenci po zabiegu pytają, co się stało ze skrzepliną, czy jej fragmenty oderwane w trakcie zabiegu nie zaczopowały mniejszych naczyń na obwodzie? Tak może się zdarzyć, jeśli optymalnemu leczeniu mechanicznemu nie towarzyszy optymalna farmakoterapia wspomagająca, o której mówiła pani profesor. Stosowanie odpowiednich leków to nie tylko kwestia łagodzenia objawów zawału serca, ale też poprawy dalszego rokowania. U chorego, który nie jest leczony optymalnie, fragmenty skrzepliny mogą się odrywać i zamykać naczynia na obwodzie, powodując występowanie zjawiska dystalnej embolizacji. W takiej sytuacji dochodzi do znacznie większego uszkodzenia mięśnia sercowego, a w konsekwencji rokowanie odległe pacjenta znacznie się pogarsza. W obserwacjach pięcioletnich ryzyko zgonu i zawału serca w grupie chorych z dystalną embolizacją wynosi około 50 proc., w porównaniu do około 15 proc., gdy do dystalnej embolizacji nie dochodzi. Dlatego od wielu lat, rozwijając w Polsce program interwencyjnego leczenia zawału serca, jesteśmy skoncentrowani na optymalizowaniu techniki zabiegowej oraz wspomagającej farmakoterapii. Chodzi tutaj o zastosowanie mechanicznego odsysania skrzepliny z tętnicy wieńcowej (aspiracyjna trombektomia), stosowanie nowych generacji stentów zapobiegających dystalnej embolizacji oraz stosowanie nowych leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych. Część z tych leków jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia (dożylne inhibitory GP IIb/IIIa), część oczekuje jeszcze na wprowadzenie refundacji (biwalirudyna, prasugrel, tikagrelor). W najbliższym czasie powinniśmy już dysponować biwalirudyną, nowoczesnym lekiem przeciwzakrzepowym szczególnie korzystnym u pacjentów o dużym ryzyku powikłań krwotocznych. Nie wiadomo natomiast, kiedy doczekamy się refundacji nowych doustnych leków przeciwpłytkowych (prasugrel, tikagrelor). Ich zastosowanie, szczególnie w grupie pacjentów z zawałem serca STEMI, zmniejsza ryzyko zgonu w obserwacji odległej i zalecane jest przez najnowsze wytyczne zarówno w Europie, jak i na świecie.

Część chorych leczonych skutecznie w ostrej fazie zawału serca umiera w ciągu pierwszego roku. Przyczyn jest wiele, jedną z nich jest wystąpienie zakrzepicy w stencie. Ryzyko zgonu z powodu zakrzepicy w stencie sięga kilkudziesięciu procent. Najważniejszym czynnikiem ryzyka zakrzepicy w stencie jest przedwczesne odstawienie leków przeciwpłytkowych przez pacjenta. Udowodniono także, iż zastosowanie prasugrelu czy tikagreloru, w porównaniu do leczenia klasycznym klopidogrelem, zmniejsza częstość zakrzepicy w stencie. Tak jak wspominała pani prof. Stępińska: próbujemy stosować nowe leki przeciwpłytkowe w trakcie interwencji w zawale serca. Niestety, przy wypisie ze szpitala część pacjentów nie decyduje się na kontynuowanie terapii, gdyż jest ona droga.

Red. Bartosz Kwiatek:

Sukces kardiologii interwencyjnej jest trochę marnowany również dlatego, że pacjenci po wypisie ze szpitala nie stosują się do zaleceń lekarzy. Powinni nie tylko stosować leki, ale też zmienić styl życia.

Prof. Artur Mamcarz:

Pod tym względem sytuacja pacjentów – paradoksalnie, na skutek postępu medycyny – pogorszyła się. Kiedyś pacjent leżał w szpitalu trzy tygodnie, mieliśmy czas, by z nim porozmawiać, powiedzieć, co powinien zmienić w swoim trybie życia, dlaczego nie powinien palić papierosów, dlaczego cholesterol szkodzi tętnicom. Dziś pacjent po kilku dniach wraca do domu. Jest mała szansa, że dowie się wszystkiego i zada wszystkie pytania, które powinien zadać.

Zdarza się, że pacjent po wypisie ze szpitala sam odstawia leki przeciwpłytkowe. Często z braku wiedzy – nie został dostatecznie poinformowany przez lekarza. Niedawno miałem pacjenta, który po powrocie do domu po zabiegu kardiologii interwencyjnej postanowił odbyć zaległe wizyty u stomatologa. W ulotce leku przeczytał, że powoduje on powikłania krwotoczne po interwencji stomatologicznej, postanowił więc odstawić leki. W efekcie doszło do zatrzymania krążenia, pacjent ledwo został odratowany, trafił do szpitala z zakrzepicą w stencie. Miał ciężką niewydolność serca, zaburzenia przepływu mózgowego. Spędził w szpitalu ponad 40 dni, rokowanie nie było dobre. Niestety, odstawienie leków przeciwpłytkowych jest spektakularnie niekorzystne, z czego pacjenci często nie zdają sobie sprawy.

Stosowanie leków to jednak nie wszystko. Konieczne jest powstrzymanie postępu miażdżycy. Często w trakcie przeprowadzenia zabiegu kardiologii interwencyjnej widać również zwężenia w innych naczyniach. Jeśli pacjent nie zmieni stylu życia, to wcześniej czy później kolejne naczynie zamknie się. Musimy stworzyć taką relację z pacjentem, by wiedział, dlaczego ma się leczyć i zmienić styl życia. Jeśli uda nam się zbudować taką relację z pacjentem, to rzeczywiście będzie on w stanie wykorzystać sukces kardiologii interwencyjnej.

Red. Bartosz Kwiatek:

Olbrzymie nakłady i wysiłek poprzednich ministrów doprowadził do tego, że dziś polska kardiologia interwencyjna jest na dobrym poziomie. Jak widać, ograniczeniem dostępu do niektórych terapii jest cena. Drugi problem to niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarzy…

Wiceminister Krzysztof Chlebus:

W Polsce przeszliśmy ogromną przemianę. Jeszcze w późnych latach 80. byliśmy krajem klęski epidemiologicznej w zakresie chorób sercowo-naczyniowych. Dzięki ogromnym nakładom na kardiologię oraz dzięki pracy lekarzy, zmieniliśmy tę sytuację diametralnie. To, że dziś możemy dyskutować o tym, jak nie stracić spektakularnego efektu leczenia kardiologii inwazyjnej, jest ogromnym sukcesem: systemu, środowiska lekarzy i całego społeczeństwa.

Rozumiem naturalny nacisk środowiska kardiologów, byśmy szli w stronę nowych technologii i nowych leków. Jako lekarz popieram tę tendencję. Musimy jednak sprowadzić tę dyskusję do profesjonalnego poziomu i doprowadzić do takiej dyskusji również na poziomie debaty społecznej. Mówiąc, że mamy nowe wyniki badań klinicznych, musimy starannie odnosić je do możliwości finansowych.

Mamy postęp – powolny, ale jednak postęp – jeśli chodzi o dostępność do nowych leków. Biwalirudyna, o której pan profesor wspomniał, już niedługo będzie refundowana. Toczymy bardzo zaawansowane negocjacje z firmą, jeśli chodzi o prasugrel. W zasadzie, jeżeli doprecyzujemy grupę docelową, która będzie mogła ten lek otrzymywać, to lek będzie miał szansę wejść do refundacji. W grupie docelowej będą na pewno ci pacjenci, którzy osiągną największe korzyści ze stosowania prasugrelu, co zostało potwierdzone badaniami klinicznymi. Jeśli chodzi o tikagrelor, to jest to na wcześniejszym etapie i aktualnie czekamy na ocenę AOTM. Cały czas prowadzimy rozmowy, twarde negocjacje z firmami, dopracowujemy możliwości budżetu do realnych potrzeb.

Prof. Mamcarz podkreślił bardzo ważną kwestię: 8 mln Polaków wciąż pali papierosy. Wielu z nich przebyło spektakularny zabieg w ostrej fazie zawału serca. Niestety, poprawa stanu zdrowia często idzie w parze z mniejszą motywacją do zmian w stylu życia, zwłaszcza gdy ta motywacja budowana była na lęku o własne zdrowie. Dlatego warto pamiętać, że działania naprawcze są kluczowe, ale bardzo ważne jest też to, że trzeba uporczywie i skutecznie podtrzymywać w pacjencie świadomość konieczności przeprowadzenia zmian w stylu życia. Powinien zmienić dietę, przestać palić, zacząć się ruszać, aktywnie zwalczać czynniki ryzyka: wysoki cholesterol, nadciśnienie, cukrzycę. Te elementy profilaktyki wtórnej w wielu krajach cywilizacyjnie dobrze rozwiniętych są doprowadzone do perfekcji.

Prof. Mamcarz mówił też o przyjmowaniu leków. Sam miałem pacjentów, którzy przyznawali się, że próbowali odstawić leki, by przekonać się, czy rzeczywiście muszą je brać, chociaż czują się dobrze. Ogromną rolą lekarza jest to, by wytłumaczyć pacjentowi, że przyjmowanie leków to nie jest kwestia samopoczucia, tylko wpływu na odległe rokowania. Dotyczy to nie tylko leków przeciwpłytkowych, ale też np. statyn, betablokerów.

Red. Bartosz Kwiatek:

Dobrze, że Ministerstwo Zdrowia przychylnie patrzy na potrzeby pacjentów, rekomendacje ekspertów, i że nowe leki będą powoli wchodzić do refundacji. Miejmy nadzieję, że będziemy mieć jeszcze więcej powodów do dumy. Jednak sytuacja, gdy pacjent czuje się lepiej niż przed zawałem, może wręcz prowokować do odstawienia leków…

Prof. Janina Stępińska:

Dlatego pacjent musi czuć się współodpowiedzialny za swoje zdrowie. Można winić system, że korzyści z zabiegów są częściowo marnowane, ale to nie wszystko. Pacjent, opuszczając szpital, musi mieć świadomość, że razem z nami pracuje na sukces, jest współodpowiedzialny za swoje zdrowie.

Opracowała: Katarzyna Pinkosz